17例腘动脉瘤的手术治疗经验

崔凤奎鹿 凯 魏福庆 黄风雷 刘巍立大庆油田总医院血管外科，大庆 163001

17例腘动脉瘤的手术治疗经验

崔凤奎*鹿 凯 魏福庆 黄风雷 刘巍立
大庆油田总医院血管外科，大庆 163001

目的 总结腘动脉瘤的手术治疗经验及效果。方法 回顾性分析1999年1月至2011年12月收治的腘动脉瘤患者的病历资料。结果 共纳入17例患者、21条肢体，其中男性14例、女性3例，平均年龄（45.13±11.24）岁，其中4例患者为双侧病变。主要临床表现有腘窝搏动性包块15例（71.4%）、腘窝疼痛5例（23.8%）、间跛5例（23.8%）、急性下肢缺血3例（14.3%）。所有患者均行手术治疗，手术方式包括动脉瘤切除、自体大隐静脉原位移植10例，动脉瘤切除、人工血管原位移植3例，动脉瘤结扎、人工血管旁路移植4例，其中3例急性下肢缺血患者术中均行取栓术。1例患者在人工血管原位移植术后6 h出现移植物内血栓形成。术后平均随访（7.36±3.58）年，13例（76.5%）患者症状缓解，2例患者人工血管移植术后1年出现吻合口狭窄，1例患者术后8个月因膝下动脉闭塞而行大腿下1/3截肢术，1例患者失访。1期通畅率81%，保肢率95%。结论 腘动脉瘤均应积极手术治疗，移植物首选自体大隐静脉，术后应给予足量、合理的抗凝或抗血小板治疗。

腘动脉瘤；手术治疗；预后

腘动脉瘤（popliteal artery aneurysm， PAA）是腘动脉局限性扩张形成的动脉瘤，是西方国家外周动脉瘤中最常见的类型，具有双侧发病、常合并其他动脉瘤的特点，其主要病因是动脉硬化和创伤。因腘动脉解剖部位上的特殊性，动脉瘤内常合并血栓形成，易导致远端动脉栓塞，引起肢体缺血、坏死等严重并发症。国内关于该病的报道较少［1-3］，现将大庆油田总医院收治的17例腘动脉瘤患者的资料进行分析和总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析1999年1月至2011年12月在大庆油田总医院血管外科住院治疗的腘动脉瘤患者的病历资料。所有患者均经彩色多普勒超声、CTA或MRA检查确诊。

1.2 手术方法

1.2.1腘动脉切开取栓术

取仰卧位，经膝关节内侧入路解剖、游离病变段腘动脉，控制瘤体远、近端后行瘤体切除，应用Forgarty导管分别向近端腘动脉及远端的胫前动脉和胫腓干进行取栓，最后取自体大隐静脉重建腘动脉。

1.2.2 动脉瘤切除、自体大隐静脉/人工血管原位移植术

按前述方法显露、切除瘤体，对于自体静脉条件好的患者，取膝关节部位大隐静脉行原位移植，对于自体大隐静脉条件不佳者，取直径6 mm的PTFE人工血管行原位移植。对于瘤体与周围粘连紧密者，可剖开瘤体，缝扎瘤壁侧支血供，于动脉瘤内重建血供，最后以瘤壁包裹移植血管。

1.2.3 动脉瘤结扎、人工血管旁路移植术

取俯卧位，经膝关节后方入路解剖、游离病变段腘动脉，结扎瘤体远、近端及瘤体周围侧支血管，取直径6 mm的PTFE人工血管行旁路移植。

1.3 术后处理及随访

术后予抗凝/抗血小板、扩血管，控制血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸等危险因素。采用电话或门诊随访的形式进行随访，随访内容为患肢功能恢复情况，有无缺血表现、术后再狭窄及截肢。术后再狭窄定义为腘动脉超声提示吻合口或移植物管腔狭窄≥50%。

2 结果

共纳入17例患者、21条肢体，4例患者为双侧病变，其中男性14例，女性3例，年龄25～68岁，平均（45.13±11.24）岁。主要临床表现有腘窝搏动性包块15例（71.4%）、腘窝疼痛5例（23.8%）、间跛5例（23.8%）、急性下肢缺血3例（14.3%）。所有患者均行手术治疗，4例双侧病变患者也1期手术完成治疗。手术方式包括：动脉瘤切除、自体大隐静脉原位移植10例，动脉瘤切除、PTFE人工血管原位移植3例，动脉瘤结扎、PTFE人工血管旁路移植4例，其中3例急性下肢缺血患者术中均行取栓术。瘤体直径3.5～10.0 cm，平均（6.37±2.12）cm。术后病理结果：动脉粥样硬化性动脉瘤11例，假性动脉瘤5例，梅毒性动脉瘤1例。并发症：1例人工血管原位移植患者术后6 h出现血栓形成，再次手术拆除人工血管，用Forgarty导管取栓，行自体静脉复合人工血管原位移植。随访1.4～11.5年，平均随访（7.36±3.58）年，其中13例（81.3%）患者症状缓解；2例人工血管移植患者术后1年出现间歇性跛行，复查下肢动脉超声提示远端吻合口狭窄，行球囊扩张治疗后症状缓解；1例患者术后8个月因膝下动脉闭塞而行大腿下1/3截肢术，1例患者失访。本组患者手术治疗的1期通畅率为81%，保肢率为95%。

3 讨论

腘动脉瘤的病因包括动脉粥样硬化、创伤、局部解剖发育异常、感染、动脉炎性疾病等。目前以动脉粥样硬化病因多见，但近年来医源性创伤病例逐渐增多，且多为假性动脉瘤，本组5例假性动脉瘤患者均有膝关节创伤或手术史。临床上结合腘窝搏动性包块、腘窝疼痛、跛行、患肢肿胀、感觉异常、急性下肢缺血等症状，以及彩色多普勒超声、CTA、MRA、动脉造影等检查，腘动脉瘤的诊断多无困难。但应注意，对于不能除外腘动脉瘤的腘窝包块，不能行诊断性穿刺，以防止瘤体破裂出血，本组中即有1例患者因穿刺瘤体导致出血和急性下肢缺血症状。另外，还应注意全身其他部位是否合并动脉瘤。

腘动脉瘤自然破裂率为2%～5%，常合并血栓形成，易发生危及肢体的栓塞事件，约80%的患者病程中有下肢缺血症状。因此目前认为，腘动脉瘤一经发现均应积极手术处理，原则上以动脉瘤切除、解除压迫和腘动脉重建为主。血管重建的方法主要有端-端吻合、原位移植、旁路移植、瘤体旷置、瘤腔内重建等，具体的重建方法可根据瘤体大小、解剖部位以及术者经验进行选择。对于以急性下肢缺血症状起病的患者，术前辅助溶栓或术中取栓可改善肢体缺血和流出道条件，降低截肢率和增加远期通畅率［4］。本组3例以急性下肢缺血症状起病的患者，术中切除瘤体后，用Forgarty导管自近端腘动脉及远端胫前动脉和胫腓干均能取出血栓，直至近端喷血和远端返血良好后再重建腘动脉。手术入路分为内侧入路和后方入路，前者可显露股浅动脉，便于游离大隐静脉，适用于瘤体较大、需要行自体大隐静脉转流者，后者可清晰显露腘动脉全程，适用于瘤体局限在腘窝者。

对于血管重建材料，目前认为自体大隐静脉最适合［5］，大隐静脉原位转流与倒置转流的通畅率相当，移植静脉的直径和质量是影响通畅率的关键因素，一般认为远端吻合口直径不应小于6 mm，对于远端流出道管腔狭窄的病例，在切除瘤体后可适当剥除部分增生的血管内膜。在没有足够长度的自体静脉时，利用自体静脉复合人工血管（静脉袖）也可作为旁路移植材料，文献报道其通畅率与单纯自体大隐静脉移植物相当，但优于单纯人工血管移植物［6］。

由于腘动脉解剖部位的特殊性以及术后膝关节制动，术后移植物内极易形成血栓，本组患者中即有1例由于术后未及时给予抗凝治疗导致人工血管内血栓形成而不得不再次手术。因此，术后足量、合理的抗凝或抗血小板至关重要，对于远端流出道条件较差的患者术后可给予华法林抗凝3个月，维持INR于2.0～3.0。

虽然目前文献报道腘动脉瘤的腔内治疗取得了不错的近期和中期效果［7-9］，但其远期效果尚需进一步评价，且没有从根本上改变外科手术在处理该部位病变上的地位。因此，对于腘动脉瘤患者，只要可以耐受手术，均应积极手术治疗，移植物首选自体大隐静脉，术后应给予足量、合理的抗凝或抗血小板药物预防血栓形成。

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Surgical treatment of popliteal artery aneurysms: 17 cases experience

CUI Feng-kui*LU Kai WEI Fu-qing HUANG Feng-lei LIU Wei-li
Department of Vascular Surgery， General Hospital of Daqing Oil Field， Daqing 163001，China

Objective To summarize the experience and effect of the surgical treatment in treating of popliteal artery aneurysm （PAA）. Methods The clinical data of 17 patients with PAA from January 1999 to December 2011 was analyzed retrospectively. Results 17 cases were brought into the research， with 21 limbs involved. The mean age was （45.13±11.24） years. 14 cases were male and 3 cases were female， 4 cases with bilateral lesions. The clinical manifestations were pulsatile mass （15 cases， 71.4%）， popliteal fossa pain （5 cases， 23.8%）， intermittent claudication （5 cases， 23.8%）， acute lower limb ischemia （3 cases， 14.3%）. All of the patients had underwent successful surgical treatment. The surgical procedures including aneurysm excision and auto genous great saphenous vein graft in situ（10 cases）， aneurysm excision and artificial vascular graft in situ （3 cases）， aneurysmligation and artificial vascular bypass graft （4 cases）. 3 cases with acute lower limb ischemia underwent embolectomy. 1 case developed thrombosis in artificial vascular 6 hours after the operation. The mean follow-up was （7.36±3.58） years. The symptoms had been alleviated in 13 cases. 2 cases with artificial vascular grafts were found anastomotic stenosis 1 year after surgery. 1 patient with arteriosclerosis obliterans had underwent amputation from the lower third of the thigh 8 months after surgery. 1 case was lost to follow-up. The primary patency rate was 81%， limb salvage rate was 95%. Conclusions Surgical treatment is recommended regardless of the size of the PAA. Autogenous saphenous vein is recommended as the preferred graft. Adequate， reasonable anticoagulant or antiplatelet drugs should be administrated after the surgery.

popliteal artery aneurysm； surgical treatment； prognosis

R658.3

A

2096-0646.2016.02.03.09

崔凤奎，E-mail：cfk3251@163.com