全胸腔镜解剖性肺段切除治疗肺部良恶性病变效果观察

潘海彬，沈韦羽，余凯忠，田辉

全胸腔镜解剖性肺段切除治疗肺部良恶性病变效果观察

潘海彬，沈韦羽，余凯忠，田辉

目的探讨全胸腔镜解剖性肺段切除治疗各类肺部良恶性病变的疗效。方法23例肺部良恶性病变患者施行全胸腔镜下解剖性肺段切除术，观察其疗效。结果本组患者均顺利施行了全胸腔镜解剖性肺段切除术，手术时间为120～240 min，出血量30～400 ml，术后胸腔引流管留置时间为3～9 d，住院时间5～14 d。本组患者术后病理诊断原发性非小细胞肺癌12例（Ia期9例，Ib期3例），肺转移瘤3例，肺炎性假瘤4例，支气管扩张4例。12肺癌患者随访时间为1～40个月，未发现肿瘤复发、转移病例。结论全胸腔镜解剖性肺段切除术安全可行，可以治疗早期周围型肺癌及部分肺转移瘤及肺良性病变患者。

胸腔镜；肺肿瘤；肺切除术

目前，胸腔镜下肺叶切除术已成为各种肺部疾病的首选治疗方法，随着技术的发展，全胸腔镜下肺段切除治疗早期外周型原发性非小细胞肺癌及其他良性病变成为了研究的热门。近年来，笔者应用全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗肺部良恶性肿瘤患者，取得较好效果。报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料收集2010年1月至2013 年10月宁波市医疗中心李惠利医院（原作者工作单位）收治肺部肿瘤患者23例，其中男6例，女17例；年龄33～78岁，中位年龄56岁。术前均经胸部增强CT检查，对于怀疑肺癌的患者术前均行头颅MRI、腹部CT及骨ECT等排除远处转移的可能，术前均行气管镜检查，确认术前临床分期为T1N0M0。

1.2手术方法患者取健侧卧位，采用双腔气管内插管或封堵管行健侧单肺通气，全身麻醉。切口选择为3孔法：观察孔位于腋中线第8肋间，根据患者病变位置而调整操作空位置，前方操作孔通常位于腋前线偏前第4或第5肋间，切口长度4 cm，后方操作孔一般位于肩胛下线第7或第8肋间。当病变位于患者右肺时，术者站于患者背侧，而病变位于患者左肺时，术者站于患者腹侧。手术流程根据肺间裂发育情况灵活调整,对于肺间裂发育良好时，通常先分开肺间裂，处理动脉，再处理静脉和支气管。如肺间裂发育不全，则打开纵隔胸膜后，从肺段根部开始解剖，由表及里，辨明结构走行后再行处理。肺段血管的处理常于近段丝线结扎后再超声刀离断，在血管直径较大时，则使用直线型切缝合器处理。肺段支气管均使用直线型切割缝合器处理。肺段间平面均使用胸腔镜直线型切割缝合器处理。对于原发性支气管肺癌，术中淋巴结取样并送检冰冻病理检查。如为恶性，在患者肺功能允许前提下改行肺叶切除术。

2　结果

本组患者均顺利施行了全胸腔镜解剖性肺段切除术，术中无中转开胸或转为肺叶切除。切除部位包括右上肺后段2例，右上肺前段1例，右下肺背段5例，左上肺舌段5例，左上肺三段切除4例，左下肺背段2例，左下肺+左上肺舌段4例。本组手术时间为120～240 min，平均153.0min；出血量30～400ml，平均90ml；术后胸腔引流管留置时间为3～9 d，平均4.2 d；住院时间5～14 d，平均8 d。

本组患者术后病理诊断原发性非小细胞肺癌12例（Ia期9例，Ib期3例），肺转移瘤3例，肺炎性假瘤4例，支气管扩张4例。12肺癌患者随访时间为1～40个月，未发现肿瘤复发、转移病例。

3　讨论

肺段切除术一开始可以用来治疗难以单纯行楔形切除的肺良性疾病和转移性肿瘤，近年来逐渐被应用于治疗早期外周型非小细胞肺癌。大量回顾性研究显示，早期肺癌肺段切除的总体疗效优于楔形切除，与肺叶切除相近[1-2]。一组IA 期非小细胞肺癌胸腔镜局限性切除术的前瞻性研究显示电视辅助胸腔镜手术楔形切除、肺段切除和肺叶切除术的5年无病生存率和总生存率差异无统计学意义（＞0.05）[3]。因为目前还缺乏大样本的前瞻性随机对照试验，学术界对电视辅助胸腔镜手术肺段切除手术能否作为早期肺癌的根治性术式还存在争议。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出了解剖性肺段切除术可以选择性用于治疗早期外周型肺癌。

胸腔镜解剖性肺段切除较肺叶切除更加具有挑战性，特别对于年轻及较少手术经验的医生，因为肺段解剖结构及段间平面更难把握。通过本组患者资料，手术方法上笔者有如下体会：（1）肺段切除中血管的解剖结构较肺叶切除更难把握。特别是在上叶肺段切除术中，除了从肺动脉中发出的分支数变化较多，段间动脉有时因为难以解剖足够长距离，难以确定其供应的肺组织，特别是当碰到局部解剖组织粘连融合或存在淋巴结时，这种情况更多见于右上肺后升支动脉。这些动脉可以单单供应上肺后段，也可能同时供应后段及尖段。对于这种情况笔者建议，如肺裂发育好则术中优先分离肺裂以助于术中更好暴露段间动脉，另外术中尽可能长的游离肺段动脉。对于该类病例可以考虑术前计算机辅助肺血管三维成像，可以有助于在术前更好的了解这些动脉的分支数目，走行方向等[4-6]。（2）肺段间水平的确定是手术的另一个难点。目前有较多种方法，比较普遍的是在肺段支气管切除后通过低压鼓肺，根据肺段间静脉位置及肺的充气与萎陷界限来判断段间水平[4-7]。但是有个缺点是被切除的肺段因为段间交通的存在也可能再次复张从而导致界限判断不清。于是有些学者建议将方法反转，即在肺段支气管离断后先将整个肺都鼓起来，然后放气，最后只剩下病变的肺段是张开的[7]。还有一些学者建议对切除肺段的支气管内行喷射性通气使目标肺段充气的方法确定[8]。笔者认为这3种方法各种优缺点，笔者在临床中采用的比较多的是第一种方法。对于肺气肿明显的患者笔者术中通过纤维支气管镜往切除的肺段支气管内行喷射性通气来确定肺段平面。当然，切开段间水平是在确保肿瘤距切缘≥2cm或者大于肿瘤直径后予以切开。（3）术中淋巴结清扫的问题。在一个14 473例的研究中，Whitson等[9]发现肺段切除患者生存率低于肺叶切除患者，即使在T1a期的肿瘤患者。Wolf等[10]确认了这个观点，但是他们发现如果施行淋巴结清扫手术，长期生存率在两者中差异无统计学意义。所以，在肺段切除术中，淋巴结清扫的质量成为整个手术关键的一步。Hattori等[11]研究发现在高标准采集淋巴结的情况下，即使T1a期患者的淋巴结阳性率仍偏高，他们建议术中行较彻底评估淋巴结清扫以减少局部复发。所以笔者术中常规行段、叶间、肺门及纵隔淋巴结清扫或系统性纵隔淋巴结采样，术中快速冰冻病理检查段间、叶间淋巴结及其它可以有转移的淋巴结。如证实有转移，身体条件允许的患者仍应行肺叶切除术。

本研究及其他报道的结果均显示全胸腔镜肺段切除安全可行，可以选择性应用于Ⅰa期肺癌或者不易行肺楔形切除术的肺转移瘤和肺良性疾病患者。本研究中原发肺癌患者的远期预后尚待进一步研究。同时也有待国际大样本多中心随机对照临床研究，以明确胸腔镜肺段切除的合适指征。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.044

R655.3

A

1671-0800(2016)05-0647-03

2014-01-07

（本文编辑：钟美春）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利东部医院

潘海彬，Email:21279551@qq.com