老年带状疱疹的现代治疗方法

沈妍交，董碧蓉

(1.成都医学院，四川 成都　610081；2.四川大学华西医院，四川 成都　610041)



老年带状疱疹的现代治疗方法

沈妍交1，董碧蓉2

(1.成都医学院，四川 成都610081；2.四川大学华西医院，四川 成都610041)

带状疱疹主要是由潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后引起的急性感染性皮肤病，其特征是沿感觉神经的相应节段出现疱疹并伴严重的疼痛。成人最常见的并发症之一是带状疱疹后遗神经痛，其带来的不适和疼痛可能导致患者活动严重受限，睡眠模式紊乱，工作能力下降，社交退缩和抑郁等。积极有效地治疗带状疱疹，可提高生活质量。本文重点对带状疱疹的现代治疗方法作一综述。

带状疱疹；老年；后遗神经痛；现代治疗方法

带状疱疹(herps zoster，HZ)主要是由潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)再激活后引起的急性感染性皮肤病，其特征是沿感觉神经的相应节段出现疱疹并伴严重的疼痛。带状疱疹的发病率随着年龄的增加而增加，VZV每年引起约100万例患者感染带状疱疹，其中50%的患者年龄在50岁及以上。VZV感染可引起多种并发症，成人最常见的并发症是带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia，PHN)，老年患者(60岁以上)疱疹后神经痛的发生率约15%～75%。PHN带来的不适和疼痛可能导致患者活动严重受限，睡眠模式紊乱，工作能力下降，社交退缩和抑郁等[1]。为了能够积极有效治疗老年带状疱疹，提高老年人的生活质量，本文重点对老年带状疱疹的现代治疗方法作一综述。

1　老年带状疱疹临床特点

典型的带状疱疹有前驱症状，包括疼痛、头痛、肌肉疼痛、疲劳、畏光、发热[2]。这些症状可以出现于带状疱疹起疹前数天到数周，亦可无前驱症状即发疹。带状疱疹可发生于任何皮区，但最常见的是胸神经和颅神经支配的皮区。其中胸神经受累约占50%～56%。颅神经，如三叉神经及其他颅神经(第Ⅶ及第Ⅷ颅神经)分布区受累约占20%，腰段、骶段很少受累(受累频率依次递减，分别为15%及2%)。带状疱疹皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。

老年带状疱疹最常见的并发症之一是带状疱疹后遗神经痛，主要为三支神经眼支和肋间神经受累。疼痛为锐痛或闪电样疼痛，多持续不断，皮肤对触觉敏感，可持续数月甚或数年，对所有治疗效果不佳。一些PHN患者除了神经痛，还可能有与肌筋膜疼痛相关的疼痛[3]。这些疼痛会随着时间的推移变得更严重，可能会让老年患者产生慢性疲劳、厌食、消瘦、抑郁症、睡眠障碍、日常生活自理能力下降及社交障碍。

2　治　　疗

带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，限制皮损的扩散，缩短皮损持续时间，预防或减轻PHN及其他急性或慢性并发症。老年患者治疗的主要目标是减缓或消除疼痛，药理学方法包括使用抗病毒治疗、抗炎药和止痛药。非药理性方法包括心理辅导和健康教育。

2.1急性带状疱疹的治疗

2.1.1一般原则老年带状疱疹治疗的主要目的是减少或消除急性疼痛和预防带状疱疹后遗神经痛。剧烈疼痛直接影响到老年人的日常活动能力、情绪和生活质量。教育宣传病毒的传播途径及防治方法：保持皮疹清洁、干燥；避免皮疹处使用抗生素和绷带；尽量避免搔抓，防止继发感染；避免接触怀孕妇女和没有接种过水痘的小孩。

2.1.2抗病毒药物抗病毒药物的主要作用是缩短病毒传染时间和延缓新病灶的形成，减缓急慢性疼痛及促进皮肤愈合[4]。美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦用于带状疱疹的治疗，免疫功能正常的>50岁的成年人后两种药作为首选[5]。在一项阿昔洛韦与安慰剂治疗50岁以上患者的Meta分析中：阿昔洛韦治疗组仅15%的患者疼痛持续存在，而对照组中约35%患者仍存疼痛[6]。在一项泛昔洛韦治疗组与安慰剂组疼痛持续时间比较研究中：使用泛昔洛韦治疗的患者疼痛持续仅63 d，而安慰剂组长达163 d。抗病毒药物在皮疹出现的48～72 h内使用最有效[7-8]，很少有良好的证据支持皮疹出现72 h后抗病毒治疗仍有效，但一项研究表明阿昔洛韦72 h后使用仍有效[9]。皮疹发作的疗程通常为1周，但如果患者有新囊泡继续形成或并发症，则病程将会延长[10，8]。这些抗病毒药物最常见的不良反应为恶心、腹泻和头痛。

2.1.3镇痛药治疗老年带状疱疹最重要的是疼痛管理，急性带状疱疹的疼痛管理与其他疾病的疼痛管理具有相同的原则：使用标准化的镇痛措施，定期镇痛和根据患者需要调整后续的用药剂量。治疗方案的选择取决于患者的合并症、所用药物、疼痛强度等。轻度至中度疼痛可口服阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药[11-12，7-8，10]。中度至重度疼痛通常需要强阿片类镇痛药(如羟考酮)。最初可用可待因或曲马多(一种合成的阿片类镇痛剂)，疼痛仍不能控制时考虑强阿片样物质如氢可酮、羟考酮或吗啡[13，7，11]。使用短效或长效阿片类药物治疗带状疱疹的方法有几种，常用方法是从短效药物(羟考酮)低剂量(5 mg，每日4次)开始使用，然后调整剂量直至疼痛减少或出现不可耐受的情况[4]，确定了有效剂量和耐受剂量，根据药物成本和患者的偏好调整到长效药物。在使用长效阿片类药物的过程中如果疼痛加重，可临时加用一种短效阿片类药物。但阿片类药物有多种不良反应，包括恶心、便秘和镇静，这可能是一些老年人无法忍受的，在大多数情况下，应预见便秘和进行治疗管理。

2.1.4辅助药物如果抗病毒和镇痛治疗不能充分控制老年患者的疼痛，还可以考虑加用糖皮质激素、加巴喷丁或普瑞巴林、三环类抗抑郁药或神经阻滞剂[4]。这些方法都可以有效减少急性疼痛，但对带状疱疹后遗神经痛无效。

带状疱疹急性发作的早期，系统应用糖皮质激素可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间。抗病毒药物和糖皮质激素联合治疗能改善50岁以上患者的生活质量，但对慢性疼痛基本无效。两项双盲对照试验结果均表明：联合应用阿昔洛韦和糖皮质激素21 d可以缓解急性期疼痛，改善生活质量，但并不能减少PHN的发生[14-15]。在没有系统性抗病毒治疗时不推荐单独使用皮质激素。

单剂量(900 mg)加巴喷丁缓解急性带状疱疹的疼痛时间可以达到6 h[16]，但对老年人来说这个剂量太大，随机对照试验表明加巴喷丁或普瑞巴林并不能预防PHN及明显缓解急性带状疱疹痛，还会引起镇静、头晕、共济失调、外周水肿。最好是在睡前给起始剂量，随后谨慎增加剂量，加巴喷丁调整到每日3次，普瑞巴林每日2次。

阿米替林由于有较高的抗胆碱能效应，在老年人中引起不良事件发生率高。如果考虑三环类抗抑郁药治疗，优先考虑低剂量的去甲替林或地昔帕明。老年人应用时随访心电图检查。三环类抗抑郁药的其他不良反应包括认知障碍、视觉障碍、尿潴留、便秘、口干。

如果上述辅助药物都不合适，则应考虑麻醉神经阻滞。

2.2老年带状疱疹后遗神经痛的治疗

2.2.1一般原则老年带状疱疹后神经痛的治疗原则：在对患者进行全面评估的基础上，采取个体化的综合治疗方案，及时迅速地缓解疼痛及相关症状，同时注意避免或最大程度地减轻治疗相关的并发症。

2.2.2药物治疗药物治疗是基本、常用的方法。选择用药应根据具体老年患者的病情特点，兼顾其他因素如种族、生活习惯、过敏史等，合理搭配，联合用药，以减少不良反应，并依据治疗反应及时调整给药方案。

大量高质量随机对照试验表明：局部用利多卡因贴片、加巴喷丁、去甲替林、阿片类药物、普瑞巴林及曲马多为一线治疗药物。FDA批准局部用利多卡因贴片，加巴喷丁和普瑞巴林用于治疗带状疱疹后遗神经痛，阿片类药物和三环类抗抑郁药没有被FDA批准，部分原因是因为这些产品的制造商没有去申请批准[17]。年老体弱者的起始剂量和最大剂量一般都较低，药物剂量的增加也应更缓慢。

最初药物的选择取决于患者的合并症、成本和处方/药物限制。老年人对局部用利多卡因贴片、加巴喷丁、普瑞巴林比阿片类药物和三环类抗抑郁药有更好的耐受性。外用利多卡因贴片使用方便，并在数小时至数天起效，不良反应为容易引起皮疹。非随机前瞻性研究显示：患者用利多卡因贴剂能减少疼痛和提高生活质量[18]。

加巴喷丁很少有药物相互作用，几天到几周时起效，起始剂量为100～300 mg夜间服用，高剂量可达到1 800～3 600 mg/d[19]， 老年人应减量。不良反应为嗜睡、头晕和外周水肿，需要监测这些不良反应和调整剂量，但通常不停药。普瑞巴林较加巴喷丁有更少的药物相互作用，起效更快，疼痛开始的1～2 d时有效，但有与加巴喷丁相同的副作用。对776例带状疱疹后遗神经痛患者的研究结果显示：普瑞巴林较安慰剂明显缓解疼痛和改善睡眠评分[20]。阿片类药物在数小时至数天起效，但因众所周知的不良影响，限制在一些老年人中使用。阿片类镇痛药在有该药物滥用史的患者中一定要谨慎使用。药物滥用者比没有药物滥用者发展为老年患者带状疱疹后遗神经痛的风险更低。曲马多数小时至数天起效，同阿片类药物有类似的不良影响。随机对照试验结果表明：曲马多较安慰剂能更好地缓解疼痛及改善患者生活质量[21]。在阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药和安慰剂对照交叉研究中，吗啡控释片和三环类抗抑郁药在疼痛控制上有显著的疗效[22]。

去甲替林在疼痛数天到数周的时间起效，但对老年人有几个潜在明显的抗胆碱能和心脏毒副作用。老年人在使用任何三环类抗抑郁药治疗之前，建议先行心电图检查筛查心脏传导异常。三环类抗抑郁药的禁忌证包括：QT间期延长或有家族史的长QT综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞及近期急性心肌梗死。虽然阿米替林应用于许多PHN试验，但由于其较高的抗胆碱能活性，老年人耐受性较差。去甲替林与阿米替林在治疗PHN时有相同的疗效，且耐受性更好[23]，老年和衰弱老人优先选择去甲替林和地昔帕明。

单一药物治疗无效时，常联合上述几种药物治疗，但没有证据支持联合治疗的协同效益。

老年综合疗法的潜在不利因素包括增加药物的不良反应风险、增加药物治疗的难度并增加成本。一项22例患者的随机双盲安慰剂对照的4～5周的交叉试验[3]中，单独的吗啡和加巴喷丁、加巴喷丁加吗啡治疗神经性疼痛结果表明，加巴喷丁和吗啡联合比单一药物在低质量分数时能更好地缓解疼痛。然而，这样的联合治疗较最大耐受剂量的单一药物有更高水平的镇静、口干和认知功能障碍。

2.3其他治疗方法

2.3.1物理疗法电疗法包括点刺激阵痛疗法(silver spike point therapy，SSP)、中频电疗法、经皮电刺激神经疗法(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)，光疗法包括红外线、紫外线及激光等，其他物理疗法尚包括超声波疗法、磁疗法、 蜡疗法等。可根据实际情况适当选择应用作为治疗PHN的辅助手段。这些干预措施的风险较小，对部分患者可能是有效的，但对PHN的效果还仍然未知，需要进行临床对照试验验证。

2.3.2侵入性治疗包括外周和中枢神经阻滞、中枢神经系统给药、脊髓电刺激及神经外科手术。神经阻滞技术包括感觉神经、神经丛、交感神经阻滞和硬膜外阻滞和鞘内注射利多卡因或糖皮质激素等药物。一项用脊髓电刺激的办法治疗显示：28例疱疹后神经痛患者中有 23 例得到明显缓解和治愈；4 例疱疹急性期患者症状均不同程度地改善。该结果提示脊髓电刺激是治疗疱疹相关疼痛的有效方法之一。回顾性研究表明，交感神经阻滞能短期改善40%～50%的PHN患者的疼痛[24]。也有报告称肋间神经阻滞能长期持久地缓解PHN患者胸部带状疱疹后神经痛[25]。有较多的证据支持鞘内注射甲基强的松龙能使顽固性带状疱疹后遗神经痛患者受益[26]。总的来说，这些干预措施在带状疱疹后遗神经痛治疗中作用有限，仅用于其他的治疗方法均无效并继续有致残性疼痛的患者。

2.3.3心理疗法PHN病程较长， 疼痛剧烈，对心理的影响非常突出，故对PHN患者的心理治疗要给予高度的重视。在加强病理因素治疗的同时，应积极进行心理干预，打断疼痛-抑郁-疼痛加剧-严重抑郁的恶性循环，防止自杀倾向的产生。

3　预　　防

预防带状疱疹的措施包括常规保持手部卫生和控制感染，适当地使用隔离预防措施和个人防护装备，使用免疫球蛋白(水痘带状疱疹病毒的免疫球蛋白和疫苗)和抗病毒药物。1995年，美国批准水痘(VZV)疫苗用于预防带状疱疹，由于这种疫苗的广泛使用，美国每年患水痘的患者数量、住院数和死亡数均明显下降[27]。FDA许可年龄 50岁以上、免疫功能正常的成人，无论有无水痘感染史，只要VZV IgG检测结果阴性，均预防接种带状疱疹疫苗。2011年，美国食品和药品管理局扩大了年龄适应证(50～59岁)。一些包括随机、双盲、安慰剂对照试验表明：活的减毒VZV疫苗降低中老年人(50～59岁及>60岁)的发病率、带状疱疹后遗神经痛(>60岁)、眼带状疱疹及住院率。该疫苗在预防60～69岁之间的老年人比那些>70岁的老年人更有效，而且，它能更大程度上防止>70岁老人的PHN[28-29]。带状疱疹疫苗可与其他疫苗一起使用(如流感、破伤风或肺炎球菌多糖)，但每一种疫苗应使用不同的注射器和不同的解剖位置。疫苗的禁忌证包括免疫抑制、先前的水痘疫苗接种、任何疫苗成分过敏及妊娠。发热超过38.5 ℃时接种疫苗应推迟。免疫功能低下和不满60岁的人群也不主张接种带状疱疹疫苗。

4　小　　结

近年来，老年带状疱疹的发病率明显增加，带来的疼痛使老年患者生活质量严重下降，迫切需要有效的治疗方法来减轻患者的痛苦。随着带状疱疹疫苗、抗病毒治疗、急性疼痛管理和神经性疼痛的治疗，临床医生现在有很多有效的方法来降低和管理老年带状疱疹及带状疱疹后遗痛。

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董碧蓉，birongdong@163.com

R752.1+2

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.028

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160831.1338.012.html

2016-02-15)