主髂动脉闭塞病变（TASC D级）腔内治疗的治疗效果评价

王成刚 沈世凯 吴丹明辽宁省人民医院血管疝外科，沈阳 110016

·临床论著·

主髂动脉闭塞病变（TASC D级）腔内治疗的治疗效果评价

王成刚 沈世凯 吴丹明*
辽宁省人民医院血管疝外科，沈阳 110016

目的 探讨主髂动脉闭塞病变（TASC D型）腔内治疗的安全性及治疗效果评价。方法 回顾性分析辽宁省人民医院2005年1月至2015年6月51例成功接受腔内治疗的主髂动脉闭塞症患者资料，男性35例，女性16例，年龄为51～85岁，平均年龄为（61 ± 11）岁。术前评估均适宜选用血管腔内治疗。手术经股动脉或肱动脉入路，针对病变段血管进行球囊扩张和支架置入等腔内治疗。结果 所有患者闭塞段血管长度为4.8～20.6 cm，平均为（13.8 ± 2.2）cm，未能开通闭塞段2例，手术即刻开通率为96.6%。48例（94.1%）患者临床症状明显，术后平均踝肱指数为（0.82 ± 0.22），明显高于术前（0.35 ± 0.06），差异有统计学意义（P＜0.01）。术后随访6～63个月，平均随访时间为（32.6 ± 10.4）个月。术后1年、3年、5年的原发通畅率分别为88.4% 、83.6%、70.2%，总体生存率分别为96.1%、96.1%、82.4%。结论 对于主髂动脉闭塞病变（TASC D型），以腔内治疗为主要手段的综合治疗是一项安全有效的治疗手段，可获得较满意的临床治疗效果。

主髂动脉闭塞；血管腔内治疗；球囊扩张；支架

辽宁省人民医院在2005年1月至2015 年 6月间，对51例主髂动脉闭塞患者进行了腔内治疗，效果良好，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

对 2005年1月至 2015 年 6月辽宁省人民医院成功处理主髂动脉闭塞症的51例患者进行回顾性分析。术前诊断标准包括间歇性跛行、静息痛病史、下肢外周血管搏动减弱或消失及典型的影像学表现（肾下腹主动脉及双侧髂动脉完全闭塞，伴广泛侧支循环形成）。所有患者术前均常规行计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography， CTA）检查，用以确定动脉病变的范围及程度。为保证有良好的治疗效果，仅选用良好流出道的患者。所有患者符合腔内治疗的手术适应证。本组51例患者中男性35例（68.63%），女性16例（31.37%），年龄为49～85岁，平均年龄为（61 ± 11）岁。既往患有高血压病史38例（74.51%），冠心病病史30例（58.82%），糖尿病病史19例（37.25%），高脂血症27例（52.94%），慢性支气管炎病史15例（29.41%），脑梗塞病史10例（19.61%），勃起功能障碍者8例（15.69%），心律失常患者9例（17.65%）。

1.2 治疗方法

1.2.1 彩超下置管

对于双股动脉未触及搏动者，手术前在超声引导下行穿刺置管术，用2%的利多卡因进行局部麻醉，常规以Seldinger技术行股动脉或肱动脉穿刺入路，穿刺成功后，留置5 F导管鞘。

1.2.2 DSA血管造影

送入软导丝，再沿导丝送入5 F猪尾导管行腹主动脉及髂动脉、股动脉造影，显示腹主动脉近端闭塞处及主要分支情况，注意观察肾动脉水平，同时显影髂股动脉闭塞段远端流出道的情况。

1.2.3 置管溶栓

造影过程中如发现动脉内明显的血栓形成，常经肱动脉送入带侧孔的溶栓导管置于血栓中，或将猪尾导管置入腹主动脉闭塞段的近端，经导管行局部溶栓灌注。溶栓药物选用尿激酶。具体方法为：溶栓开始前经导管注入3 000～5 000单位肝素，尿激酶剂量为30万单位，加入50 ml生理盐水中，以1～2单位/min的速度持续灌注，灌注次数为2次/d，每12 h 监测血常规及凝血功能，溶栓3 d后复查血管造影，观察闭塞段及流出道的情况。

1.2.4 开通闭塞段

开通方式包括经股动脉逆行开通和经肱动脉顺行开通2种。在X线透视监视下，循溶栓导管交换导丝，导管，顺行或逆行沿动脉方向缓慢进行开通，如遇阻力，可缓慢回撤，调整透视角度和导丝方向后再行开通，直至导丝穿过闭塞段的动脉，如果逆行开通时导丝无法回到真腔，可经肱动脉顺行开通闭塞动脉，再经股动脉鞘利用捕捉器将导丝抓出。

1.2.5闭塞血管成形

血管病变开通后，静脉注射3 000单位肝素，经双股动脉置入适宜尺寸的球囊导管由近及远同时扩张腹主动脉和双髂动脉。如果病变近或平肾动脉闭塞，则经双肱动脉导入一定尺寸的导管分别进入双肾动脉近端，待双肾动脉内球囊导管扩张了完全封闭的双肾动脉后，再扩张腹主动脉，以防血栓或斑块脱落栓塞肾动脉。扩张后置入造影导管，再次行血管造影，观察球囊扩张治疗的效果。

1.2.6血管内支架置入术

溶栓治疗和球囊扩张术后，可按情况考虑行支架置入术。由于本研究慢性主动脉闭塞症的患者居多，病变长度较长，周围血栓负荷重，常规选用自膨式支架进行重建，若对吻式支架无法充分覆盖腹主动脉狭窄段时，则首先选用尺寸适合的腹主动脉支架，再行对吻式支架重建。

1.2.7重建完成后造影

支架置入后回撤双肾动脉球囊，再行血管造影，观察双肾动脉，主髂动脉的血流通畅情况。如无明显狭窄或闭塞，造影后确认开通后手术完成。

1.3 随访方法

嘱患者分别于术后1、3、6个月后门诊复查，如无特殊情况，之后改为每半年或1年门诊随访。随访时间定义为患者术后至最后1次门诊复查时间。随访内容为症状是否复发，双下肢远端动脉搏动情况，多普勒超声及踝肱指数。血流通畅的判断标准依据Rutherford标准，失去通畅的标准包括缺血症状再发，动脉搏动恢复后再消失，踝肱指数降低超过0.15及直接影像学表现［1］。

1.4 统计学分析

最终数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析。正态分布的计数资料采用（±s）表示，手术前后的数据比较采用独立样本t检验；计量资料用频数表示，组间比较采用χ2检验进行统计分析，有明显统计学差异的结果要满足P＜0.05。

2 结果

2.1 治疗结果

本研究患者未能开通闭塞段2例，手术即刻成功率为96.6%。共放置支架117枚，平均每侧下肢置入支架2.31枚，长度40～200 mm，直径8～10 mm。其中21例患者先行置管溶栓，溶栓后血管闭塞段开通的成功率为96.6%（19/21）。6例患者股动脉条件无法满足腔内操作条件行股动脉切开股总动脉内膜剥脱术。12例患者因髂动脉闭塞伴严重钙化难以逆行开通，利用捕捉器将导丝定位于2侧股动脉血管真腔；4例患者双髂动脉球囊扩张后，造影后可见造影剂外溢，置入覆膜支架封堵效果满意。3例患者近肾动脉闭塞患者左肾动脉球囊扩张保护后造影可见肾动脉狭窄或夹层，采用“烟囱”技术重建肾动脉后效果满意。术后平均踝肱指数为（0.82 ± 0.22），明显高于术前（0.35 ± 0.06），差异有统计学意义（P＜0.01）。术后48例患者症状明显改善（定义为改善2个及2个以上Rutherford分级），总体症状改善率为94.1%。

2.2 随访结果

本研究中48例开通的患者，术后随访6～63个月，平均随访时间为（32.6 ± 10.4）个月。术后1年、3年、5年原发通畅率分别为88.4%、83.6%、70.2%，总体生存率分别为96.1%、96.1%、82.4%。

术后30 d内未有患者死亡，术后随访有8例患者死亡，其中4例死于急性心肌梗死，1例死于急性脑梗塞，1例死于肺内感染，2例死于多器官功能衰竭。

3 讨论

主髂动脉闭塞性疾病［2，3］（aortoiliac occlusive disease，AIOD）主要是指累及腹主动脉末端的动脉硬化闭塞性病变，病变向上可至肾动脉水平，向下则可跨越主动脉分叉累及双侧髂动脉。是中老年患者下肢缺血的主要原因，既往多以药物治疗为基础，辅以外科手术进行治疗，手术方式主要包括髂股动脉搭桥，主双股动脉搭桥或腋股动脉搭桥术，其中主双股动脉搭桥（aorto-bifemoral bypass，ABF）被认为是慢性AIOD的首选治疗方案［4-7］。其5年通畅率可达到90%，10年通畅率也可达75%［6］。然而，尽管外科手术治疗能获得更好的中远期治疗效果［1］，但由于动脉硬化闭塞系全身性病变，患者年龄偏大，多常合并严重的心脑血管疾病，手术风险高，外科手术后患者死亡率居高不下，并且患者出现严重并发症和延迟恢复的风险也会增加［8］。有研究证实［9］，开腹旁路手术的死亡率高达11.9%，导致选择上受到限制。随着腔内技术的提升和材料的更新，某些复杂的AIOD病变通过腔内手段也取得良好的治疗效果。腔内治疗具有创伤小，操作时间短，麻醉风险低，避免手术创伤等优点，尤其适合不耐手术的高龄患者。目前已有证据证实通过腔内手段获得再通的TASC C 或D型病变的中期治疗效果能够接近传统ABF的水平［8，11］。因此AIOD的腔内治疗已被列为常规诊疗手段。但国内对于主髂动脉闭塞（TASC D型）的腔内治疗，临床应用相对较少，依然缺乏良好的临床效果随访和评价。

本研究通过对本中心主髂动脉闭塞（TASC D型）患者腔内治疗的回顾性分析来探讨其安全性和有效性，在样本量足够的基础上，总结了几点心得：

⑴ 病变血管的开通

本研究中患者多为肾下腹主动脉和双侧髂动脉起始部位病变，采用双侧股动脉逆行性穿刺或经肱动脉顺行性入路，但由于部分患者股动脉血流情况不佳，穿刺失败可能性较大，故在术前进行超声引导下双股动脉穿刺入路，穿刺成功后置管待手术。这样既保证了穿刺成功率，节省手术时间，减少创伤，同时也间接了解患者动脉血运情况，但应注意导管留置时间不可过长，以免形成血栓。对于髂动脉闭塞段病变，导丝穿越闭塞段后如何回到真腔是手术成功的关键，本研究对于12例血管开通过程中反复尝试无法通过闭塞段或进入假腔的患者，利用捕捉器分别经2侧股动脉血管真腔拉出体外，为后续球囊扩张和支架置入做准备，达到了事半功倍的效果。对此，临床医生应该充分掌握器材的特性，在提高血管真腔开通率的同时，避免操作中穿透血管，内膜下球囊扩张致血管破裂等并发症的发生。

⑵ 肾动脉的保护和处理

肾动脉的保护是减少AIOD腔内治疗严重并发症的关键。由于部分AIOD患者腹主动脉闭塞段接近低位肾动脉水平，一般≤2 cm，这类患者治疗的难点在于如何保证术后肾动脉的血流，避免腔内操作过程中血栓脱落栓塞肾动脉。肾动脉保护技术有球囊扩张保护技术和肾动脉“烟囱”支架保护技术。肾动脉球囊扩张技术是在扩张主动脉或主动脉置入支架前，探索性地在肾动脉内预置并扩张球囊作为保护，以防主动脉扩张时斑块或血栓进入肾动脉，引起缺血或栓塞。若扩张过程中出现肾动脉狭窄或夹层，也可为进一步置入支架预留工作通道。本研究中8例近肾动脉水平的长段主髂动脉闭塞症的患者采用球囊保护技术，均取得可靠的治疗效果，术后1年回访复查仍见肾动脉通畅，支架通畅。肾动脉“烟囱”保护技术是通过“烟囱”技术重建肾动脉，确保肾动脉血流，已有学者进行尝试并取得良好的临床效果［11］。但由于肾动脉中置入的支架长期存在，必定影响肾动脉的中远期通畅。因此，建议除非在支架置入或动脉扩张过程中引起影响血流的肾动脉夹层或血栓栓塞，常规使用球囊保护技术。除此之外，也期待专用的保护伞，分支支架等新式的肾动脉保护技术。

⑶ 置管溶栓辅助开通血管病变

置管溶栓是本研究患者治疗方案中的又一重要手段：本研究中18例患者血管有长段的血栓闭塞，并且考虑到部分病变是由双髂动脉闭塞发展而来的，主动脉近端多存在继发性血栓导致闭塞。在血管开通过程中，尽管部分患者经导丝直接开通可获得成功，但血栓依然存在，因此尝试了置管溶栓结合支架置入的方法，取得了可靠的治疗效果。置管溶栓后再行支架置入的优点在于：增加了血管再通的机会；近肾动脉闭塞的AIOD，置管溶栓可减少主动脉近心端闭塞，降低了支架置入的水平，增加了肾动脉通畅的可能性；继发血栓消失后再次放置支架操作更简便，支架置入数目减少。但长时间的置管溶栓也会增加出血风险，造成穿刺点出血导致周围血肿等，因此要严密监测此类患者的凝血功能。

总之，随着某些复杂主髂动脉闭塞疾病（包括近肾动脉水平的闭塞）腔内治疗的成功，主髂动脉的腔内治疗已成为具有良好临床应用价值和良好前景的微创治疗手段。本研究结果证实只要腔内治疗使用得当，会取得很好的临床治疗效果。

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Efficacy and safety of endovascular therapy in complicated aortoiliac occlusive diseases （TASC D）

WANG Cheng-gang SHEN Shi-kai WU Dan-ming*
Department of Vascular and Hernia Surgery， the People's Hospital of Liaoning Province， Shenyang 110016， China

Objective To evulate the safety and efficacy of endovascular therapy in complicated aortoiliac occlusive diseases. Methods A retrospective analysis of 51 cases' clinical materials who accepted endovascular therapy successfully from January 2005 to June 2015 in the People's Hospital of Liaoning Province of was made， including 35 males and 16 females， average age was 51-85 years old which mean age was （61 ± 11）. Preoperative evaluation of all cases were appropriate to endovascular therapy. Through the femoral artery or brachial artery， we used PTA and stent vascular lesions segment. Results Lesions length were 4.8-20.6 cm， average was （13.8 ± 2.2） cm， surgical success rate was 96.6%. 48 cases （94.1%） patients clinical symptoms disappearred obviously. The mean postoperativeankle-brachial index was （0.82 ± 0.22）， significantly higher than the preoperative （0.35 ± 0.06）. The difference was statistically significant （P ＜0.01）. Postoperative patients were followed up for 6 to 53 months， with an average followup time was （32.6 ± 10.4） months. After therapy， 1-year， 3-year and 5-year primary patency rate were 88.4%， 83.6%，70.2%. Respectively overall survival rates were 96.1%， 96.1%， 82.4%. Conclusion For high-risk complicated aortoiliac occlusive patients， endovascular therapy was considered to be a primary means， with high safety and efficacy. Clinical outcomes would be satisfactory.

aortoiliac occlusive diseases； endovascular therapy； PTA； stent

R656.5

A

2096-0646.2016.02.03.02

吴丹明，E-mail：danming_w@126.com