腹部CT血管成像技术辨识肝癌异位血供在经导管动脉化疗栓塞术前的应用价值

夏水伟，纪建松，卢陈英，涂建飞，杨宏远，舒恩芬

·论 著·

腹部CT血管成像技术辨识肝癌异位血供在经导管动脉化疗栓塞术前的应用价值

夏水伟，纪建松，卢陈英，涂建飞，杨宏远，舒恩芬

目的探讨腹部CT血管成像技术（CTA）对肝癌异位血供的诊断价值，旨在改善经导管动脉化疗栓塞（TACE）术的疗效。方法回顾性分析2012年1月至2014年12月收治的300例行TACE术肝癌患者的临床资料，术前均行肝脏增强CT及CTA重建，以DSA为参照标准，分析CTA对肝癌变异动脉供血的显示情况。结果本组300例肝癌患者，符合Michels肝动脉分型共290例，其中Ⅰ型178例，余9型112例；DSA与CTA对照后，CTA准确显示292例，准确率为97.33%。300例肝癌患者中，肝动脉规则供血198例（66.00%），变异性供血102例（34.00%）。结论CTA能全面、准确的显示肝癌供血动脉的起源、走形及分布，对指导介入TACE有重要价值。

肝癌；变异肝动脉；血管成像；X线计算机，体层摄影术

[Modern Practical Medicine,2016,28（5）：569-570，694]

肝细胞肝癌是肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，致死率居癌症第3位[1]，其5年生存率低于10%[2]。经导管动脉化疗栓塞（TACE）因疗效确切，创伤性小，耐受性及重复性好，已成为公认的不能手术切除肝癌的首选治疗方案[3]。多年的实践证明，TACE治疗肝癌会出现术中因肝动脉解剖变异找不到靶点以及漏栓肝外侧支动脉、误栓正常肝动脉，导致疗效下降，因此术前熟悉肝癌的供血动脉显得尤为重要。本研究就腹部CT血管成像技术（CTA）对肝癌异位血供的识别进行研究，并将结果与数字减影血管造影（DSA）进行对照分析。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2014年12月浙江大学丽水医院经临床确诊的肝癌患者300例，男266例，女34例；年龄18～87岁，平均56岁。300例原发性肝癌中38例为手术或穿刺活检证实，其余262例为临床综合诊断。300例病例全部完成CT动态增强扫描及DSA检查，且间隔期不超过2周。

1.2方法采用飞利浦公司64排Philip iCT扫描仪，扫描范围自肝顶至肾下极。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚0.9 mm，重建间隔0.45 mm，扫描视野330 mm。动脉增强扫描采用M edrad公司生产的双筒高压注射器A管以5.0ml/s的流率经肘静脉注射对比剂碘帕醇100 ml，之后再经B管以相同的流率注射0.9%氯化钠注射液与对比剂的混合液30ml，采用团注跟踪程序自动触发技术在腹主动脉平第一肝门层面选择感兴趣区监测CT值，触发阈值110 Hu。CT值达到阈值后立即行动脉期扫描，于注射对比剂开始后50～55 s行门脉期扫描，将扫描所得动脉期数据传至Philip iCT64排扫描机自带EBW工作站进行后期重建。

1.3图像分析由2名副主任以上影像科医师共同分析CTA图像及DSA图像。首先根据肝癌的特异性CT及DSA征象作出疾病的定性诊断及定位诊断；然后根据观察腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉、左中右肝动脉的起源及走形；对是否存在替代或副肝动脉、肝外侧支血供等异常血管进行记录；并对肝癌供血动脉的CTA及DSA的表现进行对照观察评估。肝癌动脉供血的观察指标：（1）肝动脉的解剖结构分型：以Michels分型为标准[4]，将肝动脉的解剖分为10型；（2）肝癌供血动脉的来源：肝动脉直接供血或变异动脉供血；（3）肿瘤的定位：以肝脏八段分法为基础，特别是精确判断肿瘤与肝脏血管的关系。

2　结果

本组300例肝癌患者，符合Michels肝动脉分型共290例，其中Ⅰ型178例，余9型112例。10例为Michels分型中未列出的类型（封二彩图1～4），分别为替代肝右动脉来自腹腔干5例，替代肝右动脉直接来自腹主动脉2例，肝总动脉三分叉型1例，肝左动脉、肝右动脉来自胃十二指肠动脉1例，肝总动脉直接来自腹主动脉1例。DSA与CTA对照后，CTA准确显示292例，准确率为97.33%。

本组300例肝癌肝动脉供血分为肝动脉规则性供血和变异性供血：（1）规则性供血或腹腔-肝总动脉供血型198例（66.00%），其中，教科书型178例，肝动脉起源变异但不对肝癌供血20例（肝右动脉变异12例，肝左动脉变异8例）；（2）变异性供血型：即起源变异的肝动脉供养或参与供养肝癌有102例（34.00%），根据变异肝动脉起源部位可分6个亚型，包括腹腔干动脉供血型6例（5.88%），肠系膜上动脉供血型47例（46.07%），胃十二指肠动脉供血型1例（0.98%），胃左动脉供血型32例（31.37%），肠系膜-胃左动脉供血型13例（12.74%），腹主动脉型3例（2.94%）。

3　讨论

3.1肝动脉正常解剖及变异肝动脉起源变异较为普遍，文献报道发生率为17%～45%，国内外报道存在一定差异，变异方式复杂且难以分型[6-7]。本组肝动脉变异发生率为40.67%，高于先前国内研究[6]，可能原因包括：采用更先进的CT扫描仪、更大样本量及潜在的异常供血动脉开放。

本组肝动脉变异情况按Michels分型，正常肝动脉解剖共178例，肝动脉起源变异122例。Hiatt[8]认为Michels分型复杂，将其简化为6型。Song等[9]通过5002例患者的CT和DSA影像资料研究腹腔干和肝动脉变异，认为可能存在15种解剖变异，本组10例患者未包含于Michels分型，与其一致。

3.2肝癌的动脉供血情况田建明[5]将肝癌血供分为3类：规则性、变异性和寄生性。本组按照该分类标准，规则性供血198例，变异性供血102例。按变异动脉的起源分为6个亚型，本组还出现1例肝总动脉来源于腹主动脉，符合Hiatt分型，5例肝右动脉来自腹腔干，2例肝右动脉来自腹主动脉，1例肝左、右动脉来自胃十二指肠动脉，与前期研究结果一致[5,8]。

3.3CTA显示肝癌的动脉供血及介入治疗中的应用本研究中CTA诊断准确率为97.33%，这与张丽敏等[10]的研究结论一致。Sahan等[11]应用多层螺旋CT研究肝动脉解剖及变异准确性、敏感性及特异性分别为97%、94%及100%。本组CTA漏诊8例，包括3例副肝右动脉，5例副肝左动脉，而有文献研究表明64排CTA能显示小管径的副肝左、右动脉[12]。

因此，CTA鉴别两者的价值仍需要进一步研究。

近年来，肝癌TACE术后1～3年的近期生存率明显提高，但远期生存率无明显改善[12]，无法准确找到靶血管是其重要原因。研究认为TACE会对16%的动脉造成明显的损伤[13]，术前CTA了解肝动脉的解剖及变异，不仅能避免漏栓、误栓，还能减少对比剂及辐射剂量，明显改善TACE耐受性及可重复性。

[1]纪建松,杨宏远,王祖飞,等.超声、CT及MRI随访在肝硬化结节恶变筛查及诊断中的价值[J].中华医学杂志,2014,94(5):368-371.

[2]Lee YJ,Lee JM,Lee JS,et al.Hepatocellular carcinoma:diagnostic performance of multidetector CT and MR imaging-a systematic review and meta-analysis[J].Radiology,2015,275(1):97-109.

[3]Mitchell JW,Connell WG,Kisza P,et al.Safety and feasibility of outpatient transcatheter hepatic arterial embolization for hepatocellular carcinoma[J].J Vasc Interv Radiol,2009,20(2):203-208.

[4]MichelsNA.New anatomyof theliver andits variant blood supply and collateral circulation[J].Am J Surg,1996,112:337-347.

[5]田建明,王飞,叶华,等.肝癌的规则性、变异性供血及其临床意义[J].中华放射学杂志,1994,28(2):93-95.

[6]Camacho JC,Coursey-Moreno C,Telleria JC,et al.Nonvascular post-livertransplantationcomplications:from US screeningtocrosssectionalandinterventionalimaging[J].Radiographics,2015,35:87-104.

[7]盛伟华,王瑞芝,宋黎涛,等.64排螺旋CT血管造影对肝动脉解剖变异的研究[J].中国临床医学,2014,21(5):564-567.

[8]Hiatt JR,Gabbay J,Busuttil RW.Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases[J].Ann Surg,1994,220:50-52.

[9]Song SY,Chung JW,Yin YH,et al.Celiac axis and common hepaticarteryvariations in5002patients:systematicanalysiswithspiral CT and DSA[J].Radiology,2010,255(1):278-288.

[10]张丽敏,黄崇权,腾陈迪,等.多层螺旋CT肝动脉成像的临床应用[J].医学影像学杂志,2010,20(10):1467-1469.

[11]Sahani D,Saini S,Pena C,et al.Using multidetector CT for preoperativevascularevaluationofliveneoplasms:techniqueandresults[J]. AJR,2002,179(1):53-59.

[12]Takaki S,Sakaguchi H,Anai H,et al.Long-term outcome of transcatheter subsegmental and segmental arterial chemoembolization using lipidol for hepatocellular carcinoma[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2012,35(3):544-554.

[13]Maeda N,Osuga K,Mikami K,et al.Angiographic evaluation of hepatic arterial damage after transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].Radiat Med,2008,26(4):206-212.

The application value of abdominal CT angiography in diagnosing the ectopic blood supply of hepatocellular carcinoma before TACE

XIA Shuiwei,JI Jiansong,LU Chenying,TU Jianfei,YANG Hongyuan,SHU Enfen.（Lishui Hospital of Zhejiang University&The Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Lishui 323000,Zhejiang,China）

【Abstract】ObjectiveToexplorethevalueoftheabdominalCTAindemonstratingtheectopicbloodsupplyofhepatocellularcarcinoma so as to improve the therapeutic effect of transcatheter arterial chemoembolization(TACE).MethodsThree hundred patients with hepatocellular carcinoma(HCC)underwent enhanced abdominal CT and CTA reconstruction before TACE.With DSA as the reference standard,the accurate rate of CTA in displaying variation of hepatic arteries of hepatocellular carcinoma was analyzed.ResultsAmong 300 HCCpatients,there were 290 cases in line with Michels hepatic artery type,of which,including 178 cases of typeⅠ,another 112 cases belonging to another nine types.Comparing DSA with CTA,CTA accurately showed 292 cases,and the accuracy rate was 97.33%. Among 300 HCC patients,198(66.00%)cases of hepatic artery blood supply were normal,and 102 cases(34.00%) had variability of blood supply.ConclusionsCT angiography can comprehensively and accurately display anatomy of hepatic artery of HCC,which can guide the TACE effectively.

Hepatocellular carcinoma;Variation of hepatic artery;Angiography;Xray,computed tomography

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.004

R816.5

A

1671-0800(2016)05-0569-03

2015-12-12

（本文编辑：陈志翔）

·病例报告·

浙江省科技厅重大科技专项（2013C03010）；浙江省中医药科学研究基金计划（2012ZA136）

323000浙江省丽水，浙江大学丽水医院（温州医科大学附属第五医院）

纪建松，Email：jjstcty@163.com