全膝关节置换术手术入路最新研究进展

王林综述，陈歌审校

（四川医科大学附属第一医院骨与关节外科，四川泸州646000）

全膝关节置换术手术入路最新研究进展

王林综述，陈歌审校

（四川医科大学附属第一医院骨与关节外科，四川泸州646000）

1 引言

自上世纪七十年代开始使用骨水泥固定全髁膝（total condylar knee）以来，全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）就进入了一个新的历史纪元。随着近40年来，在关节假体设计、材料更新及手术技术等方面的不断进步，全膝关节置换术已成为目前治疗某些严重膝关节疾病最重要、最有效的方法。全膝关节置换术对于缓解患者膝关节疼痛、恢复膝关节的功能及矫正膝关节畸形等方面都获得了令人满意的效果。经过Viganò等人[1]对多年大批量病例的随访，认为患者行全膝关节置换术后的优良率达90%以上，而10年以上的生存率可达96%，其术后疗效令人鼓舞。全膝关节置换术的成功不仅需要正确选择患者，采用优良合理的假体，而且合理选择手术入路方法也是至关重要的。现阶段行全膝关节置换的常用入路方法包括有经典的内侧髌旁入路、股内侧肌中间入路、股内侧肌下入路、外侧髌旁入路、正中入路及微创小切口入路等。本文拟就内侧髌旁入路、股内侧肌中间入路、股内侧肌下方入路3种手术方法及临床疗效进行总结研究。

2 手术方法

2.1 内侧髌旁入路(Medial Parapatellar Approach)

行膝关节前方正中纵形切口，依次分别切开皮肤、皮下组织及筋膜，上下分别暴露至股四头肌腱和胫骨结节，在股四头肌肌腱顶点的中内1/3交界处，从上至下纵行切开肌腱，于股内侧肌髌骨止点处绕向髌骨内缘，并向下延至胫骨结节内下方，切开进入关节腔。

这种入路方法被当作是经典的全膝关节置换手术方法，它最先由郎金柏克（Von Langenbeck）详细描述，因此也被称作为Von Langenbeck入路。大家普遍都认为，该入路方法术中不仅能提供很好的手术视野显露，而且手术操作难度小，胫骨和股骨的术后并发症少，手术疗效肯定，至今都仍然被许多关节医生所采用。然而,采用此入路行全膝关节置换的手术切口长，并且术中需要广泛暴露周围软组织，切开股四头肌肌腱，翻转髌骨等，这些操作会对膝关节伸膝装置和髌上囊结构的完整性造成影响，术后患者的膝关节周围容易发生疼痛，功能恢复容易受到影响，使患者的康复时间延长[2]。Goble等人[3]认为采用这种入路方法行全膝关节置换术后的髌股关节相关并发症的发生率较高，主要有髌骨半脱位、脱位、髌股撞击及髌骨血循环受损造成的髌骨缺血坏死、骨折等，而且也容易损伤隐神经的内侧肌分支。已有相关研究称该入路的术后髌股关节并发症的发生率约5%～30%，其中特别能引人注意的是术后髌骨半脱位的发生率可达10%左右[4-5]。而造成以上并发症的原因被认为是股四头肌肌腱的内侧1/3处在术中被切开，伸膝装置的完整受到破坏；另外该入路方法在切开内侧关节囊暴露进入关节腔时，就已经损伤了髌骨的内侧血供，同时很多时候术中还需行外侧膝关节囊的松解，这时又会破坏髌骨的外侧血供。

2.2 股内侧肌中间入路（Midvastus Approach）

行膝关节前方正中纵形切口，逐层分别切开皮肤、皮下组织及筋膜，分离显露髌骨、股内侧肌及股四头肌肌腱。于髌骨的内上方切开股内侧肌肌腹，沿着肌纤维的走行方向予以钝性分离股内侧肌全层，顺着分离的肌纤维，在髌骨内缘切开关节囊，向下至胫骨结节内侧，暴露并进入膝关节腔。

经股内侧肌中间入路由Engh等[6]首次描述，该手术入路方法被认为具有不破坏伸膝装置，不损伤髌骨血运，关节功能恢复快等优点。Bathis等[7]发现经此入路行全膝关节置换术的患者术后无论是在休息和活动时膝关节疼痛，还是在术后6周时患者的本体感觉都明显优于采用经典的内侧髌旁入路者。Li T等人[8]通过研究也认为，与经典的内侧髌旁入路行全膝关节置换术相比，经股内侧肌中间入路的患者术后疼痛减轻，早期膝关节的屈伸功能恢复快。考虑原因与该入路术中保留了股四头肌肌腱的完整性，因而术后其肌力的恢复快、等长收缩力强有关。

另外，Nutton RW等人[9]研究认为经股内侧肌中间入路行全膝关节置换术术后早期（6周内）肌肉力量的恢复明显优于采用内侧髌旁入路的患者。文献[10-11]研究也显示，经股内侧肌中间入路组的患者术后疼痛较轻，早期膝关节功能恢复快，从而能达到术后早期康复的目的。其原因也认为是与术中较好地保存了伸膝装置，膝关节周围的血运破坏较少，相对的降低了术后早期疼痛密切相关。

虽然已有很多的研究表明,经股内侧肌中间入路行全膝关节置换具有很大的优势，但是此入路方法也存在一些缺点，比如对于肥胖的患者、低位髌骨、严重膝关节内外翻、全膝关节置换术后翻修术等不适合采用该手术入路。

2.3 股内侧肌下入路（Subvastus Approach）

作膝关节前方斜形皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露确认深筋膜后钝性游离出深筋膜层和股内侧肌周筋膜，向前外方牵拉股内侧肌肌腹，使其保持有一定张力,并确定其在内侧髌旁支持带的腱性移行部分,“L”形切开内侧关节囊，进入膝关节腔。

这种入路方法最早在1929年由Erkes[12]首次描述，但直到上世纪九十年代才被霍夫曼（Hofmann）[13]推广。该入路方法又被称为Southern入路。此手术入路取膝关节前方切口，在股内侧肌下分离进入关节腔，没有切开股四头肌肌腱，髌骨的血供及髌股关节的稳定性都得到了很好保护，被认为是一种最符合人体膝关节正常生理解剖的膝关节置换术入路。因为术中可以较为完整地保留伸膝装置，更准确地判断髌骨滑行轨迹以及是否需行关节囊松解，从而显著降低术后髌骨脱位、半脱位等并发症。同时膝上动脉的髌骨上半部分血供未遭破坏，术中和术后出血量较少，髌骨骨折的机会减小，并且术中髌上囊没有遭受损伤，术后膝关节囊不易发生粘连，患者的膝关节力量和功能恢复快[14-15]。

Curtin B等人[16]通过回顾性对比研究发现经股内侧肌下入路行全膝关节置换术的患者术后早期（6周）膝关节疼痛评分及发生率明显优于经内侧髌旁入路的患者，而得出这一结果的原因认为与术中完整地保留伸膝装置有关。温杰等人[17]认为，与传统手术入路相比，经股内侧肌下入路行全膝关节置换具有创伤小，出血少，早期膝关节功能恢复快，可以显著提高全膝关节置换术的手术效果的优点。

Hu X等人[18]通过对经股内侧肌入路组和内侧髌旁入路组行全膝关节置换的患者比较，发现前者对膝关节外侧支持带的松解率较低，术后患者支腿抬高恢复早，并且术后1周患者膝关节的屈伸活动优良，他们认为对于膝关节功能需要早期恢复和减少膝关节支持带松解的患者，经股内侧肌下入路是另一种很好的选择。这也说明经股内侧肌下入路行全膝关节置换术的早期疗效要优于经内侧髌旁入路。

然而，股内侧肌下方入路也存在着一些局限，如：手术视野暴露困难、暴露程度无法预计、手术技术要求高、髌骨外翻困难等，对于肥胖（尤其体重大于85 kg、大腿围大于55 cm）、严重的膝关节屈曲挛缩，严重的膝关节内、外翻畸形，瘢痕及全膝关节置换术后翻修等情况的患者则不适合选择此手术入路行全膝关节置换手术[19-20]。

3 总结

在拟行全膝关节置换术(TKA)时，根据患者实际情况，合理选择手术方式对手术的成功是至关重要的。本文主要针对内侧髌旁入路、股内侧肌中间入路、股内侧肌下方入路三种手术入路方法进行了总结。笔者认为采用这3种手术入路方法行全膝关节置换术都是安全有效的，而目前全膝关节置换术仍然采用以内侧髌旁入路为主，虽然其能提供较良好的手术视野暴露，手术操作难度也较小，但该入路对伸膝装置的干扰破坏最大，术后髌股关节并发症的发生率也较高，膝关节功能恢复慢。股内侧肌下入路被认为是和人膝关节的正常生理解剖特点最符合的一种手术入路，也是一种对伸膝装置影响相对较小的手术入路。由于术中伸膝装置的没有被损伤，髌骨的血供和髌股关节的稳定性都得到了保护，创伤小，术后膝关节疼痛较轻，并发症少，有利于膝关节功能的早期恢复，但该手术的选择受诸多因素的影响。而股内侧肌中间入路被认为恰好是结合了内侧髌骨旁入路与经股内侧肌下入路两者的优点，它既能很好地保存股四头肌腱的完整性，术中也能提供良好的暴露，术后患者疼痛较轻，早期膝关节功能恢复较快。因此为促进患者膝关节功能的早期恢复，经股内侧肌中间入路和股内侧肌下入路两种手术方法都值得临床推广和应用。具体选择哪种手术入路方法更适宜时，则应该依据患者的实际具体情况合理选择，对有严重膝关节畸形、重度肥胖或膝关节置换术后翻修等情况的患者,仍应考虑采用经典的内侧髌旁入路。

4 展望

自Repicci在二十世纪九十年代初首次使用微创外科技术(minimally invasive surgery,MIS)成功完成膝关节单髁置换，便引起了人们对微创全膝关节置换术（MIS-TKA）的不断研究与尝试。MIS-TKA作为对传统膝关节置换术的一种技术改进和补充，其具有皮肤切口小、出血少、创伤小、疼痛轻，美观等优点。切口小是微创小切口入路手术的最突出、最明显的特点，也是MIS-TKA的外在皮肤标志。虽然大多数人认为MIS-TKA的皮肤切口长度不能超过14 cm，但皮肤切口的实际长度并不能成为微创手术的判断标准，而是应以手术疗效为根本原则，并且Laskin[21]认为的MIS—TKA也不是单纯地对所谓小切口的盲目追求，而是要求术中的操作需尽可能地减轻对伸膝装置造成损伤和干扰，避免外翻髌骨，最大程度地降低对膝关节周围软组织的损伤，从而达到促进患者术后膝关节功能早期恢复的目的。

目前，已有经髌骨内侧旁、经股内侧肌、经股内侧肌下方以及股四头肌无损伤(quadriceps-sparing approach,QS)等小切口入路应用于微创全膝关节置换术。微创膝关节置换的成功很大程度取决于对病人的恰当选择，对于肥胖患者、膝关节内翻畸形＞10°、外翻畸形＞20°、屈曲挛缩＞10°、糖尿病、严重的骨质疏松、感染性关节炎、慢性类固醇增高、既往膝关节手术史、需行软组织松解或复杂的关节重建者及膝关节置换术后翻修等患者都不适合采用微创[22-23]。

虽然，现阶段对于MIS-TKA还存在一些争论，甚至质疑。一些学者认为微创小切口入路行全膝关节置换的长期疗效还不能预知，并且可能因为术中手术视野暴露不佳导致假体固定位置、力线不理想，甚至术后感染的概率增加等问题。但微创技术是未来外科手术发展的一种趋势，而小切口则是MIS-TKA发展的方向。我们相信,随着医生经验的积累，假体设计和器械材料的改进，计算机辅助手术导航系统的应用及人们对美容健康更高的要求,将促进微创外科技术的飞速发展,而MIS-TKA在关节外科的发展前景将会非常广阔。

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（2015-06-23收稿）

R687.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.01.021

王林（1989-），男，硕士生。E-mail：244347164@qq.com