血友病A合并肾结石手术治疗1例报告

钟传华，田　源，张　洋，汪柏林

(贵州医科大学,贵州贵阳　550004)



·短篇与个案·

血友病A合并肾结石手术治疗1例报告

钟传华，田源，张洋，汪柏林

(贵州医科大学,贵州贵阳550004)

关键词：血友病A；肾结石；手术

肾结石发病率高，是临床常见病。血友病A(haemophilia，HA)是凝血因子Ⅷ(factor Ⅷ，FⅧ)缺乏的一种遗传性出血性疾病。HA患者多因血友病骨关节炎就诊于骨科，而此次我科收治了1例患有肾结石的HA患者，在全麻下行经尿道输尿管镜钬激光碎石术，手术顺利，术后预后良好。现报道如下。

1病例报告

患者男性，55岁。因 “左腰部酸胀伴肉眼血尿4年”于2014年12月2日入院,病程中曾有2次排石史。HA病史40余年。曾于本院行腹部B超示：左肾多发结石，较大者约1.2 cm×1.1 cm。以HA、左肾多发结石收入院。入院查体：一般情况可，身高168 cm，体重60.5 kg。左肾区轻叩痛，余查体无特殊。尿常规：RBC 6117.0个/μL、WBC 28.0个/μL；凝血指标：APTT 86.3 s、PT 13.2 s、TT 19.4 s；FⅧ活性(FⅧ:C)1%；FⅧ抑制物阴性。腹部平片示：左肾区平对L2/3椎间隙见团块状高密度影，约17 mm×14 mm。腹部CT示：左肾内见多发结节样高密度影，较大者约16 mm×8 mm。余辅助检查无明显异常。入院诊断：左肾多发结石； HA。拟行经尿道输尿管镜钬激光碎石术。

术前30 min注射重组人凝血因子Ⅷ(rFⅧ)3 000 U预防出血，于全麻下行经尿道左肾结石钬激光碎石术，手术顺利。术后12 h予rFⅧ3 000 U静注，术后第1～3天，予rFⅧ3 000 U静注，q12 h,全天用药6 000 U。术后第4～5天，予rFⅧ2 250 U，q12 h,全天用药4 500 U。患者术后第5天肉眼血尿消失，故停用rFⅧ。

2结果

患者于术后第6天出院。术后1月返院复查，腹平片未见泌尿系结石；FⅧ∶C 2%；Ⅷ因子抑制物阴性。予rFⅧ2 500 U静注预防出血，在局麻下行双J管拔除术，术程顺利。

3讨论

肾结石是尿路结石中最常见的疾病，主要症状为疼痛和血尿，常以镜下血尿多见。其诊断主要依靠影像学检查。HA是一种由于FⅧ基因缺陷所致的出血性疾病，是一种X染色体连锁隐性遗传性疾病。主要表现为负重的大关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为泌尿道、胃肠道等内脏出血[1]。凝血功能及FⅧ∶C检测对HA的诊断有重要意义。FⅧ替代治疗是目前治疗HA的主要方法。外伤或手术后延迟性出血是HA的特点[2]。手术后出现延迟性出血可导致患者局部切口渗出多及血肿形成，易出现感染等并发症，严重时切口经久不愈、失血性休克[3]。故血友病合并肾结石手术治疗较为棘手。文献报道:为使HA患者能耐受外科手术,FⅧ水平在术前应提高到正常范围(60%～100%)，使FⅧ∶C保持在25%～50%[3]。国际上不少文献报道对凝血因子替代治疗后的手术耐受性进行了肯定[4]。

虽然经过充足且规范的围术期FⅧ替代治疗后，患者往往能够耐受手术，减少术后并发症，但围术期患者需多次输注FⅧ制剂，长期输入FⅧ会在体内产生FⅧ抑制物，它可中和外源性的凝血因子，降低或抵消FⅧ制剂的疗效。凝血因子抑制物的产生是凝血因子替代治疗最严重的并发症，其中HA患者接受凝血因子治疗后产生凝血因子抑制物的概率高达30%[5]。因此，HA患者行手术治疗一定要慎重，需严格掌握手术指征。本例患者手术指征：①血尿常年反复：血尿是肾结石患者常见的临床症状，该患者因合并有HA而常年反复，且一般的止血药疗效欠佳；②结石较大：易引起肾脏积水，最终导致肾功能不全。

围术期FⅧ替代治疗是防止出血、减少感染的关键。替代治疗首选rFⅧ制品或血浆源性FⅧ浓缩物[1]。本例患者选用的是rFⅧ(产品名：百因止，250 IU/瓶)。凝血因子替代治疗剂量按照以下方法计算[3]：FⅧ首次需要量=(需要达到的FⅧ浓度-患者基础FⅧ浓度)×体重(kg)×0.5；由于FⅧ的体内半衰期为8～12 h，在首剂给予之后每8～12 h 输注首剂一半。本例患者因术后血尿症状明显，故在给予首剂后12 h再次补充与首剂等量的FⅧ。该例患者围手术期使用的是rFⅧ制剂，围术期使用量合计达3.3万U，未出现容量、安全性、FⅧ活性水平达不到预期及出现FⅧ抑制物等问题。

HA患者外科手术要求微创操作，简单有效。血友病是体外冲击波碎石术治疗的绝对禁忌证[5]。经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石具有创伤小、恢复快等特点，创伤小意味着出血的风险小，因此，我们认为经尿道输尿管镜钬激光碎石术是治疗HA患者合并肾结石(<20 mm)较理想的治疗手段之一。

综上所述，对HA合并肾结石(<20 mm)患者，术前应充分准备，补充足够FⅧ，达到凝血因子活性要求后应尽早行经尿道输尿管镜钬激光碎石术，术后继续补充Ⅷ因子1周，可取得良好的临床效果。

参考文献：

[1] 周敏,徐鸣.血友病的治疗进展[J].华西医学, 2012, 27(2)：206-209.

[2] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组,中国血友病协作组.血友病诊断与治疗中国专家共识(2013年版)[J].中华血液学杂志,2013,34(11):980-981.

[3] 高嵩,罗建平,钟楚楠,等.血友病合并骨折围手术期凝血因子替代治疗[J].中国现代医生,2014,52(26)：153-155.

[4] CAMPBELL PJ, RICKARD KA. Continuous and intermittent infusion of coagulation factor concentrates in patients undergoing surgery：a single centre Australian experience[J]. Australian and New Zealand Journal of Medicine, 1998, 28(4)：440-445.

[5] CARCAO M, LAMBERT T. Prophylaxis in haemophilia with inhibitors：update from international experience[J]. Haemophilia, 2010, 16(Suppl2)：16-23.

(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-07-25修回日期：2015-09-26

通讯作者：汪柏林,副主任医师.E-mail：1419229673@qq.com

作者简介:钟传华(1990-),男(汉)，医师，硕士在读，泌尿外科学.E-mail：Zhongch13@163.com

中图分类号:R554.1；R692.4

文献标志码:C

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.025