滤器内血栓的诊疗进展

杨文超 赵 珺上海交通大学附属第六人民医院血管外科，上海 200233

滤器内血栓的诊疗进展

杨文超 赵 珺*
上海交通大学附属第六人民医院血管外科，上海 200233

滤器内血栓（inferior vena cava filter thrombosis，IVCFT）主要指由滤器拦截的游离静脉血栓和滤器刺激下腔静脉壁产生的血栓。IVCFT是目前血栓栓塞疾病的研究热点之一，通过抗凝、置管溶栓、机械血栓消除和球囊扩张联合支架植入等综合治疗，实现下腔静脉的再通，改善或者消除IVCFT产生的临床症状。

滤器内血栓；诊断；治疗

静脉血栓栓塞症（venous thromboembism，VTE）是比较常见的静脉系统疾病，包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）［1］。下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）植入可以有效地预防致死性PE发生［2］。然而，IVCFT又是滤器预防PE的负面结果。IVCFT影响下肢静脉回流，轻者导致下肢水肿和溃疡，重者导致血栓蔓延，甚至威胁患者生命。

1 IVCFT形成的原因

IVCFT形成最主要的原因是滤器对游离血栓的捕获和滤器本身刺激腔静脉壁形成的原位血栓。Tardy等［3］提出，IVCFT形成有3个原因：⑴ IVCFT形成和滤器的构造相关。曾经报道Mobin-Uddin型滤器形成IVCFT，其发生率高达60%［4］。⑵ IVCF对来自下肢静脉血栓的捕获。⑶ 髂静脉血栓蔓延。Xiao等［5］提出2个原因：⑴滤器植入下腔静脉，改变血流动力学；⑵ 滤器和植入部位的静脉壁相互作用，形成原位血栓。对IVCFT是拦截血栓，还是原位血栓的鉴别问题，Habito［6］提出，在造影中发现滤器内部成团状、大块充盈缺损，常提示滤器拦截血栓；滤器损伤腔静脉壁，产生原位血栓，多为偏心贴壁血栓；若充满腔静脉，两者很难鉴别，也可能是共同作用的结果。无论何种原因，对其治疗和处理的原则大致相同。

2 IVCFT的危害

由于下腔静脉阻塞急慢程度和阻塞部位静脉侧支循环不同，IVCFT可以导致下肢轻度肿胀，静脉性跛行和静脉溃疡等不同程度的慢性临床病变。此外，当IVCFT蔓延超过滤器顶部时，可以导致PE发生［3］。Higashi［7］报道了1例案例，IVCFT导致下腔静脉急性栓塞，发生休克。IVCFT蔓延到肾静脉时，可以导致肾衰竭［8-10］。Alkhouli［11］报道过血栓蔓延至肝段腔静脉的案例。这些IVCFT的并发症只限于许多个案报道，但是对患者的危害也许致命，所以要求医生在临床工作中对其并发症的危害足够重视。

3 IVCFT的诊断

当患者因为IVCFT出现明显的临床症状，尤其是典型的下肢水肿疼痛时，首选下肢血管彩色超声检查，评估是否发生下肢DVT；若由于腹内脏器影响，彩色超声难以准确地评估下腔静脉和髂静脉血栓，可以选择增强CT检查，了解IVCFT的量和下腔静脉阻塞的程度。增强MR可以作为另一种有价值的检查，评估血栓的蔓延程度，但是磁伪影对评估IVCFT存在一定影响。下腔静脉造影或者DSA，仍然是诊断IVCFT的金标准，可以同时对IVCFT进行腔内治疗。

4 IVCFT的治疗

4.1 抗凝治疗

抗凝治疗是IVCFT的核心治疗。抗凝治疗可以降低IVCFT的蔓延程度，减少IVCFT并发症的发生率，而且还可以激活体内纤溶系统。Guo［12］通过回顾分析82例 IVCF植入患者的抗凝治疗过程，22例发生IVCFT，研究提示对所有IVCF植入的患者，在没有抗凝禁忌的情况下，都应该应用抗凝药物；而IVCFT多因患者自行停止使用抗凝药物所导致。Hajduk［13］对121例滤器植入患者随访，36例患者未按分级抗凝治疗，进而出现IVCFT，提示分级抗凝治疗可以明显减少IVCFT发生。美国心胸外科医师学会《静脉血栓栓塞抗栓指南》第10版（ACCP10）［14］，已经明确推荐抗凝药物和抗凝时间的选择，并且对选择性高、出血风险小的新型抗凝药（例如利伐沙班和达比加群等）作了详细介绍，为临床合理选择治疗药物提供了比较多的循证医学证据。因此，一旦具备抗凝条件，应该立即进行抗凝治疗，选择出血风险并发症比较少的药物，例如Ⅹa因子抑制剂等。

4.2 溶栓治疗

IVCFT的溶栓治疗，包括全身溶栓治疗和局部溶栓治疗。近来更多学者倾向于选择使用局部溶栓治疗。1994年Hansen［15］对1位植入滤器后形成IVCFT患者，采用导管脉冲式注入尿激酶的办法，成功实现了IVCFT溶解和下腔静脉再通。近年，导管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）在病史＜2周中央型和混合型下肢DVT患者的治疗方案中已经作为1线推荐，认为安全有效［6，16］，所以局部溶栓治疗的研究方兴未艾。Bihorac［17］报道CDT技术成功治愈IVCFT引起的急性肾功能损伤1例。Pan等［18］通过导管将尿激酶注入直径＞1 cm的IVCFT，使128例患者滤器内残留血栓最小或者完全溶解，成功率达90%，甚至其中21例腔静脉完全闭塞患者再通率达到47.6%。Xiao等［5］通过采用CDT，使5位患者IVCFT完全消失，证实CDT处理IVCFT的安全有效性。随着对置管溶栓的认识，Lei［19］对13位IVCFT患者采用CDT，阻塞下腔静脉再通率达85%，没有临床严重并发症发生。Li等［20］对35位患者分别采用CDT和CDT联合血栓抽吸术（aspiration thrombectomy，AT），结果显示：CDT联合AT组在溶栓时间和尿激酶的用量方面，差异具有统计学意义（P＜0.05），认为CDT联合AT治疗明显优于单独采用CDT治疗IVCFT。这为探求最佳的溶栓治疗方法提供了新思路。

4.3 机械血栓消除治疗

局部溶栓可以有效地减少因为外周大量使用溶栓药物而引起的出血风险，但是局部溶栓治疗仍然给患者带来一定的出血风险，尤其存在抗凝禁忌证和原有出血风险的患者。机械溶栓（mechanical thrombolysis，MT）可以迅速缓解这类患者的临床症状［21］。1984年MT首次应用于DVT，针对血栓时间较长，溶栓效果不佳的患者比较适用［22］。Arabi等［23］对15位患者应用MT，可以迅速缓解急性大量滤器内血凝块引起的临床症状，同时指出其使用时机通常在血栓对溶栓药物反应不佳或者在进行CDT前应用。Yan等［24］对1位患者通过置管溶栓联合MT治疗急性IVCFT，明显缩短了溶栓治疗时间，减少溶栓药物剂量的使用。球囊碎栓在处理亚急性血栓方面应用颇多，多联合CDT使用。球囊碎栓是先通过球囊将滤器内血栓机械碎栓，然后通过导管注入溶栓药物，增加溶栓药物和血栓接触面积。然而遇到慢性机化血栓，可能无效。体外超声助溶装置是将超声探头置于IVCFT形成的相对体表位置，超声波通过破坏血栓纤维蛋白结构，暴露药物结合位点，联合使用CDT加快血栓溶解［25］。Angio Jet血栓消融仪的原理是驱动泵产生脉冲压力将生理盐水经导管注入，从导管头端侧孔喷射冲刷血栓，高速生理盐水同时产生局部低压区，碎裂的血栓颗粒经导管排出孔吸出，联合使用CDT对冲刷后残留的血栓进行溶解［26］。因此，机械血栓消除治疗不是简单地采用吸栓、切栓和碎栓的机械方法，而是多种方法联合应用。

4.4 球囊成形术和支架植入的联合治疗

在很多情况下，尤其IVCFT发展为陈旧性血栓，使用置管溶栓和机械血栓消除方式不能够达到有效开通下腔静脉回流的目的。Josi［27］通过溶栓、机械血栓消除和经皮滤器取出等过程，都没有成功地解决1位患者滤器内陈旧性血栓的问题，最终通过球囊扩张将原有滤器挤压，使其偏离原来位置，同时植入支架，开通IVCF。Neglen［28］采用这种方法对25位因滤器内陈旧血栓导致严重腔静脉阻塞的患者实现再通。在原有IVCF位置放置支架，没有导致下腔静脉撕裂，没有引起具有临床意义的出血、腹部症状和PE发生［28-30］。植入支架引起腔静脉壁撕裂的风险仍然存在，常导致致命性大出血，甚至死亡。这需要在治疗时保持谨慎的态度，只有在没有其他方式可以选择时，采用这种治疗方案。

4.5 腔静脉再通后滤器的处理

在采用上述方式实现下腔静脉再通时，及时回收引起腔静脉回流受阻的滤器，不仅可以消除引起IVCFT的因素，还有助于增强其他处理方式的治疗效果。采用手术方式取出与腔静脉壁粘连的滤器，过程复杂并且手术损伤大，通常大多数学者更倾向于使用介入方式回收腔静脉滤器。对已经实现再通的永久性滤器，可以不处理永久性滤器而是使用抗凝治疗维护患者下腔静脉再通。对可回收滤器，在实现下腔静脉再通后，应该尽量取出，再根据患者临床情况，决定是否需要再次置入滤器。本单位［31］提出对直径＞1 cm的IVCFT，也可以采取回收滤器的方式将血栓一并取出。Kuo［32］通过回收腔静脉滤器，成功解决5位IVCFT患者的腔静脉狭窄和IVCFT的并发症问题。当然滤器的回收亦应该严格把握手术指征，通常在滤器植入2周后滤器的支撑部位血管内膜增生已经出现；当滤器植入4周左右，某些型号滤器和腔静脉壁的粘连已经相当严重。这就需要对患者进行长期的抗凝治疗，以维护血管再通。

综上所述，随着对IVCFT认识不断加深，对IVCFT处理越来越得到重视，通过抗凝、置管溶栓、机械血栓消除和球囊扩张联合支架植入方式，消除IVCFT，实现下腔静脉再通。

［1］Goldhaber SZ， Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis［J］. Lancet， 2012， 379 （9828）: 1835-1846.

［2］Young T， Tang H， Hughes R. Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2010 （2）: CD006212.

［3］Tardy B， Mismetti P， Page Y， et al. Symptomatic inferior vena cava filter thrombosis: clinical study of 30 consecutive cases［J］. Eur Respir J， 1996， 9 （10）: 2012-2016.

［4］Mobin-Uddin K， Utley JR， Bryant LR. The inferior vena cava umbrella filter［J］. Prog Cardiovasc Dis， 1975， 17 （5）: 391-399.

［5］Xiao L， Shen J， Tong JJ， et al. Transcatheter thrombolytic therapy for symptomatic thrombo-occlusion of inferior vena cava filter［J］. Exp Ther Med， 2013， 5 （2）: 533-538.

［6］Habito CR， Kalva SP. Inferior vena cava filter thrombosis: a review of current concepts， evidence， and approach to management［J］. Hosp Pract， 2011， 39 （3）: 79-86.

［7］Higashi H， Yoshii T， Inaba S， et al. Life-threatening shock due to inferior vena cava filter thrombosis［J］. Heart Lung Vessel， 2015， 7 （3）: 263-265.

［8］Janvier AL， Hamdan H， Malas M. Bilateral renal vein thrombosis and subsequent acute renal failure due to IVC filter migration and thrombosis［J］. Clin Nephrol， 2010， 73 （5）: 408-412.

［9］Marcy PY， Magne N， Frenay M， et al. Renal failure secondary to thrombotic complications of suprarenal inferior vena cava filter in cancer patients［J］. Cardiovasc Intervent Radiol， 2001， 24 （4）: 257-259.

［10］Senitko M， Sims R， Dolmatch B， et al. Inferior vena cava （IVC） filter thrombosis in a renal transplant recipient［J］. Clin Nephrol， 2009， 71 （4）: 456-459.

［11］Alkhouli M， Shafi I， Bashir R. Inferior vena cava filter thrombosis and suprarenal caval stenosis: a double whammy［J］. JACC Cardiovasc Interv， 2015， 8 （2）: 23-25.

［12］Guo YJ， Feng J， Qu TR， et al. Vena cava thrombosis after vena cava filter placement: incidence and risk factors［J］. J Geriatr Cardiol， 2011， 8 （2）: 99-103.

［13］Hajduk B， Tomkowski WZ， Malek G， et al. Vena cava filter occlusion and venous thromboembolism risk in persistently anticoagulated patients: a prospective， observational cohort study［J］. Chest， 2010， 137 （4）: 877-882.

［14］Kearon C， Akl EA， Ornelas J， et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report［J］. Chest， 2016， 149 （2）: 315-352.

［15］Hansen ME， Miller GL， Starks KC. Pulse-spray thrombolysis of inferior vena cava thrombosis complicating filter placement［J］. Cardiovasc Intervent Radiol， 1994， 17 （1）: 38-40.

［16］Strijkers RH， Cate-Hoek AJ， Grommes J， et al. Catheterdirected thrombolysis in iliofemoral deep-vein thrombosis［J］. Ned Tijdschr Geneeskd， 2012， 156 （36）: 4759.

［17］Bihorac A， Kitchens CS. Successful thrombolytic therapy for acute kidney injury secondary to thrombosis of suprarenal inferior vena cava filter［J］. J Thromb Thrombolysis， 2009， 28 （4）: 500-505.

［18］Pan Y， Zhao J， Mei J， et al. Evaluation of nonpermanent inferior vena cava filter placement in patients with deep venous thrombosis after lower extremity fracture: a singlecenter retrospective study［J］. Phlebology， 2015， 56 （1）: 395.

［19］Lei F， Li X， Qian A， et al. Therapy of catheter-directed thrombolysis for inferior vena cava thrombosis after filterimplantation［J］. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2014， 94 （28）: 2197-2200.

［20］Li WD， Li CL， Qian AM， et al. Catheter-directed thrombolysis combined with manual aspiration thrombectomy for acute inferior vena cava filter thrombosis［J］. Int Angiol， 2015 ［Epub ahead of print］.

［21］Poon WL， Luk SH， Yam KY， et al. Mechanical thrombectomy in inferior vena cava thrombosis after caval filter placement: a report of three cases［J］. Cardiovasc Intervent Radiol， 2002， 25 （5）: 440-443.

［22］Dharmarajah B， Sounderajah V， Rowland SP， et al. Aging techniques for deep vein thrombosis: a systematic review［J］. Phlebology， 2015， 30 （2）: 77-84.

［23］Arabi M， Krishnamurthy V， Cwikiel W， et al. Endovascular treatment of thrombosed inferior vena cava filters: techniques and short-term outcomes［J］. Indian J Radiol Imaging， 2015，25 （3）: 233-238.

［24］Yan BP， Kiernan TJ， Gupta V， et al. Combined pharmacomechanical thrombectomy for acute inferior vena cava filter thrombosis［J］. Cardiovasc Revasc Med， 2008， 9 （1）: 36-40.

［25］Casey ET， Murad MH， Zumaeta-Garcia M， et al. Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis［J］. J Vasc Surg， 2012， 55 （5）: 1463-1473.

［26］Alkhouli M， Morad M， Narins CR， et al. Inferior Vena Cava Thrombosis［J］. JACC Cardiovasc Interv， 2016， 9 （7）: 629-643.

［27］Joshi A， Carr J， Chrisman H， et al. Filter-related， thrombotic occlusion of the inferior vena cava treated with a Gianturco stent［J］. J Vasc Interv Radiol， 2003， 14 （3）: 381-385.

［28］Neglen P， Oglesbee M， Olivier J， et al. Stenting of chronically obstructed inferior vena cava filters［J］. J Vasc Surg， 2011， 54 （1）: 153-161.

［29］Golarz SR， Grimsley B. Use of Wall stent to exclude a thrombosed inferior vena cava filter［J］. Ann Vasc Surg， 2010，24 （5）: 690-697.

［30］Vedantham S， Vesely TM， Parti N， et al. Endovascular recanalization of the thrombosed filter-bearing inferior vena cava［J］. J Vasc Interv Radiol， 2003， 14 （7）: 893-903.

［31］赵珺. 可回收腔静脉滤器回收的几个相关问题［J］. 中国血管外科杂志（电子版），2013，5（1）：17-20.

［32］Kuo WT， Tong RT， Hwang GL， et al. High-risk retrieval of adherent and chronically implanted IVC filters: techniques for removal and management of thrombotic complications［J］. J Vasc Interv Radiol， 2009， 20 （12）: 1548-1556.

Progress in diagnosis and treatment of inferior vena cava filter thrombosis

YANG Wen-chao ZHAO Jun*
Department of Vascular Surgery， Shanghai Sixth People's Hospital Attached to Jiao Tong University， Shanghai 200233， China

inferior vena cava filter thrombosis； diagnosis； treatment

R364.1+5

A

2096-0646.2016.02.03.14

赵珺，E-mai：junnzhao@126.com