腘动脉瘤合并腹主动脉瘤1例报告

马韧石 刘 凯 王 蕾 陈 光吉林大学第一医院二部血管外科，长春 325000

腘动脉瘤合并腹主动脉瘤1例报告

马韧石 刘 凯 王 蕾 陈 光*
吉林大学第一医院二部血管外科，长春 325000

腘；动脉瘤；腹主动脉瘤

腘动脉瘤是常见的外周动脉瘤，多发生于65～80岁男性人群。但是，在临床中大多数腘动脉瘤没有明显的临床症状，因此其误诊率和漏诊率比较高。增加对腘动脉瘤疾病的认识，可以早期对其进行及时诊断，避免因为疾病进展而导致不可逆的肢体缺血性损害，提高患者的生存质量。

1 临床资料

患者，男性，67岁。于2016年5月14日因“右侧小腿凉、麻、疼4 d，伴青紫2 d”入院。患者缘于4 d前无明显诱因出现右侧小腿凉、麻木和疼痛，未进行诊疗。近2 d右侧小腿出现大面积青紫（图1）。患者为求积极治疗来院住院治疗。在病程中患者饮食欠佳，睡眠差，二便如常。否认传染病史和预防接种史；否认外伤史和手术史；否认明显药物、食物过敏病史；否认吸烟史。既往脑血栓病史4年，已经治愈；高血压病史4年，口服硝苯地平片治疗，血压控制差，最高收缩压为220 mm Hg。

入院查体示：右侧小腿见大面积花斑，压之不褪色。Rfa（++），Rpoa（－），Rpta（－），Rdpa（－）；Lfa（++），Lpoa（++），Lpta（+），Ldpa（+）。右侧小腿感觉丧失，活动明显受限。腹部查体见腹部略彭隆，左侧中腹部可以触及肿物，大小约为8×4×6 cm3，有轻度波动感，压痛阳性。

辅助检查：右侧下肢动脉彩超显示，右侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧股浅动脉末端旁低回声，右侧腓动脉、胫后动脉、胫前动脉和足背动脉闭塞。腹主动脉CTA显示，可见腹部巨大腹主动脉瘤，右侧下肢腘动脉闭塞，右侧下肢腘动脉瘤（图2，3）。

图1 右侧小腿花斑

图2 下肢动脉CTA

图3 右侧腘动脉瘤

患者入院诊断为：腹主动脉瘤；右侧腘动脉瘤；动脉硬化闭塞症；右侧小腿缺血性坏死；高血压3级（极高危险组）。拟给予患者限期手术治疗，手术方案为右侧大腿离断术。术前钠离子为132.63 mmol/L，氯离子为92.56 mmol/L，活化部分凝血酶时间为48.80 sec，纤维蛋白原为490.00 mg/dl，白细胞计数为13.15×109/L，中性粒细胞百分比为82.24%，血红蛋白为141 g/L，血小板计数为111×109/L，天门冬氨酸转移酶为235 U/L，丙氨酸氨基转移酶为92 U/L，白蛋白为37.2 g/L，总胆红素为20.7 umol/L，直接胆红素为6.4 umol/L，间接胆红素为14.3 umol/L，尿素氮为11.3 mmol/L，肌酐为78.2 umol/L。术前肺CT提示：双肺炎症和炎性索条，双侧胸膜增厚（图4）。患者术前存在感染、电解质失衡，低蛋白血症和肝功能损害等多种合并症，所以给予患者2代头孢菌素，针对肢体坏死和肺部炎症抗感染治疗，应用长春西汀改善肢体循环，此外还对电解质失衡和营养状态差等合并症进行干预。

图4 肺CT

患者于2016年5月17日在插管全麻下行右侧大腿离断术。术后应用上述药物进行预防感染、改善循环和纠正电解质紊乱等治疗。术后1周复查检验提示：钠离子钠离子为138.83 mmol/L，氯离子为98.90 mmol/L，白细胞计数为6.94×109/L，中性粒细胞百分比为76.10%，血红蛋白为93 g/L，血小板计数为111×109/L，天门冬氨酸转移酶为23 U/L，丙氨酸氨基转移酶为18 U/L，白蛋白为30.5 g/L，总胆红素为9.0 umol/L，直接胆红素为4.1 umol/L，间接胆红素为4.9 umol/L，尿素氮为3.2 mmol/L，肌酐为48.8 umol/L。患者目前尚存在贫血和低蛋白血症，需要继续纠正营养状态，待其好转后，考虑行腹主动脉瘤手术治疗。

2 讨论

腘动脉瘤指腘动脉局部扩张直径＞2 cm，或者其管径的直径＞正常管径的1.5倍［1］。腘动脉瘤是常见的心血管系统外周动脉瘤样病变，其主要发病原因为动脉硬化和高血压，其他原因有4肢创伤，感染性炎症或者血管的发育畸形，通常表现为腘动脉全层真性扩张的病理学改变。研究表明，患者双侧患腘动脉瘤的发病率高达64.1%，而这类人群中41%患者通常合并腹主动脉瘤［2］。在本病例中，患者以右侧肢体的花斑样改变就诊，经CTA检查后，明确导致肢体坏死的原因为腘动脉瘤局限性压迫。此外，入院常规查体和CTA检查同时证实患者存在明显的腹主动脉瘤。

早期腘动脉瘤通常表现为隐匿性或者非特异性症状，例如肢体局部包快，疼痛、肿胀或者间歇性跛行。但是1/3患者会表现为肢体远端动脉栓塞或者局部压迫症状，表现为急性下肢缺血，即急性下肢缺血性腘动脉瘤［3］。研究表明，对于无症状或者并发症的腘动脉瘤，择期手术后截肢手术率为0.8%，而肢体一旦出现急性缺血症状，术后截肢率可以达到23.0%［4，5］。国内早期一项研究也发现，在罹患腘动脉瘤的患者中，有症状患者为37.2%，其中肢体缺血为55.0%，局部压迫为6.5%，破裂为1.4%，腘动脉发生动脉栓塞概率远高于股髂动脉瘤［6］。在本病例报道中，患者在入院4 d前已经出现肢体急性缺血征象，但是患者未进行及时干预，导致其入院时肢体已经出现不可逆损害。入院后血流图也证实患肢缺血的严重程度（表1）。患者右侧下肢ABI指数极低，结合其查体的明确表现，考虑常规介入手术或者血管转流术不会明显改善肢体缺血症状，并且患者术前血液检验指标已经提示患者可能存在肢体感染和肝脏损害，故选择截肢手术离断这个具有较大潜在风险的“感染性病灶”。

表1 踝肱指数（ABI）

在治疗方面，瘤体直径＞3 cm或者伴有附壁血栓3 cm以内的动脉瘤，都是明确的手术适应证［6］。传统手术主要包括动脉瘤切除术和血管旁路移植术等。介入手术治疗包括微球囊扩张术和置管溶栓术。因为本病例患者肢体损害较重，未采用传统或者介入治疗的手术方案，因此不进行过多论述。

综上所述，腘动脉瘤通常会伴发腹主动脉瘤，初期症状多不典型或者不具有特异性，但是因为其压迫或者动脉栓塞而导致肢体缺血坏死率极高，疾病进展迅速，同时患者可以伴发电解质紊乱、低营养状态和感染等多种合并症。因此，对这种疾病应该注意早期诊断和预防，及时进行手术治疗。如果采用保肢治疗，可以明显提高患者的生存质量；如果采用截肢治疗，需要及时进行并且采用综合疗法，减少并发症的发生率和死亡率。

［1］Hollier LH， Stanson AW， Gloviczki P， et al. Arteriomegaly: classification and morbid implications of diffuse aneurysmal disease. Surgery， 1983， 93 （5）: 700-708.

［2］Selvam A， Shetty K， James NV， et al. Giant popliteal aneurysm presenting with foot drop. J Vasc Surg， 2006， 44 （4）: 882-883.

［3］Etezadi V， Fuller J， Wong S， et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms: a single-center experience. J Vasc Interv Radiol， 2010， 21 （6）: 817-823.

［4］Robinson WP， Belkin M. Acute limb ischemia due to popliteal artery aneurysm: a continuing surgical challenge. SeminVasc Surg， 2009， 22 （1）: 17-24.

［5］Huang Y， Gloviczki P， Noel AA， et al. Early complications and long-term outcome after open surgical treatment of popliteal artery aneurysms: is exclusion with saphenous vein bypass still the gold standard？ Journal of Vascular Surgery -J VASC SURG， 2007， 45 （4）: 706-715.

［6］Ascher E， Markevich N， Schutzer RW. Small popliteal artery aneurysms: are they clinically significant？ J Vasc Surg， 2003，37 （4）: 755-760.

R543.1+6

A

2096-0646.2016.02.03.18

陈光，E-mail：13514406548@163.com