对《执业医师法》多点执业规定的再学习和落实建议

窦丰满

(成都市医学信息所，四川 成都　610091)



·管理与信息化·

对《执业医师法》多点执业规定的再学习和落实建议

窦丰满

(成都市医学信息所，四川 成都610091)

回顾十余年来我国医师执业的现状，通过对《中华人民共和国执业医师法》《执业医师法实施细则》中对多点执业规定的再学习，提出落实建议。多点执业是《执业医师法》授予医师的权利，不仅是相关部门、机构及人员的意愿及现实需求，更是贯彻落实《执业医师法》的必须，应依法推进医师多点执业。建议改变观念，加快医疗改革，创造落实多点执业法律规定的条件；发挥行政优势，推动多点执业的法律规定落实；简政放权，调动地方积极性，探索落实多点执业的途径。

单点执业；多点执业；执业医师法

医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个及以上医疗机构执业的行为。是根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的一项研究探索举措，有助于盘活医疗资源，让各类医院良性竞争。医师多点执业也是医师的自然属性和权益，是对中国医师的训练和试验[1]，已经得到理论公认和实践证明[2]。但是，从2009年的新医改方案提出“研究探索注册医师多点执业”到2014年《政府工作报告》中再次强调要“推进医师多点执业”，时间已过去几年，多点执业推行难度仍然非常大，效果并不如人意。为什么这么好的措施推行起来困难重重？如何才能取得突破？笔者重新学习了《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》)和《执业医师法实施细则》，提出推进多点执业的建议。

1　我国医师执业的现状

自由执业是医师的自然属性和权益，国外和我国历史上的医师都是自由执业[3，1]。1998年的《执业医师法》和《执业医师法实施细则》规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。立法明确要求医师必须注册后才能行医，但未明确执业地点是单点还是多点的问题。1999年卫生部颁布的《医师执业注册暂行办法》第2条规定“执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其注册的地址”。至此，全国开始了单点执业注册。卫生行政部门要求“医师受聘到其他医疗机构执业，应当经所在单位和相关部门批准”，使医师执业变更困难，让人们误认为这似乎要求医师只能单点执业。虽然《医师执业注册暂行办法》第25条规定“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定”，似为医师多点执业预留了发展空间，但此后多年并没有出台与此相配套的相关规定。1999—2009年，全国医师执业仍然主要还是实行单点注册执业。直到2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出要“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”后，卫生部于2009年9月正式发布了《关于医师多点执业有关问题的通知》，对医师多点执业的形式和方法做出了具体规定和限定，并陆续出台了一些政策规定。

2　对《执业医师法》多点执业规定的再学习

据分析，目前医院、医师均缺乏多点执业的动力，普遍认为公立医院的医师是“单位人”，而不是“自由执业者”，单点执业是《执业医师法》的规定[4-5]，似乎《执业医师法》已经成为实施多点执业在法律上的“拦路虎”，导致多点执业实践停滞不前[6]。因此，要打破医师单点执业的僵局，尙需从立法、制度和政策三个方面来促进，保障医师多点执业[7]，其中最根本、最亟须解决的问题就是法律层面的问题。既然认为定点执业起源于《执业医师法》，面对多点执业实施困境，就非常有必要重新学习《执业医师法》。

2.1《执业医师法》中的“注册的执业地点”未限定为一个具体医疗机构分析《执业医师法》第14条规定中的“注册的执业地点”(与《执业医师法实施细则》中提法相同)中的“地点”二字的含义。所谓地点，可以指一个城市，一个区域，或一个地方，是定性的概念。地点与地址不同。前者指所在的地方，后者指工作、居住或通信的位点，是定量的概念，范围非常明确。地点的范围大于或等于地址。《执业医师法》并未对“执业地点”的范围做出具体描述和限定，执业地点可以是行政区域的国、省、市和县区；也未限定医师的执业地点只能是某一医疗机构。如果立法本意是要定点执业，那第14条就会用注册“具体医疗卫生机构”或注册地址代替注册地点，而且一个地址可能有两家以上的医疗机构，或一个医疗机构挂两块或多块牌子等。因此，《执业医师法》立法本意不是定点执业，只是规定要执业必须注册。

2.2《执业医师法》未限定医师只能在一个地点注册《执业医师法》只是要求在注册的地点执业，并没有限定医师只能在一个地点注册，因此医师依法有权在一个地点注册，也可以在多个地点注册。姜云[8]的研究也认为，从法律层面上，并没有规定不能在两个或两个以上的地点进行注册。卫生部《医师执业注册暂行办法》第25条规定也表明《执业医师法》没有限定单点执业。因此，依法执业注册地点可以在一个县区内，一个市(州)区内，也可以在一个省区内，当然也可以在全国，不仅是多点执业，而且是自由执业了。《医师执业注册暂行办法》是允许多点执业乃至自由执业的。汪建荣[9]也认为现行法律与多点执业并不抵触。

2.3相关法律法规的修改普遍认为是《执业医师法》规定了单点执业，有人认为该法的颁布对于多点执业来说是个倒退，也有人提出要修改修订该法，使医师多点执业合法化[10-12，8]，也有认为该法中没有相关的条例明确规定医师可以多点执业问题，需要修改明确[7]。笔者认为，首先应该修改的是《执业医师法实施细则》，进一步明确多点执业的法律规定，还需修改《医师执业注册暂行办法》或出台多点(自由)执业管理办法。至于《医师执业注册暂行办法》中制定了单点执业注册暂行办法，而只是给多点执业注册留下空间，是可以理解的，我国对医院管理多年“管办不分”、“政事不分”，“定点执业”便于行政管理，容易实施，也有助于医院管人，而多点执业当时实施的条件还远不如现在。2014年国家五部门联合出台的《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》(国卫医发〔2014〕86号)，十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“允许医师多点执业”。可以相信，随着这些举措的深入实施，必将推动医师多点执业的快速落实。

3　建　　议

《执业医师法》授予了执业医师多点执业的权利，保护了医师多点执业的自然属性。 多点执业不仅仅是社会、相关部门和机构及相关人员的意愿及现实需求，更是落实和维护《执业医师法》的必要条件，认识到这一点，有助于打破多点执业实施的困境。

3.1转变观念，大胆改革，创造实施执业医师法多点执业规定的环境我国当前“管办不分”的卫生体制在计划经济体制时期形成，卫生行政部门集卫生政策制定、行业监管和医疗机构管理职能于一身，既作为行业的监管者，又是公立医院的“总院长”，形成既是裁判员又是运动员的体制，使得卫生行政部门与所属公立医院或多或少形成利益联系体，这客观上会阻碍多点执业的实施，也是推行单点执业的原因之一。因此应充分认识此点，充分发挥公立医院的公益性，正视实施执业医师多点执业是公立医院的公益性功能之一，打破部门利益，凡有利于解决“看病难、看病贵、看病累”，有利于医疗卫生事业发展的，有利于充分调动医务人员积极性的措施，都应该全力推进。要贯彻落实十八届三中全会精神，让市场在医疗人力资源配置中起决定性作用。

3.2发挥行政优势，贯彻落实《执业医师法》的多点执业规定卫生行政部门对多点执业的行政推动至关重要。卫生行政部门应以国家规定的三种多点执业模式为出发点，结合已有的政策，探索医师多点执业的适宜模式[13]。如建立和完善医疗卫生人才“4+1”或“4+2”工作机制，即允许公立医院的医生、护士等医疗人员到下级医院或民营医院兼职，4天在公立医院工作，1天或2天在下级医院或民营医院工作，以行政手段推动多点执业。

事实上卫生行政部门也在利用行政手段开展多点执业。如：为了平衡医疗资源的分布，政府指令医务人员有组织地展开对口的支援农村、社区、西部地区的执业，只需所在医疗机构批准即可[13]。

3.3简政放权，充分调动地方积极性，大力推进《执业医师法》多点执业的实施多点执业的实施是个复杂的系统工程，涉及多个部门，存在着法律层面、政策层面及操作层面(如人事制度、社会保障等)的问题[14-15，7，11]。我国地域广阔，发展不平衡，从国家层面制定统一的多点执业实施办法可能一下子难度很大，这种情况下可以部门突破，也可以由各地依据《执业医师法》进行探索，积累经验，为全面实施多点执业打下基础；还可以充分发挥法律、医师协会等各方的作用[16]。

卫生行政部门应本着“政事分开、管办分离”的原则，改变大包大揽的做法，平等对待不同所有制的医疗机构；该由医疗卫生机构管的，交给医疗卫生机构自行管理；该由法律管辖的，由法律管辖。

4　结　　语

“法无授权政府不可为，法无禁止公民即可为。”《执业医师法》从法律上没有禁止医师多点执业，因此可以多点执业。多点执业是定点执业向自由执业过渡的一种模式，是对基于现行人事体制下公立医院的医务人员是单位人而不是社会人的一种妥协。当公立医院医务人员从单位人变成社会人时，自由执业水到渠成。但此前破解多点执业难题，要依据《执业医师法》，调动和依靠各级各方面力量，大胆探索，先行先试，全力推进；要贯彻落实十八届三中全会精神，让市场在医疗人力资源配置中起决定性作用。

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Restudy of Multiple-Site Practice Regulations inMedicalPractitionerLawand Suggestions on Its Implementation

DOU Fengman

(Chengdu Medical Information Institute， Chengdu， Sichuan 610091，China)

This paper reviews the status quo of multiple-site practice of Chinese practitioners in the past ten years. We restudy multiple-site practice regulations inLawofthePeople’sRepublicofChinaonMedicalPractitioners(abbreviated asMedicalPractitionerLaw) andRulesfortheImplementationofMedicalPractitionersLaw， and make some suggestions on its implementation. Multiple-site practice is a right ensured byMedicalPractitionerLaw， which is not only the wish of related departments and institutions but also the necessity of implementation ofMedicalPractitionerLaw. Promoting medical practitioners to practice in multiple-site should be carried out according to the law. We make suggestions as following： change ideas and accelerate medical reform， and create the conditions for the implementation of laws and regulations on multiple-site practice; exert administrative advantages and promote the implementation of laws and regulations on multiple-site practice; streamline administration and delegate power， mobilize the enthusiasm of local government， explore the ways for the implementation of multiple-site practice.

one-site practice; multiple-site practice;MedicalPractitionerLaw

成都市科技项目(2015-RK00-00143-ZF)

R197.1

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.023

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160908.1637.006.html

2016-02-23)

E-mail：2603398142@qq.com