动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折不良反应分析

司全明，王毳

动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折不良反应分析

司全明，王毳

目的探讨动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折术后不良反应发生的原因，为提高临床疗效提供借鉴。方法回顾性分析96例采用DHS治疗的股骨粗隆间骨折患者，记录其手术情况，分析原因并提出相应的防治措施。结果96例患者手术均获成功，术后随访8～20个月，平均13.9个月。16例患者出现不良反应，包括术中头钉穿破股骨头1例，导针断裂1例，术后头钉穿出股骨头颈2例，髋内翻6例（其中2例合并头钉穿出），螺打松动退出1例，螺钉断裂2例，深静脉血栓5例。结论手术操作不规范、内固定物选择不当及过早下地活动等是DHS术后出现不良反应的主要原因，正确的病例选择和精确的手术操作是治疗成功的关键。

股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；不良反应

股骨粗隆间骨折在临床上较常见，多见于老年人，常采用手术治疗。动力髋螺钉（DHS）具有加压和滑动双重功能，是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法之一[1]。但也出现了很多失败病例，影响了治疗效果。本研究收集自2010年至2014年采用DHS治疗股骨粗隆间骨折96例患者的临床资料，拟探讨分析DHS术后不良反应发生情况，制定相关对策，以取得更好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集宁波市第一医院2010—2014年采用DHS治疗股骨粗隆间骨折的患者96例，其中男44例，女52例；年龄35～82岁，平均67.2岁。包括车祸伤39例，生活损伤57例；左侧骨折51例，右侧骨折45例；按AO分型：A1型21例，A2型65例，A3型10例。所有患者入院后进行全面系统的检查，包括心电图、肝肾功能及凝血功能等。请内科、麻醉科等科室会诊，明确是否有手术禁忌证，评估手术耐受性，并指导治疗内科疾病。

1.2方法采用硬膜外或腰硬联合麻醉，取仰卧位，患髋垫高15°。取股骨上段外侧切口，在牵引下复位骨折，于大粗隆的隆凸下方2～3cm处在C型臂X线机透视引导下，沿130°将导针前倾15°钻入，导针经股骨颈中轴达股骨头软骨下1.0 cm。扩孔后拧入头钉，装上套筒钢板，螺钉固定，拧紧尾钉。常规放置负压引流管，关闭切口。

1.3术后处理术后第2 d开始股四头肌等长收缩练习，卧床活动患肢，防止深静脉血栓形成。术后1周开始CPM机无痛功能锻炼，术后2周拆线。对于稳定性骨折4～6周后扶拐离床活动；不稳定性骨折尤其是股骨矩破坏或骨质疏松明显的患者，3个月内患肢不负重，在床上进行髋、膝关节功能锻炼，3个月后逐渐扶杖下地，患肢逐渐负重。

2　结果

所有患者手术均获成功，骨折均复位，恢复良好。术后随访8～20个月，平均13.9个月。共出现16例不良反应（16.7%），其中男9例，女7例，年龄38～78岁，平均63.2岁。术中2例出现不良反应：术中头钉穿出股骨头1例，术中导针断裂1例。术后14例出现不良反应：头钉穿出股骨头颈2例，头颈切割颈干角逐渐塌陷，髋内翻6例（其中2例合并头钉穿出股骨头颈），螺钉松动退出1例，螺钉断裂2例，深静脉血栓形成5例。出现不良反应患者按AO分型：A1型2例（9.5%），A2型11例（16.8%）；A3型3例（30%）。

3　讨论

动力髋螺钉（DHS）是治疗股骨粗隆间骨折常用的内固定物。由于DHS固定属于髓外固定，在股骨头颈内为单一螺钉固定，抗旋能力差，力臂较长，弯距大，可出现螺钉和钢板断裂、头钉穿出股骨头及髋内翻畸形等。本组研究随访后共出现不良反应16例（16.7%），与国外报道 10%～ 20%一致。根据本研究经验，笔者总结如下。

3.1术中导针切割断裂钻入导针至股骨头后，为了透视清楚，需取出髋下垫高的沙袋等物品。因导针固定股骨头颈的作用较差，髋关节移动可致导针弯曲，此时沿导针扩孔可导致导针切割断裂。在导针固定后，应避免活动及移动髋关节。为增强固定作用，可在导针上方沿导针方向再钻入1～2枚克氏针临时增强固定。在电钻沿导针扩孔过程中如遇到阻力，应及时C型臂X线机透视明确原因。

3.2头钉穿破股骨头颈DHS头钉穿出股骨头可发生于术中或术后。术中出现头钉穿破股骨头的原因包括头钉过长、有时当前后位影像证实导针位置良好，放弃操作不便的侧位证实就贸然拧入头钉等。术后影响头钉穿出股骨头的因素很多，包括患者骨的质量、骨折类型、复位的稳定性及头钉在股骨头的位置等。老年骨质疏松患者减弱了内固定的支持性，更容易穿出股骨头。应将头钉置于股骨头中央或偏下方的位置，切忌放在股骨头上1/3，该部位是负重区，钉容易从股骨头上方穿出。至于进钉深度，一般认为钉尖距关节面5～10mm为合适。DHS内固定术后不应过分强调早期下床活动，特别是对于严重的骨质疏松患者，早期应在床上进行锻炼，以免内固定发生移位。

3.3髋内翻髋内翻畸形与头钉穿出股骨头两者间存在一定关系[2]。当头钉于股骨头颈内切割甚至穿出时，头钉在股骨头颈内向上移位，而DHS恒定的130°结构致使颈干角变小，从而造成髋内翻畸形。研究表明，骨质疏松及过早负重是造成髋内翻的主要原因。骨折分离的小粗隆不固定是否会造成髋内翻畸形有两种观点：大多数学者认为，后内侧骨皮质是否骨折，以及是否得到复位和固定，是影响粗隆间骨折稳定性的关键因素。内侧支持结构是维持应力沿DHS方向传导的重要保障；但也有部分学者认为，小转子往往难以复位固定，即使复位也达不到分担骨折部应力的效果，同时DHS的角稳定结构本身足以承受负重时的压力，故认为只要内固定足够坚强，可不必复位固定小粗隆。笔者认为在能复位的情况下应尽可能复位固定小粗隆。

3.4螺钉松动及断裂骨质疏松是引起螺钉松动的主要原因。往往在术中已经发现螺钉拧不紧，但存在侥幸心理，未作特殊处理。当术后功能锻炼时，螺钉进一步松动而发生拔钉、退钉等现象。Gupta等[3]认为对于骨质疏松患者，局部可加入骨水泥，既可提高骨折稳定性，亦可增强内固定的稳定性。若术中丝攻过大、过深，可以损伤钉周围的骨质，从而造成钉松动。患者过早活动及负重，容易造成骨折端坏死吸收及内固定物疲劳断裂。

3.5下肢深静脉血栓形成主要是错误认为老年患者骨质疏松，固定不牢靠，不宜早期功能锻炼；以及下肢创伤及骨折术后由于静脉血管壁损伤、血流缓慢、血液凝固性增高，易发生下肢深静脉血栓形成。术后应早期主动活动下肢肌肉关节。

3.6DHS的适应证DHS适合于大多数股骨粗隆间骨折，是最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。但DHS并不适合于所有粗隆间骨折。对骨折线位于DHS进针处、反逆粗隆间骨折则不适用。对于反粗隆间骨折，骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致，无法实现骨折端的加压，加压作用可导致骨折端分离，极易导致固定失败。为了避免手术失败，在A3型骨折中应避免使用DHS固定，可使用髓内固定系统治疗A3型骨折，如股骨近端髓内钉等[4-5]，提高临床疗效。

[1]Mardani-Kivi M,Mirbolook A,Khajeh Jahromi S,et al.Fixation of Intertrochanteric Fractures:Dynamic Hip Screw versus Locking Compression Plate[J].Trauma Mon,2013,18(2):67-70.

[2]王荣波.动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折术后股骨头切割发生原因及对策[J].现代实用医学,2012,24:1022-1022.

[3]Gupta RK,Gupta V,Gupta N.Outcomes of osteoporotic trochanteric fractures treated with cement-augmented dynamic hip screw[J].Indian J Orthop,2012,46(6): 640-645.

[4]陆益,李新春,毛宾尧,等.微创股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察[J].现代实用医学,2013,25:626-627.

[5]Kumar R,Singh RN,Singh BN.Comparative prospective study of proximal femoral nailanddynamichipscrewintreatmentof intertrochanteric fracture femur[J].J Clin Orthop Trauma,2012,3(1):28-36.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.015

R683.42

A

1671-0800(2016)02-172-02

2015-10-10

（本文编辑：吴迪汉）

315010宁波，宁波市第一医院

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