糖尿病视网膜病变的诊断与治疗研究进展*

龙巧燕　陈玉华　刘姣　朱远飞　陈丽珍　廖海兰 综述　　陈青山 审校

(1.深圳市龙岗区人民医院 眼科， 广东 深圳 518172；2.深圳市龙岗区人民医院 内分泌科， 广东 深圳 518172；3.深圳市眼科医院， 广东 深圳 508040)



·综述·

糖尿病视网膜病变的诊断与治疗研究进展*

龙巧燕1陈玉华2刘姣1朱远飞3陈丽珍1廖海兰1综述陈青山3审校

(1.深圳市龙岗区人民医院 眼科， 广东 深圳 518172；2.深圳市龙岗区人民医院 内分泌科， 广东 深圳 518172；3.深圳市眼科医院， 广东 深圳 508040)

糖尿病视网膜病变是常见的严重糖尿病眼病，常造成视力减退或失明。该病严重影响着全球成千上万人的生活质量。糖尿病视网膜病变分为增殖性糖尿病视网膜病变与非增殖性糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者致盲的一个潜在因素，其诊断和治疗集中在疾病后期的血管畸形。本文就糖尿病视网膜病变的病因诊断和治疗的研究进展做一综述，可为基础与临床的深入研究和诊治提供借鉴与参考。

糖尿病视网膜病变； 诊疗与治疗； 研究进展

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是严重的微血管并发症之一[1]，也是工龄人群视力丧失的常见原因[2]。DR的发病是一个长期的病理过程，与多种因素密切相关[3]。糖尿病视网膜病变分为增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)与非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)。非增值型糖尿病视网膜病变的特征为视网膜的异常通透性导致视网膜水肿，毛细血管闭合导致视网膜无灌注以及缺血[4]。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者致盲的一个潜在因素[5]。其诊断和治疗集中在疾病后期的血管畸形[6]。本文就糖尿病视网膜病变的诊疗状况进行综述。

1　发病原因

糖尿病患者主要是胰岛素及细胞代谢异常，引起眼组织、神经及血管微循环改变，造成眼部营养和视功能的损坏。由于糖尿病患者血液成分的改变，而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损。糖尿病患者微血管病变主要发生在视网膜及肾脏，是致盲、肾功能衰竭及死亡的主要原因。

2　诊断方法

DR分期主要依据眼底检查、彩色眼底照相及FFA及OCT确定。尽早发现、及时检测可有效预防糖尿病视网膜病变患者视力下降[7]。

2.1检眼镜检查该法可分为直接检眼镜法和间接检眼镜法。前一种检查可直视患者眼底视网膜血管瘤、视网膜内出血、新生血管以及静脉串珠样改变等，后一种检查方法的放大倍数相对较小，但可见范围比较大，且具有立体感。糖尿病视网膜病变患者视网膜检测及分级的金标准是通过间接检眼镜[8]。

2.2眼底照像和裂隙灯生物显微镜散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查是诊断DR最常用的两个方法。董照阳[9]等研究指出眼底照相在诊断I期糖尿病视网膜病变中虽然不能代替直接检眼镜检查，但可为不具备专科医师的基层医院提供一种适用有效的检出诊断早期糖尿病视网膜病变的手段。徐鼎[10]等研究提出应用5张500视野彩色眼底照相拼图对DR进行临床分期，该法简便、无创、可靠。

2.3眼底荧光血管造影(FFA)和相干光断层扫描(OCT)FFA能诊断DR早期病变并指导治疗[11]。眼底荧光血管造影比眼底照像能更早期、更准确地发现病变，具有更高的诊断价值[12]。FFA具有检查方便、敏感度及特异度高的特点，且对DR早期诊断的检出率明显高于检眼镜，能准确诊断DR分期[13]。虹膜血管造影(IFA)联合FFA检查能对PDR患者是否合并DI(糖尿病虹膜病变)给予个体化的评估，为其针对性的治疗提供帮助[14]。OCT是识别视网膜水肿的部位和严重程度的最灵敏的方法[40]。

2.4眼底超声玻璃体积血或白内障时，使用眼底超声评估视网膜被牵拉和牵引性视网膜脱离[40]。

2.5图形视觉诱发电位(P-VEP)P-VEP是视网膜受图形刺激后在枕叶视皮层诱发的电活动，DR致P-VEP异常对早期DR异常的检出率明显高于FFA。PVEP对糖尿病患者在尚无视网膜病变以及只有非增殖期视网膜损害患者的监测具有一定的临床应用价值[15]。

3　治疗方法

3.1调整血脂水平，降低血糖和血压脂代谢异常可加重糖尿病患者视网膜微循环障碍，调血脂药可通过降低患者的血脂水平，改善其内皮细胞功能，从而通过抑制炎性因子的过度表达起到保护视网膜的作用。高血糖可引起患者机体代谢紊乱，从而促进DR发生和发展。高血压不但能引起大血管病变，还会导致严重的微血管病变，从而导致视网膜及肾小球病变。因此控制好血脂、血糖以及血压是预防和治疗DR的前提条件。

3.2药物治疗目前针对DR研发的西药主要有蛋白酶C抑制剂、抗血管内皮生长因子、高级糖化总产物以及肿瘤坏死因子相关药物。顾杰[16]等研究提出胰激肽原酶在患者体内作用于激肽原而释放出激肽，然后直接作用于小血管和毛细血管的平滑肌，从而产生一系列药理效应，改善血管的通透性，疗效确切，对糖尿病早期视网膜病变的效果好，且不良反应少。普罗布考治疗高血脂非增生型DR可降低患者血脂水平，稳定视功能，减轻黄斑水肿[17]。一些与多元醇相关的生物化学以及生物学研究对糖尿病视网膜病变以及其他糖尿病并发症有巨大贡献[18]。汪怿[21]等研究指出川穹嗪对NPDR具有较好的临床疗效。张新芳[19]等研究证实硫辛酸胶囊用于治疗老年单纯型糖尿病视网膜病变可有效改善患者的血液循环。治疗DR的药物多数尚处于临床研究及动物实验阶段，且部分药物已经得到FDA的批准应用于临床，为DR患者的治疗带来了曙光。中医认为DR属于血灌注瞳神、视瞻昏渺等，应采用内治，外治以及辨证分型治疗等多种治疗方法。江蕊[20]等提出银杏叶提取液可减轻DR患者黄斑水肿，改善视网膜神经节细胞的功能。贾慧珍[21]等研究提出滋阴益气通络方治疗非增殖期DR能明显改善患者视力及眼底微循环，疗效确切。汪怿[22]等研究指出川芎嗪注射液能显著改善糖尿病视网膜病变患者眼局部循环。高山红景天组方能通过抑制VEGF的表达来抑制DR的进展[23]。

3.3激光治疗激光治疗主要分为弥散性光凝、融合性光凝、局灶性光凝以及格子样光凝四种。黄奕霞[24]等研究提出采用532 nm绿激光治疗糖尿病视网膜病变具有安全有效的特点。张茉莉[25]等研究提出577 nm激光多点扫描一次完成PRP(全视网膜激光光凝)与单点多次完成PRP治疗重度NPDR(非增生期糖尿病视网膜病变)的效果相当，但多点扫描模式能量密度低，激光损伤较小。吴培培[26]等提出采用短脉冲模式扫描激光系统治疗糖尿病视网膜病变具有低损伤、方便、高效且安全的特点。刘露[27]等提出多次视网膜激光治疗在短时间内会损害患者的角膜细胞，其中激光的能量是重要因素。因此，临床医师应根据患者的严重程度选择不同的激光技术治疗，且尽量避免光凝并发症，定期检查眼底，及时补充光凝治疗[28]。

3.4玻璃体切割手术治疗玻璃体切割能有效清除患者玻璃体内积血，解除对视网膜的牵拉，使其复位，是目前治疗PDR的主要手段。沈玺[29]等研究指出23G微创玻璃体手术治疗增生型糖尿病视网膜病变具有安全有效、手术时间短以及并发症少的优势。王德功[30]等指出抗血管内皮生长因子单克隆抗体(IVR)辅助23G微创VRS(微创玻璃体视网膜手术)治疗严重增生型糖尿病视网膜病变(PDR)能提高患者视力，降低手术后VH发生率，减少黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)。李恒[31]等指出玻璃体切割联合曲安奈德2mg玻璃体腔内注射能减轻黄斑水肿，可改善视功能，是治疗增生型糖尿病视网膜病变的有效方法。PDR患者在行玻璃体切割手术前注射雷珠单抗能有效缩短手术时间，减少术中出血以及医源性裂空的发生，且能降低并发症，缩短手术时间，减少手术中出血及眼内填充物的使用几率，提高术后视力[32-33]。

3.5基因治疗目前多数DR基因治疗的研究仍局限于动物试验阶段，在人体上的研究资料尚少。而且基因治疗还存在转染率比低，靶向性差以及伦理道德问题。但随着科学技术的发展，基因治疗DR必将成为未来临床研究的热点。

3.6联合治疗袁超英[34]指出参芪脉心通胶囊联合西药治疗糖尿病视网膜新生血管病变疗效显著且安全性好。罗向霞[35]指出中药糖网康对糖尿病模型的早期视网膜功能损伤,尤其是视网膜内层血液循环状态的改善具有一定作用。曾果等[36]证实芪明颗粒可延缓单纯型糖尿病视网膜病变的进展，对早期糖尿病性视网膜病变有较好的防治作用，可明显改善患者视网膜功能。陈文俐[37]等提出全视网膜激光光凝术后联合中药糖网病方治疗重度非增殖性糖尿病视网膜病变安全有效，值得临床推广。此外，赵汝杰[38]研究证实高压氧辅助治疗对老年糖尿病视网膜病变具有较好的疗效，且不良反应也比较少。

4　小结与展望

糖尿病视网膜病变是目前临床医学的一个治疗难题，潜在的视力丧失是糖尿病患者关注的重点[39]。长期有效控制血糖、血压等因素可阻止视网膜病变的发生与发展[40]。基础疾病的治疗是确保DR疗效的关键，以激光治疗作为前提，与基础的药物和手术治疗，可阻止病情进展及对视力的进一步损害，是治疗DR的金标准[41]。目前尚无治疗DR的特效药，中西药结合将有望成为DR治疗的新方法。相信随着科学技术的发展，新的治疗方法和途径必将为糖尿病视网膜病变患者带来福音。

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Advances in diagnosis and treatment of diabetic retinopathy

LONG QiaoYan1,CHEN Yuhua2,LIU Jiao1,ZHU Yuanfei3,CHEN Lizhen1,LIAO Hailan1reviewing,Chen Qingshan3checking

(1.DepartmentofOphthalmology,ThePeople’sHospitalofLonggang,Shenzhen518172，Guangdong，China; 2.DepartmentofEndocrinology,ThePeople’sHospitalofLonggang，Shenzhen518172,Guangdong，China; 3.ShenzhenEyeHospital,Shenzhen518040,Guangdong,China;)

Diabetic retinopathy is a common and serious diabetic eye disease, which often causes vision loss and blindness. The disease has seriously affected the lives of millions of people in the world. Diabetic retinopathy is divided into proliferative diabetic retinopathy and non proliferative diabetic retinopathy. Diabetic retinopathy is a potential factor of blinding of patients with diabetes, the diagnosis and treatment in vascular abnormalities in the late stage of the disease. In this article, we reviewed the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy in order to provide effective data.

Diabetic retinopathy; Diagnosis and treatment; Research progress

广东省卫生厅科研基金资助项目 (A2014321);深圳市龙岗区科技计划发展资金(YLWS20150514163706453)

R 587.1

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.036

2016-01-19； 编辑： 陈舟贵)