维持性血透继发甲旁亢时骨关节的影像学改变

朱大华，贺 莉，林安明，李 铮

(成都市第十一人民医院放射科，四川 成都 610081)



维持性血透继发甲旁亢时骨关节的影像学改变

朱大华，贺 莉，林安明，李 铮

(成都市第十一人民医院放射科，四川 成都 610081)

目的：探讨维持性血液透析患者合并甲状旁腺功能亢进的骨和关节X线平片及CT表现及其临床价值。方法：收集我院稳定性维持血液透析且合并甲状旁腺功能亢进患者42例，行X线平片及CT检查，部位包括颅骨、肩关节、腕关节、双手、髋关节、膝关节、踝关节、腰椎，观察其影像学改变。结果：42例患者X线平片显示骨质疏松38例，骨质破坏12例，骨质吸收17例，骨质硬化10例，关节肿胀18例，软组织内转移性钙化18例；CT检查显示骨质疏松42例，骨质破坏14例，骨质吸收19例，骨质硬化10例，关节肿胀20例，软组织内转移性钙化18例，关节囊积液10例。结论：X线平片检查是观察维持性血液透析患者合并甲状旁腺功能亢进的骨、关节病变的首选方法，CT是发现早期病变及鉴别诊断的重要补充检查方法。

血液透析；甲状旁腺功能亢进；X线摄影；CT检查

随着血液透析技术的不断发展，维持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)患者的生存时间也逐步延长，后期并发症也相应增加。骨关节疾病是MHD患者合并甲状旁腺功能亢进的严重并发症，是肾衰竭所引起的骨代谢异常性所致，直接影响患者的生存质量。本研究收集42例符合条件的患者，总结分析不同部位的X线平片及CT表现，探讨其发病机理及影像学表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集长期在我院进行维持性血液透析合并甲状旁腺功能亢进患者42例，其中：男26例，女16例；年龄28～79岁，平均47岁；透析时间5～16年；慢性肾小球肾炎26例，多囊肾7例，原发IgA肾病4例，药物中毒1例；每周透析2次17例，透析3次25例，每次透析约4 h；临床除肾衰症状外，同时伴有骨关节疼痛不适症状，且多个部位受累，因轻度外伤所致骨折5例，不明原因肋骨骨折2例。

1.2 检查方法 采用新东方1000DR设备分别对患者的颅骨、肩关节、腕关节、双手、髋关节、膝关节、踝关节、腰椎行标准体位X线投照，采用SIEMENS多层螺旋CT扫描仪，层厚3～5 mm，层间距3 mm，薄层重建层厚0.625 mm，在此层厚上做三维重建。

1.3 图像观察与分析 由2位主治医师以上职称人员，且有3年以上CT诊断经验的医师在PACS工作站按照相同的观察项目和标准共同分析、观察和整理图像，行综合统计分析，讨论取得一致意见。影像评价内容包括：骨质密度、骨皮质连续性、有无骨质破坏和吸收、关节囊是否积液、关节周围软组织情况。

2 结 果

2.1 X线平片检查结果 显示骨质疏松38例，骨质破坏12例，骨质吸收17例，骨质硬化10例，关节肿胀18例，软组织内转移性钙化18例。

2.2 CT检查结果 显示骨质疏松42例，骨质破坏14例，骨质吸收19例，骨质硬化10例，关节肿胀20例，软组织内转移性钙化18例，关节囊积液10例。

2.3 影像学表现

2.3.1 骨质疏松 是骨改变最多见的征象。X线平片表现38例，占90.48%；CT表现 42例，占100.00%。均表现为：骨皮质变薄，骨密度减低，骨小梁粗大、稀疏、紊乱，结构模糊，骨皮质与骨松质界限不清，颅骨呈现颗粒状骨质疏松，颅骨疏松增厚。

2.3.2 骨质吸收 X线平片表现17例，占40.48%；CT表现 19例，占45.24%。均表现为：关节面增宽，关节面模糊，骨皮质不规则中断、缺失，骨皮质轮廓线模糊，骨吸收分为骨膜下、骨皮质内及骨内膜骨吸收，骨皮质外缘密度下降或不规则缺失、毛糙不齐呈花边状，骨皮质变薄，骨皮质分层，内见平行长轴的透光影，骨皮质轮廓线断裂、模糊、不规则或呈小毛刺状改变。

2.3.3 骨质硬化 X线平片表现10例，CT表现10例，均占23.81%。多见于椎体和长骨的髓腔，表现为密度增高，呈颗粒状或斑片状，可见夹心样硬化椎体，即椎体上下1/3骨密度增高，中间1/3骨密度减低。

2.3.4 骨质破坏 X线平片表现12例，占28.57%；CT表现14例，占33.33%。均表现为：单发或多发的囊性骨密度减低区，边缘大多清楚，少部分边缘模糊，关节面下囊状骨缺损，较大的骨内囊样骨质破坏病灶呈多房样或膨胀样改变，在关节处的骨质破坏常与关节囊相通。

2.3.5 软组织内钙化 X线平片表现18例，CT表现18例，均占42.86%。表现为：关节附近软组织内斑片状、条状、小粒状及团状高密度影，也可见软组织内血管呈管状或弧线状钙化影。有2例在腹腔内见团状钙化影，4例出现胸膜大面积钙化。

2.3.6 关节周围软组织肿胀 X线平片表现18例，占42.86%；CT表现20例，占47.62%。表现为：肌肉脂肪间隙模糊，关节间隙增宽，关节附近软组织密度最高，肌肉软组织影像增粗、增大。

2.3.7 关节囊积液 CT图像上10例见关节囊内有不同程度积液，占23.81%，关节滑膜增厚，同时伴有肌腱增厚。以肩关节和髋关节常见。

3 讨 论

3.1 病因及发病机理 维持性血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进骨关节病的发病机理十分复杂，目前尚无统一意见，但大多数学者认为与钙、磷代谢紊乱有关[1-2]。其常见的因素为血清钙增高，血清磷减低，血清甲状旁腺素升高。病因包括磷潴留、低钙血症、慢性代谢性酸中毒、β2球蛋白沉积、铝中毒等共同作用的结果，发病机理主要是对维生素D的“抵抗”，慢性肾病损害了肾小球和肾小管，合成1-25(OH)2维生素D3的场所破坏，致1-25(OH)2维生素D3降低及受体减少，肠道钙吸收下降，引起骨软化，甲状旁腺素明显升高，刺激破骨细胞生成，是骨吸收增加，刺激间质细胞转化，引起纤维细胞过度增生，形成纤维骨炎[3]。病理学上可分为：高转化型、低转化型和混合型[4]。维持性血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进所致的骨病通常是高转化型，多呈纤维性骨炎，或伴有骨质疏松、骨质硬化、骨淀粉样变性。骨软化型骨病属于低转化型，与维生素D缺乏有关。混合型骨病同时受到继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、β2微球蛋白淀粉样变性等多重因素影响，在组织学上呈现多种形式，45%～80%的患者属于此种类型[5]。

3.2 影像学表现 维持性血液透析患者骨关节病的影像学表现多而复杂，常合并多种表现。骨质疏松是最常见的影像学表现。本组42例均有不同程度的骨质疏松表现，这与以往报道一致[6-7]。多骨受累，以弥散性骨密度减低和纤维囊肿为主要变化。甲粗隆及指骨骨膜下骨质吸收是维持性血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进性骨病的特征性表现；颅骨结构不清，呈颗粒状骨质疏松；全身骨骼广泛、普遍性骨质疏松是继发性甲状旁腺功能亢进性骨病的重要表现，骨质疏松程度轻重不等，骨质疏松及斑片状硬化是透析性骨病较具特征性改变。继发甲旁亢透析性骨病最显著的表现为骨膜下骨吸收，以指骨最为常见，指骨骨干及末端骨皮质外缘失去完整轮廓，骨皮质轮廓线破坏不规则断裂，变得模糊呈小毛刺状，骨膜下骨吸收严重时可累及多个指骨，骨皮质外缘呈花边状，轮廓线可完全消失。最早期的骨吸收常发生于甲粗隆，早期X线平片可见局部骨皮质轮廓线不规则中断，皮质下骨小梁吸收呈编织样，随着骨吸收的进展，骨皮质可以完全消失，骨小梁中断丧失，甲粗隆呈残根状，最后甲粗隆可以完全消失。韧带、肌腱下骨吸收常见于粗隆、根骨结节、坐骨结节、肱骨结节及锁骨外缘。软骨下骨吸收表现为关节边缘骨吸收，常侵及肩关节、髋关节、锁骨、髌骨等。骨内囊样骨质破坏(又称棕色瘤)是维持性血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进性骨病的常见表现，表现为大小不等的单发或多发的囊样透光区，边界清晰，病灶可呈多房样变，主要病理为破骨细胞增殖、纤维组织增生、黏液变性和髓腔水肿、液化、出血等。关节肿胀及关节面下囊状骨缺损为β2微球蛋白淀粉样变性骨关节病[8-9]的主要改变，多发且双侧对称，同时伴有关节滑膜囊增厚，病理主要为淀粉样组织沉积，表现为关节间隙狭窄或增宽、关节旁囊肿、关节囊积液、椎体终板骨质硬化等。软组织内钙化常位于滑膜周围肌肉组织内，表现为团块状、斑片状、条状、颗粒状高密度影。

3.3 X线平片及CT检查对比分析 X线平片方法简便，是诊断继发甲状旁腺功能亢进性骨病的重要检查手段，但X线有明显改变时，已是病理的中晚期；X线平片下骨吸收征象有助于鉴别骨软化和继发甲状旁腺功能亢进性骨病，显示手指甲粗隆骨吸收优于CT检查；CT对早期骨膜下骨吸收显示比X线平片更佳，对发现肌腱、韧带附着处及软骨下骨吸收优于X线平片。目前，X线平片及CT联合检查是诊断肾性骨病的重要手段。

3.4 鉴别诊断 (1)骨软化。多见于孕妇及哺乳期妇女，无骨膜下骨质吸收，颅骨无颗粒状骨质疏松改变。(2)骨转移瘤。骨质破坏的同时伴有软组织肿块，继发甲状旁腺功能亢进性透析性骨病者具有全身性骨质疏松和骨膜下特征性骨质吸收或牙槽骨硬板消失。(3)骨纤维异常增殖症。有磨玻璃样改变，长骨畸形，单骨发病多见，无继发甲状旁腺功能亢进性透析性骨病特征性表现。(4)原发性甲状腺功能亢进症。最主要的是与肾性骨病继发引起的甲旁亢相区别，原发甲旁亢多见于成人，血钙高、血磷低与肾病之血钙正常或降低不同，在X线及CT尚可区别，肾性骨病的基本表现为佝偻病和骨质软化症，常伴有假骨折，而原发性甲旁亢常见于成年人，很少有佝偻病及假骨折出现；骨膜下骨吸收均可存在，但肾性骨病以长骨干骺端明显，原发性甲旁亢则以指骨骨膜下吸收最常见，表现为花边或毛刺样；骨的囊状透亮区在肾性骨病少见，常为单房性边缘模糊，而原发性甲旁亢为多发囊性纤维骨炎表现；肾性骨病骨硬化较多。(5)类风湿性关节炎。有时关节软骨下骨吸收及关节周围改变类似类风湿性关节炎，这主要是继发性甲旁亢的改变，若注意有继发性甲旁亢的其他改变可与之区别。

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Imaging Changes of Bone and Joint in Patients with Hyperparathyroidism Secondary to Maintenance Hemodialysis

ZHU Dahua， HE Li， LIN Anming， LI Zheng

(Department of Radiology， Chengdu Eleventh People's Hospital， Chengdu， Sichuan 610081，China)

Objective: To investigate the X-ray and CT findings of bone and joint and their values in the maintenance hemodialysis (MHD) patients with hyperparathyroidism. Methods: 42 MHD patients with hyperparathyroidism underwent X-ray and CT examination， and the detected sites included the skull， shoulder， wrist， hands， hip， knee， ankle and lumbar. The imaging changes were observed. Results: Of 42 patients， X-ray showed osteoporosis in 38 cases， bone destruction in 12 cases， bone resorption in 17 cases， bone sclerosis in 10 cases， joint swelling in 18 cases， metastatic soft tissue calcification in 18 cases； CT examination showed osteoporosis in 42 cases， bone destruction in 14 cases， bone resorption in 19 cases， bone sclerosis in 10 cases， joint swelling in 20 cases， metastatic calcification within the soft tissue in 18 cases， joint capsule effusion in 10 cases. Conclusion: X-ray examination is the first choice for the observation of bone and joint lesions in MHD patients with hyperparathyroidism. CT is an important supplement for early diagnosis and differential diagnosis.

hemodialysis； hyperparathyroidism； X-ray photography； CT examination

朱大华，zhudahua332211@126.com

R459.5；R445

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.014

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1014.030.html

2016-03-04)