合并多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死介入术治疗策略的研究进展

赵劲东　综述　董平栓　审校

(河南科技大学第一附属医院心血管病医院，河南 洛阳471003)



合并多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死介入术治疗策略的研究进展

赵劲东综述董平栓审校

(河南科技大学第一附属医院心血管病医院，河南 洛阳471003)

【摘要】对合并多支血管病变的急性ST段抬高型心肌梗死患者的介入术治疗，现行指南推荐介入术时仅干预梗死相关血管, 同时处理非梗死相关血管可能使临床预后恶化。然而国内外最近的一些研究对此产生了质疑，其结果显示，处理非梗死相关血管可降低合并多支血管病变的急性 S T 段抬高型心肌梗死患者的主要心脏不良事件风险并改善预后。

【关键词】急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；完全血运重建；治疗策略

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠状动脉病变的基础上，由于冠状动脉斑块破裂，继发血栓形成，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相对应的心肌严重而持久地急性缺血和坏死。冠状动脉多支病变(multi-vessel coronary artery disease，MVD)是指至少两支主要冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%。根据报道，41%～67%的STEMI患者合并多支血管病变，且急性STEMI合并多支血管病变患者的主要心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)风险大大提高，并且常导致预后不良[1-2]。随着临床治疗的发展和对患者预后的随访，越来越多的临床医师对急性STEMI合并多支血管病变，进行非完全血运重建恢复心肌再灌注的治疗策略产生了怀疑。现对急性STEMI合并MVD患者治疗策略的进展做一总结。

1当前的治疗策略

经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的出现，使得人们可以对心肌梗死进行有效的治疗，快速高效地开通梗死相关血管，可挽救濒危心肌，改善患者的相关预后[3]。急诊PCI作为急性 STEMI 的首选治疗方法已达成共识，并且为欧洲心脏病学会(ESC)指南所推荐[4]。然而急性STEMI合并多支血管病变患者的 PCI最佳治疗策略如今仍存在争议[5]。急性STEMI合并多支血管病变患者不同情况的治疗方法有：(1)急诊PCI时仅处理犯罪血管，患者存在自发缺血或在非有创性检查中有中危-高危发现，才同时处理非犯罪血管；(2)急诊PCI对多支血管同时处理；(3)急诊PCI时仅处理犯罪血管，择期处理非犯罪血管。

2仅处理犯罪血管

对于合并多支血管病变的急性STEMI患者，此前的临床实践指南均建议，急诊PCI时仅处理梗死相关动脉，不推荐对血流动力学稳定的MVD患者在急诊PCI中同时处理狭窄的非犯罪血管，除非患者血流动力学不稳定[6]。2012年ESC的STEMI指南[4]和2014年ESC/《心肌血运重建指南》EACTS[7]均建议： 除非合并心源性休克和对推测的罪犯病变PCI后仍存在持续性心肌缺血，直接PCI应仅限于罪犯血管(Ⅱa，B)。2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)STEMI指南将血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI时对非梗死相关动脉PCI列为禁忌证 (Ⅲ,B)[8]。这些临床实践指南主要是基于安全方面的考虑，包括手术时间延长、手术难度增加、手术并发症风险增加、造影剂性肾病和支架内血栓形成的风险增加等因素。Bainey等[9]共入选了26项临床研究(3项随机试验、23项非随机试验;共46 324例患者,其中多支血管PCI组7 886例,仅对梗死相关动脉PCI组38 438例)，荟萃分析提示，多支血管PCI组与仅对梗死相关动脉PCI组比较，住院病死率差异无统计学意义；但是若在首次导管检查时进行多支血管PCI, 其住院病死率则会增加。Hannan等[10]入选3 521例STEMI伴发多支病变患者，结果显示，在没有血流动力学障碍的前提下，仅处理梗死相关血管PCI较处理多支病变血管PCI住院病死率低。而Toma等[11]入选了2 201例合并多支血管病变的STEMI患者介入术治疗的90 d随访临床研究结果显示，相比仅处理梗死相关血管组，术中同时处理非梗死相关血管组的病死率、充血性心力衰竭发生率、休克发生率均明显高于仅处理梗死相关血管组。以上这些研究的结果均支持现行推荐的指南, 但由于存在入选标准、组间患者基本情况之间的差异及术者经验和技术的不同，其结果需要更进一步的研究。

3同时处理非犯罪血管

虽然现有的处理原则为仅对犯罪血管治疗， 但有研究表明，出院前完全血运重建是能够改善患者的临床预后[12]。因为在理论上，STEMI患者全身处于炎症状态，易损斑块不仅仅局限在梗死相关血管同时也存在于其他病变血管，所以处理多支病变血管不仅可稳定易损斑块，达到完全性血运重建，而且还能显著改善临床预后[13]。国内相关研究也显示了STEMI患者合并MVD，非梗死相关动脉血流灌注也可能受到影响， 尽管对梗死相关动脉的直接PCI处理可在一定程度上改善非梗死相关动脉的血流灌注和心肌灌注， 但是其灌注水平仍然低于正常的对照组[14]。Hannan等[15]报道的11 294例合并多支血管病变患者首次术中对梗死相关动脉进行PCI处理，结果显示，完全血运重建组18个月调整风险后存活率较非完全血运重建组高。同时Sethi 等[16]的分析结果显示：完全血运重建对于不完全血运重建并未显示出优势， 但也未显示出完全血运重建会增加住院期间的病死率。2013～2015年间的2个随机对照研究(PRAMI和CVLPRIT试验)也支持了此结果，其认为对部分STEMI合并MVD的患者急诊PCI或择期分期PCI手术时，考虑进行多支血管PCI可能是有利的，而且是比较安全的。PRAMI试验[17]入选了465例合并多支血管病变的STEMI患者，将其随机分为预防性PCI组或仅对梗死相关动脉PCI组，平均随访23个月， 发现预防性PCI组与仅对梗死相关动脉PCI组比较，其MACE的发生率较低。CvLPRIT试验[18]结果也显示完全血运重建组与仅对梗死相关动脉PCI组比较，术后1年时的MACE发生率低。Mylotte等[19]对法国5个研究中心的注册资料的报告中也证实，在合并多支病变的心源性休克或复苏后的STEMI患者中，同时处理非梗死相关性血管PCI较仅进行梗死相关血管PCI有更好的6个月生存率。而且Kereiakes[20]的分析也提出，无论是PCI术还是冠状动脉旁路移植术，都应该将完全血运重建作为首先的治疗目标。新近发表的7个随机化研究(1 303例)的荟萃分析[21]结果也显示，进行完全血运重建的急性心肌梗死患者较非完全血运重建的急性心肌梗死患者MACE风险降低；其中发生再次梗死与再次血运重建均降低，并且心源性病死率也有降低的趋势。因此在2014年，ESC/EACTS做了一些修改， 指南建议对于存在血流动力学障碍、 多支血管严重狭窄、 高度不稳定病变以及仅对罪犯血管PCI后仍有持续性心肌缺血的特定患者，可以考虑在对犯罪血管直接 PCI的同时对非罪犯病变血管进行血运重建(IIb，B)[7]。而且在2015年，ACC/AHA/SCAI也随之对STEMI患者的急诊《PCI指南》做出相应的更新；将原来的等级Ⅲ(有害)更改为等级Ⅱb，并将其应用范围扩大到对于STEMI和多支血管病变患者，急诊PCI时或在择期分期PCI时均可考虑对非梗死动脉进行PCI处理[22]。最近的这次更新对于血流动力学稳定患者的非梗死相关动脉进行直接PCI的策略做出了调整。值得一提的是，指南委员会强调，此次改变并非认可所有STEMI和多支血管病变患者均可常规进行多支血管PCI治疗，临床实践中的策略选择必须要临床医师综合考虑多支血管PCI的指征和时间窗，完善临床数据，了解病变的严重程度和复杂性，评估造影剂引发肾炎的风险，从而决定最佳的治疗策略。

4择期完全血运重建

急性STEMI合并多支血管病变患者的完全血运重建，选择分次PCI较一次性PCI可减少STEMI患者单次手术时间和造影剂用量，使心力衰竭、造影剂肾病和PCI相关并发症的发生率降低。而且在分次PCI的间歇期，临床医师可及时有效地调整患者的药物治疗方案，观察患者的临床表现，也可同时探讨及制定患者冠状动脉搭桥手术或联合手术的方案。2011年的ACCF/AHA/SCAI《PCI指南》提出“心脏团队”， 由内外科医师共同对复杂冠状动脉病变进行综合评估，进而为患者制定最佳的治疗方案[23]。并且采用分次PCI也可对首次PCI时存在的支架扩张不全或贴壁不良等问题进行及时纠正。PRAGUE13试验[24]入选了214例急性STEMI患者，随机分为完全血运重建组和非完全血运重建组，完全血运重建组在3～40 d内分步实施，非完全血运重建组接受梗死相关血管的直接PCI及药物治疗，在研究平均随访38个月后结果显示，两组主要复合终点(全因死亡、非致死性心肌梗死及脑卒中)无明显差异。在大约6年的时间内， 2个组的复合终点、全因死亡和非致死性心肌梗死的长期发生率相似。Hannan等[10]入选3 521例STEMI伴发多支病变患者，结果表明，对于STEMI伴发多支病变患者，采取分次PCI可达到完全性血运重建，并可显著降低远期病死率。Kornowski等[25]的实验结果也显示，一次性PCI组1 年病死率、 心脏性病死率、 肯定的或可能的支架血栓形成率, 以及MACE 趋势均高于分期PCI组。DANAMI-3 PRIMULTI试验[26]入选了627余例合并多支血管病变的STEMI患者，分为只接受梗死相关血管PCI和首次入院时进行阶段性血流储备分数引导下的全部血管打通，在研究者随访27个月后发现，仅对梗死相关动脉单纯PCI组主要终点发生率为22%，而完全血运重建组为13%；对于患有双支血管病变的患者，两组主要终点无明显差异；而对于患有三支血管病变的患者，完全血运重建组主要终点风险比仅对梗死相关动脉单纯PCI组降低67%。Manari等[27]也报道2 061例STEMI合并多支血管病变的患者进行PCI处理的结果：分期60 d内实施多支病变血管PCI较一次性处理多支病变血管的短期病死率低。Bainey等[9]的荟萃分析显示，较一次性PCI来说分期PCI能够改善短期和长期存活并减少重复PCI的发生。综合上述研究，分期完全血运重建的MACE发生的概率更小，而且会带来更好的临床预后。2013 年ACCF/AHA 指南认为对大多数患者应根据临床事件或无创检查结果， 对非梗死相关动脉实施延迟分次PCI为宜[8]。而且2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南也同样建议，对于合并多支血管病变的STEMI患者， 若直接 PCI后数日或数周内出现症状或心肌缺血， 应考虑对非罪犯病变进行分期血运重建( Ⅱa，B)[7]。

5完全血运重建与不完全血运重建的比较

仅对梗死相关动脉PCI，具有手术时间短、造影剂用量少、围术期心肌梗死发生率低，避免了处理其他血管导致的并发症等优势；但却可能因为忽略了其他病变引起的严重心肌缺血，从而引起缺血再发，甚至必须短期内再次血运重建。而完全血运重建则可以将潜在的继发性不稳定病变一并处理，具有心绞痛复发率低、左心室射血分数高等优势，同时还可减少患者痛苦、住院次数和经济负担[28]；但相对应的手术难度和风险明显增加，手术耗时增长，术中造影剂和抗栓药物用量加大，尤其是STEMI急性期的炎症反应及易栓塞倾向会增加支架内血栓形成及急性血管闭塞的风险；此外，STEMI急性期血管容易痉挛，内皮功能受损导致非梗死血管狭窄程度被高估，这将会增加过度医疗的风险。

6未来需要解决的问题

影响合并多支血管病变的STEMI患者处理非梗死相关血管治疗时机的因素有很多，近期发布在《Lancet》上的一篇述评[29]提出，其时间窗的选择需要考虑患者基础状态、梗死相关血管和非梗死相关血管病变解剖和功能信息，而这需要更多、更进一步的研究和发现。并且对于需要进行介入术治疗的非梗死相关性血管的入选标准，也没有统一的定论，但是随着血管内超声和冠状动脉血流储备在临床上的使用和发展，未来可以对非梗死相关动脉进行介入术治疗的阈值进行测定和分析，是否合并侧支循环也是影响策略选择的因素之一。

总的来说，现今大量的观察性研究、随机对照试验和meta分析结果均未能将仅作犯罪血管PCI和多支血管PCI两者之间孰优孰劣阐明清楚，这是因为研究方案、入组标准、多支血管PCI的手术时间、统计学上的异质性和临床终点没有统一的标准。然而随着越来越多的临床试验研究和临床反馈，已经对现行的推荐指南造成了一定的的冲击，完全血运重建将会是未来合并多支血管病变的STEMI患者介入术策略的趋势。

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作者简介：赵劲东( 1992—) ，在读硕士，主要从事冠心病介入术研究。Email: 48462785@qq.com。 通信作者：董平栓，主任医师，硕士，主要从事冠心病及心律失常研究。Email: dongpingshuan@ 163.com

【中图分类号】R543; R540.4+6

【文献标志码】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.021

收稿日期：2016-01-07

Research Progress of Interventional Therapy in Patients with ST-elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease

ZHAO Jindong,DONG Pingshuan

【Abstract】In-patients with ST-elevation myocardial infarction and multi-vessel disease, guidelines recommend infarct-related artery only intervention during primary percutaneous coronary intervention. But many studies show that non-infarct-related artery revascularization during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction has lower major adverse cardiovascular events and greater clinical prognosis.

【Key words】Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Complete revascularization;Herapeutic strategics