覆膜血管内支架治疗主动脉B型夹层的临床体会

金 鑫罗 欣 刘 通 张千益 姜凯丽 唐传乙丹东中心医院心胸外科，丹东 118002

覆膜血管内支架治疗主动脉B型夹层的临床体会

金 鑫*罗 欣 刘 通 张千益 姜凯丽 唐传乙
丹东中心医院心胸外科，丹东 118002

目的 评价覆膜血管内支架对治疗主动脉B型夹层的临床治疗效果和安全性。方法 对2012年2月至2015年9月丹东中心医院16例Standford B型主动脉夹层（aortic dissection，AD）患者行覆膜血管内支架治疗，回顾性分析其临床治疗效果和安全性。结果 手术成功率为100%，但是术后仍然有并发症出现，其中2例出现内瘘，1例出现腔内隔绝术后综合征。结论 覆膜血管内支架治疗主动脉B型夹层安全有效。

主动脉夹层；血管内支架；治疗效果

AD是一种起病急骤，进展迅猛，预后凶险的心血管疾病，破裂是其最常见、最致命的并发症之一［1］。1965 年DeBakey教授等根据病变部位和扩展范围，结合多年临床经验，将AD分为3型：⑴ Ⅰ型，内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉；⑵ Ⅱ型，内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉包括主动脉弓；⑶ Ⅲ型，内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉。1970年，Stanford大学Daily教授等根据近端内膜破口的位置提出另一种分类方法：⑴ 无论夹层起源于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型；⑵ 夹层起源于胸降主动脉并且未累及升主动脉者称为B型。Stanford A型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；Stanford B型相当于DeBakeyⅢ型。在20世纪90年代以前，无论Stanford A型还是Stanford B型夹层都必须接受外科手术治疗。传统外科手术可以有效地防止夹层破裂，但是因为其创伤大、出血多，术后并发症的发生率比较高，尤其对高领合并其他慢性疾病，伴有重要脏器缺血者术后病死率可以高达50%甚至以上［2，3］，故成为治疗AD难以逾越的鸿沟。在20世纪90年代以后，随着DSA技术的发展，腔内修复术在治疗AD方面开始应用于临床，逐渐成为治疗AD的首选方案。目前，Stanford B型夹层是腔内修复的绝对适应证［4］。本文对丹东中心医院心胸外科16例Stanford B夹层患者进行覆膜血管内支架治疗（即腔内隔绝技术），具体经验分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年2月至2015年9月丹东中心医院心胸外科Stanford B夹层患者16例，其中男性13例，女性3例，年龄为35～63岁，平均年龄为（50±9.1）岁。全部患者均以胸痛为首发症状，其中11例具有高血压病史，在内科行降压和控制心率等保守治疗后，行主动脉强化CT和血管3维重建，再转入丹东中心医院心胸外科行覆膜血管内支架治疗。

1.2 手术方法

所有患者均在全麻下进行手术，取仰卧位，气管插管，呼吸机辅助呼吸。高血压患者术中给予适当降压。常规消毒铺单后，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下，暴露左侧或者右侧股动脉，切开，穿刺植入造影管，行胸腹主动脉造影，全面了解病变部位、形态、累及范围和动脉真、假腔血流情况，测量左侧锁骨下动脉（LSA）开口近心端主动脉直径和原发破口与LSA开口之间距离。经主动脉真腔植入覆膜血管内支架，封堵原发破口，再次造影，观察破口封堵情况、支架的位置和展开情况。

2 结果

本组16例患者均一次性成功地放置覆膜支架，手术过程顺利，无中转手术等。但是术后发现2例患者出现Ⅲ型内瘘，未给予任何治疗，术后1年随访，自愈。1例患者出现腔内隔绝术后综合征表现，术后2周逐渐恢复。余患者无其他不良并发症发生，并且仍然在继续随访中。

3 讨论

AD是由各种原因导致主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。其主要病因为高血压、遗传因素和结缔组织代谢异常等。主要病理变化为严重的中层囊性坏死、中层弹力纤维稀疏和黏液样变性［5］。这种疾病常以剧烈胸痛为首发症状，起病急，发展快，预后差，死亡率高。单纯内科治疗只限于改善症状，属于治标不治本的治疗方法；外科治疗可以从根本上修复主动脉，但是存在手术创伤大，操作复杂和术后并发症多等问题，使外科手术不能够大面积推广；而介入治疗，尤其对Stanford B型夹层的优越性，越来越受到广发医务人员的青睐。早在1994年，Dake等［6］最先报到了胸主动脉夹层腔内治疗的结果，经过20年发展和经验的积累，覆膜血管内支架技术已经成为治疗Stanford B型夹层的首选治疗方案。

即使是简单有效的介入治疗，术前也应该详细地完善相关检查，尤其是影像学检查，其重要性在于：⑴ 可以明确病变诊断和发现病变的部位、范围；⑵ 对AD病变进行分型，确定治疗方案（外科手术或者介入治疗）；⑶通过CTA或者MRI对主动脉病变段和正常段血管的管径进行测量，以便于内支架的定制［7］。同时在介入治疗后也有并发症发生，其主要并发症包括：⑴ 内瘘；⑵ 截瘫；⑶ 腔内隔绝术后综合征；⑷ LSA缺血；⑸ 支架移位；⑹支架自身和传输系统对主动脉壁的损伤等。本组16例患者中仅有3例患者出现术后并发症，其中内瘘2例，均为Ⅲ型内瘘，无需特殊处理；1例患者出现腔内隔绝综合征，术后2周自行恢复。

综上所述，覆膜血管内支架技术明显优越于外科手术和内科治疗，其安全性和有效性显而易见。随着科学技术的发展，在支架材质和送放技术等方面将逐步改善，使覆膜血管内支架技术最终成为治疗Stanford B型夹层的金标准。

［1］Sbarzaglia P， Lovato L， Buttazzi K， et al. Interventional techniques in the treatment of aortic dissection. Radiol Med，2006， 111 （111）: 585-596.

［2］Stone C， Borst H. Cardiac surgery in the adult［M］. McGraw-Hill， 1997， 1153-1157.

［3］朱源生，陈忠. 主动脉夹层患者住院死亡危险因素分析.心肺血管病杂志，2010，29（6）：505-507.

［4］龚昆梅，肖乐，王昆华，等. Stanford B型主动脉夹层累及内腔动脉的腔内重建. 心肺血管病杂志，2010，29 （6）：465-467.

［5］Ghosh AK. Clinical diagnosis of acute aortic dissection［J］. Arch Intern Med， 2001， 161 （20）: 2507-2509.

［6］Dake MD， Miller DC， Semba CP， et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of the descending aortic aneurysms［J］. N Engl J Med， 1994，331 （26）: 1729-1734.

［7］张曦彤，张强，徐克，等. 血管内支架移植物置入术治疗Stanford B型主动脉夹层. 介入影像学，2004，20 （6）：925-928.

Effect of endovascular stent in the treatment of Stanford Baortic dissection

JIN Xin*LUO Xin LIU Tong ZHANG Qian-yi JIANG Kai-li TANG Chuan-yi
Department of Cardiothoracic surgery， Dandong Center Hospital， Dandong 118002， China

Objective To evaluate the effect of endovascular stent for treatment and safety of Stanford Baortic dissection. Methods From February 2012 to September 2015， 16 cases of Stanford B aortic dissection （AD） patients in Dandong central hospital were treated with endovascular stent. The clinical therapeutic effect and safety of the treatment were analyzed retrospectively. Results The surgical success rate was 100%， but there were still postoperative complications，including 2 cases of internal fistula， 1 case appeared cavity from postoperative syndrome. Conclusion The effect of endovascular stent is safe and effective treatment in Stanford Baortic dissection.

aortic dissection； endovascular stent； treatment effect

R543.1

A

2096-646.2016.02.03.04

金鑫，E-mail：aidy.jones@163.com