副肾动脉与高血压的研究进展

张宝丽　许建忠　综述　唐晓峰　高平进　审校

(上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所，上海200025)



副肾动脉与高血压的研究进展

张宝丽许建忠综述唐晓峰高平进审校

(上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所，上海200025)

【摘要】早在20世纪50年代就有学者提出多支肾动脉或副肾动脉可能是导致高血压的原因，但后来又有研究发现并非每个副肾动脉者均有高血压，故副肾动脉与高血压的关系仍不明了，尚有争议。现就副肾动脉的胚胎来源、国内外定义及其区别、解剖特点、人群中的发生率、副肾动脉与高血压的相关研究及其争议做一简要综述。

【关键词】副肾动脉；高血压；解剖

早在20世纪50年代就有学者提出多支肾动脉或副肾动脉(accessory renal artery，ARA)可能是导致高血压的病因[1]。近年来，随着CT与核磁共振成像的普及，ARA越来越多被发现，在肾移植、肾血管介入、腹主动脉瘤修补手术、后腹膜手术中，其越来越受重视，但ARA对高血压发病是否有影响，又是通过何种机制来实现的，是否会影响高血压的控制与治疗，目前研究不多，争议不少。

1ARA的胚胎来源、国内外定义及其区别、解剖特点

1.1ARA的胚胎来源

ARA来源于胚胎时期保留的外侧内脏动脉的分支[2]。在胚胎形成时期，肾脏会由原来处于骶骨的位置逐渐上升至腹膜后腔的最终位置，在上升过程中，肾脏将逐渐接受主动脉发出的侧支血供，当肾脏到达最终位置时，从主动脉分出的暂时的侧支血供动脉也逐渐退化消失，最后两肾分别只剩单根动脉供血，若主动脉分出的暂时的侧支动脉不退化消失，便成了ARA[3]。

1.2ARA的国内外定义及其区别、解剖特点

国内对ARA的定义：在中国解剖学教材和文献中常将ARA定义为不经肾门入肾的额外动脉[4-6]，其可起源于肾动脉或其初级干、腹主动脉、肾上腺中与下动脉、膈下动脉等[7]。有解剖学教材[7]指出对ARA统计有两种方法：(1)按不经肾门统计，入肾部位为肾上端、肾下端、肾门前方和肾门后方；(2)按经肾门和不经肾门的额外动脉统计，入肾部位为肾上端、肾门、肾下端、肾前面和肾后面和其他部位。而教材中更多采用(1),强调动脉进入肾脏的位点。国外对ARA的定义：国外常将肾动脉按支数分为单支肾动脉和多支肾动脉。从主动脉发出的多支动脉至肾脏，无论其大小，均称为多支肾动脉[8-9]，并且根据血管口径及供应区域大小，多支肾动脉中直径最大的称为主肾动脉(main renal artery, dominant renal artery)，即肾动脉，其他的称为ARA(accessory、multiple、supplementary、auxiliary、aberrant、additional renal artery)[8,10]。然而，国外的文献[8,10-11]指出ARA可起源于主动脉T11～L4 水平的任何位置，在少数情况下也可起源于腰动脉、肾上腺、腹腔干、肠系膜上下动脉、髂总动脉、膈下动脉、脾动脉和骶正中动脉等。国内外ARA定义的区别[12]：国内对ARA的定义强调了动脉进入肾脏部位，一般是根据动脉进入肾脏的部位来分类或计算的，而国外则强调动脉的起源，ARA常起源于主动脉，少数情况下可起源于主动脉的分支，但是起源于肾动脉及其分支的动脉，不论其进入肾脏的哪个部位，均为肾动脉门前分支，而不能算作ARA，但国内习惯上认为ARA可起源于肾动脉甚至肾动脉分支[6-7，13]，因此，ARA是否包括肾动脉门前分支为两种定义中最明显的区别。肾动脉门前分支中距离主动脉<1.5 cm 或2.0 cm 的称为过早分支(early branching)，其发生率约为12%[9]。部分ARA类型可参见图1[14]。

图1　部分ARA的类型

2ARA的发生率

目前随着肾移植和肾血管介入治疗的开展，难治性高血压诊断和治疗的需要，在越来越多的病例中发现有ARA。在某希腊人群尸检(206个肾脏)中发现ARA发生率为11.2%[15]，而在某哥伦比亚混血人群尸检(196个肾脏)中发现ARA的发生率为24.9%[16]，另在其他小样本的尸检中发现ARA的发生率为13.1%～70%[17]，且在某加勒比海人群中，通过CT扫描，ARA的发生率为109/302(36.1%)[18]。同样，在135例中国人群中CT扫描ARA的发生率为41.5%[19]，且尸检人群中发现ARA的发生率52/105(54.3%)[20]。顽固性高血压患者合并ARA变异的发生率67%[21]。也有报道称在273个移植肾中发现52个移植肾存在有ARA[22]。综上所述，在人群中ARA变异比较常见，但目前暂无ARA发生率的大规模调查研究的数据。

3ARA与高血压的相关研究及其争议

在1951年，Marshall等[1]提出多支肾动脉或ARA是导致高血压发生的病因，且在1962年和1967年，Robertson等[23-24]的研究更加强调肾动脉的变异或ARA是原发性高血压发生的原因，而Robertson等[25]的研究还提示有高血压家族史的家族更易遗传肾脏动脉发育异常的模式，即此家族中更容易有ARA遗传。而在1965年，Davies等[26]的研究揭露ARA与高血压发生二者之间并无明显关联，同年，Robertson等[27]反驳Davies等的观点，指出Davies等在研究中未把高血压患者分为原发性高血压组和继发性高血压组，在原发性高血压组中ARA发生率有显著性差异，换言之，ARA与原发性高血压的发生有关。同样，在1971年，Ooi等[28]的研究中也发现ARA的发生率在原发性高血压患者和继发性高血压患者中有显著性差异，但未确切指出ARA与高血压的关系。但在2004年，Gupta等[29]回顾性研究185例高血压患者，通过核磁共振成像扫描，发现合并有ARA变异的有45例，在ARA组与非ARA组中肾动脉狭窄率并无显著性差异，同时，在肾动脉狭窄组与非肾动脉狭窄组中，ARA的发生率也无显著性差异，提示ARA只是血管变异，不是高血压发生的直接原因，ARA不是高血压发生的危险因素，但没有进一步对有ARA的患者的临床状况进行统计。而在2008年，Saba等[30]回顾性研究214例患者中发现有ARA患者56例，并揭示在有ARA的高血压患者中，有ARA但此ARA有狭窄与有ARA但其并不狭窄的高血压患病率有显著性差异，提示ARA狭窄更易发生高血压，其高血压机制与ARA纤细、走行迂曲的情况可能相似。

倾向于ARA与高血压发病有关的不少研究及一些ARA的相关研究[1，3，8，31-34]均提示ARA是通过肾素-血管紧张素系统导致高血压的，如在1967年，Robertson等[25]提出ARA的出现会导致肾脏微循环的紊乱，从而影响球旁器的功能，肾素分泌异常，从而使血压升高，在2001年，Satyapal等[32]的研究通过血管造影发现，由ARA供应的肾实质会延迟增强，提示ARA较慢的血流、较低的血压导致该供应区域灌注缺损，从而引起肾素的分泌增加，引起血压升高，而在2007年，Shakeri等[8]研究也提示ARA与主肾动脉相比，显得更细、更长、灌注压更低、血流阻力更高。后续有研究[35]表明ARA对肾脏甚为重要，其重要意义在于其可供应20%～25%肾实质的血运，接着有研究[36]表明总肾动脉面积与总肾体积有强烈的关系，若肾的密度是1.0 g/cm3，则每平方毫米的肾动脉横截面积灌注平均15.8 g的肾实质，一旦其中1支发生病变，将会危及相应肾实质区域的血供，血供不足激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血管收缩、水钠潴留等，或是相应区域肾实质因长期供血不足而致肾萎缩，以致肾脏排钠激素(如前列腺素、激肽酶、肾髓质素)减少，而导致高血压。

综上所述，ARA是否是导致高血压的原因，仍存在不少争议。如今，ARA在临床上越来越多被发现，其发生率也较高，那么到底ARA的存在与高血压是否有关系，是通过何种机制来影响血压的？还需要更多大样本、多中心、随机对照、高质量的研究来解答。

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基金项目：国家自然科学基金青年项目(81200203)

作者简介：张宝丽(1990—)，在读硕士，主要从事高血压及血管病变研究。Email: zhangbaoli2017@163.com 许建忠(1974—)，副主任医师，博士，主要从事难治性高血压及肾血管性高血压研究。Email:jianzhongxv@outlook.com 通信作者：唐晓峰,(1974—)，副主任医师，博士，主要从事高血压及靶器官损害研究。Email:txfcn@163.com 高平进(1953—)，主任医师，博士生导师，博士，主要从事高血压及靶器官损害的临床及基础研究。Email: gaopingjin@sibs.ac.cn

【中图分类号】R544.1

【文献标志码】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.002

收稿日期：2016-04-15

Accessory Renal Artery and Hypertension

ZHANG Baoli, XU Jianzhong, TANG Xiaofeng, GAO Pingjin

【Abstract】It has been demonstrated that accessory renal arteries are related to the risk of hypertension in early 1950s. This view has however been challenged by other investigators who found no significant relationship between the two entities. This article reviewed the concept and anatomy of accessory renal artery, the incidence of accessory renal arteries and the controversy of relationship between accessory artery and hypertension.

【Key words】Accessory renal artery; Hypertension; Anatomy