单孔3D腹腔镜肾囊肿去顶术21例报告

马超光，闫成智

(天津市宝坻区人民医院泌尿外科，天津　301800)



·临床研究·

单孔3D腹腔镜肾囊肿去顶术21例报告

马超光，闫成智

(天津市宝坻区人民医院泌尿外科，天津301800)

摘要：目的 探讨在单孔通道基础上用3D腹腔镜系统行经腹膜后肾囊肿去顶减压术的可行性和安全性。方法 对我院21 例采用单孔3D腹腔镜行肾囊肿去顶术的患者的临床资料进行回顾性分析。结果 21 例患者手术顺利无中转开腹，手术时间 40～75 min，术中出血 10～60 mL，术后住院 4～7 d。结论通过单孔通道利用3D腹腔镜系统行肾囊肿去顶减压术是安全可行的。

关键词：单孔；3D腹腔镜；经腹膜后；肾囊肿

单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS) 需要熟练的腹腔镜技术，对器械的要求也很高。近几年，3D 腹腔镜逐渐应用于临床，与传统腹腔镜手术相比，3D腹腔镜系统的出现带给了腹腔镜术者真实视野中的高清三维立体视觉，使术野更加接近真实，降低了手术的难度，从而提高了腹腔镜手术精确性与安全性[1]。单孔通道结合3D腹腔镜系统治疗肾囊肿更好地体现了微创与精确的完美结合。2013年11月至2015年9月，我科开展3D腹腔镜手术，采用单孔3D后腹腔镜行肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿21例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2013年11月至2015年9月在我科治疗的21 例患者，男 9例，女 12 例；年龄20～72 岁，适应证与普通腹腔镜相同，均经过超声、CT、静脉肾盂造影确诊为单纯肾囊肿，并确定肾囊肿位置、数目及大小。囊肿直径 4.5～10.0 cm，囊肿位于肾脏腹侧3例，肾脏背侧8例，肾上极3例，肾下极7例，患者腰部均无手术史，无明显手术禁忌症，术后病理报告均示单纯性肾囊肿。

1.2手术方法

1.2.1麻醉和体位气管插管麻醉，健侧卧位，升高腰桥，头低、脚低。

1.2.2手术器械Viking 3D 腹腔镜系统，自制单孔通道/国产制式单孔通道。自制单孔通道：两环一套法，利用环形切口保护器的两个套环与8号手套组成，3个手指分别接10 mm及5 mm Trocar。

1.2.3手术方法于腋中线髂嵴上 3 cm横形切开一2.5 cm皮肤切口，用血管钳钝性分开腰背筋膜、手指钝性分开肌肉至腹膜后间隙，伸入食指向腹侧将腹膜推开，置入自制水囊并注水或空气500 mL，保留5 min后放出，取出自制水囊。Viking 3D镜头对白平衡，显示器调整成3D模式，佩戴眼睛。置入自制的单孔腹腔镜装置，经套管注入CO2气体， CO2气腹压力维持在12～14 mmHg，置入Viking镜头及前端预弯的腔镜用钳、电钩/超声刀、吸引器。先清除腹膜外脂肪，沿腰大肌切开肾Gerota筋膜，根据囊肿部位选择向背侧或腹侧游离肾脏。位于腹侧者，提起腹膜反折，紧贴腹膜反折进入腹膜与肾周筋膜前层间隙，此间隙为相对无血管的疏松组织，镜下呈白色丝网状，易于辨认。分离肾周脂肪显露囊肿，术中无需游离整个肾脏，只需在囊肿表面游离即可。充分显露囊肿，切开囊壁，吸尽囊液后，用超声刀或电沟切除多余囊壁，遇分隔者打开分隔。观察囊内与肾集合系统有无交通，距肾实质约 0.5 cm处环形切除囊壁，并将切缘止血。囊肿残腔较深者采用带蒂脂肪或明胶海绵填塞，取出囊壁组织观察无明显出血后，置入引流管，退出操作器械，缝合切口。

2结果

21例患者手术均取得满意效果，无1例中转开腹或增加穿刺孔， 无术中大出血及周围脏器损伤，手术时间 40 ～75 min，平均(50±10)min；术中出血 15～60 mL，平均(40±15)mL；术后住院 4 ～7 d，平均(5±1)d。术后第 1 天拔除尿管，第2 ～3天拔除引流管，12 h 后进食及活动。所有患者术前均未预防应用抗生素，无1例发生切口感染。1例患者术后囊肿创面周围少量积液，延长保留引流管至7 d后拔除，1个月复查，积液消失。随访3～12 个月，无1例复发。

3讨论

目前传统腹腔镜下肾囊肿去顶术已成为泌尿外科医生的入门手术，其操作相对简单，术后效果好。2007年以来，国内开始出现有关单孔腹腔镜治疗肾囊肿的报道[2]。LESS具有创伤小、美容效果好及恢复快等优点，与传统3通道腹腔镜手术相比手术时间并没有明显增加，是安全可行的[3-5]。从此，LESS逐渐应用于泌尿外科领域，国内外已有报道经单孔腹腔镜行肾上腺、前列腺、膀胱肿瘤切除术、肾部分切除术、肾盂输尿管成形术、输尿管结石切开取石术[6-10]等。虽然LESS有诸多优点，但缺点亦不能忽视：①传统腹腔镜手术的套管分布呈等边三角形，而单孔腹腔镜手术的器械都只有一个通道，使得器械之间易相互干扰，操作相对困难；② 器械和光源轴线平行，术野受限，腹腔镜所看到的视野较小容易产生盲区，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，这些决定了Less操作难度较大，术者需要更高手术技巧和更丰富的手术经验。

近2～3年来，3D腹腔镜系统开始进入临床，因其还原了真实视觉中的三维立体手术视野，使手术画面有了一定解剖深度及层次，降低了手术难度[11]，在一定程度上弥补了单孔下术者对视野深度及距离的判断不足。3D高清腹腔镜系统，既保留了传统腹腔镜手术精细、微创的特点，又兼有高清立体视野的优点，解剖结构更容易辨识和理解[12]，大大提高了手术的精确性，相对于单孔腹腔镜的视野局限，3D腹腔镜系统提供了放大、立体、纵深的视野，在一定程度上降低了手术难度，扩大了单孔的应用范围。SORENSEN等[13]系统回顾分析了PubMed、EMBASE等数据库中随机对照的3D与2D腹腔镜手术的文献，他们的结论是与2D腹腔镜手术相比，3D腹腔镜的应用增加了手术速度、降低了手术失误。

3D腹腔镜技术对手术效果的提升，特别是对腹腔镜初学医师的帮助是巨大的，在费用没有明显增加的情况下，患者和医生得到的益处均是显而易见的[14]。3D技术可以为腹腔镜手术的初学者从临床解剖过渡到实践操作提供更好的帮助，更快地熟练掌握手术技术。与传统腹腔镜相比较，初接触3D腹腔镜系统者无需特殊训练很容易适应，未增加学习曲线且表现更好。OZSOY等[15]通过将21个新手随机分成2D、3D两组进行泌尿外科的基本操作，包括引导进针、切开、缝合、换钉。与2D腹腔镜相比，新手在3D腹腔镜下表现更好、感觉更舒适，结果表明3D腹腔镜系统更能有助于新手的学习。NOLAN等[16-17]分别做了类似的比较，结论是3D系统能帮助新手完成更复杂的任务，耗时及出错更少。对于传统腹腔镜下经验丰富的术者来说，3D腹腔镜同样更易于接受。KYRIAZIS等[18]分析了由经验丰富的专家完成的3D腹腔镜下的连续15台非选择性手术(包括前列腺癌根治术、肾切除术、部分肾切除术、肾上腺切除术等)，结论是高手也更愿意选择并在3D腹腔镜下手术。MASHIACH R 等[19]认为不同技能的术者在3D腹腔镜下的手术时间均少于传统2D腹腔镜，经验丰富的术者和新手同样获益。

通过将单孔与3D腹腔镜系统结合，我们开展了相对容易的单孔通道下3D腹腔镜肾囊肿去顶术。我们的体会：①初期开展病例的选择以中下极及背侧的单纯性、外生性肾囊肿为宜，减少操作难度，在积累一定的单孔后腹腔镜手术经验后逐渐开展肾上极、腹侧及复杂性肾囊肿手术。患者选择体型较瘦、病灶体积较大者，尽量避免选择肥胖、有手术史的病例，避免术野脂肪干扰、组织粘连，影响操作。②采用预弯的单孔操作器械，利用器械的可弯曲性形成操作三角，减少器械之间的干扰。③LESS 手术对术者的技术要求很高，术者需要具备较熟练的普通腹腔镜手术技术，建议在积累一定数量的多孔腹腔镜手术后开始单孔操作。④3D腹腔镜系统的立体图像对于刚接触的术者可能会出现短暂的不适，从2D腹腔镜下的平面视野过渡到3D下的立体、纵深视野需要短暂调整，通过实践，在短时间内大多可快速地适应并接受。⑤在3D腹腔镜手术的视野中有利于对主要解剖标志的辨识，如腰大肌、膈肌顶、腹膜等，术中可以清晰地辨明其位置、结构，有利于术中的定位、分离，因此可以做到减少出血，保证术野清晰，这对手术的安全性非常重要。正是因为3D腹腔镜系统视野清晰，立体感强，层次分明，原本二维单孔通道下狭窄、平面的手术视野有了放大、清晰的空间感，操作中视野纵深感能让术者有一种进入患者体腔内手术的感觉。在提起囊肿切开囊壁时，可清楚观察囊肿周围组织，避免了周围组织脏器的损伤。⑥ 相比较普通腹腔镜而言3D腹腔镜系统能提高手术速率，且精确度提高，手术时间缩短，使复杂手术变得相对简单[20-22]，从而可以最大限度地减少血管、神经的损伤，较常规腹腔镜进一步减少出血、减少手术并发症。我们的经验是手术医师一旦适应了3D腹腔镜的清晰、立体视野后，对普通腹腔镜就不愿意接受了。我们认为单孔腹腔镜肾囊肿手术的难点在于单通道的操作困难、视野欠佳，而通过配合3D系统的弥补，一定程度上降低了手术难度。⑦肾囊肿残腔较深者，使用带蒂脂肪组织或明胶海绵填塞残腔，防止残腔创缘闭合导致的肾囊肿术后复发。

与国外广泛开展的机器人手术相比，3D腹腔镜系统具有传统腹腔镜的简单易普及的特点，又能提供机器人系统的三维立体的手术画面的优点，因此不失为一种高效且廉价的手段。单孔通道配合3D腹腔镜系统实现了更高效与精确的操作方式，其放大、立体、纵深的视野，在一定程度上降低了手术难度，减少了手术并发症，在不增加患者经济负担的基础上提供了美观、微创、安全的手术体验。我们相信随着经验的积累，单孔结合3D腹腔镜系统会在泌尿外科的其他领域大有作为。

参考文献：

[1] 梁朝朝, 周骏. 3D腹腔镜技术在泌尿外科的初步应用[J/OL]. 中华腔镜泌尿外科杂志, 2013,6(6):413-414.

[2] 许晓明, 陈炳, 刘晓明, 等. 单孔法后腹腔镜下肾囊肿去顶术[J]. 中华泌尿外科杂志, 2007,28(5):325-327.

[3] 郭燕东, 王德娟, 黄文涛. 单孔腹腔镜肾囊肿去顶术与传统腹腔镜手术的对比研究[J/OL]. 中华腔镜泌尿外科杂志, 2012, 5(3):179-181.

[4] 卓文利, 徐廷昭, 蔡锦全, 等. 单孔三通道后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿[J]. 微创泌尿外科杂志, 2013,2(5):307-308.

[5] 范天勇, 杨璐, 梁国标, 等. 单孔单通道后腹腔镜行肾囊肿去顶减压术[J]. 中国内镜杂志, 2011,7(11):1169-1171.

[6] SHI L, CAI W, DONG J, et al. Single-port laparoscopic retroperitoneal surgery using a modified single-port device in urology[J]. Urol Int, 2014,92(1):83-88.

[7] YANG D, XUE B, ZANG Y, et al. A modified laparoendoscopic single-site renal cyst decortication: single-channel retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cyst[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013,23(6):506-510.

[8] NAGABHUSHANA M, KAMATH AJ, MANOHAR CS. Laparoendoscopic single-site surgery in urology using conventional instruments: our initial experience[J]. J Endourol, 2013,27(11):1354-1360.

[9] 李汉忠, 张玉石, 张学斌, 等. 3D腹腔镜系统在泌尿外科手术中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2013,34(5):325-328.

[10] BRANDAO LF, LAYDNER H, ZARGAR H, et al. Laparoendoscopic single site surgery versus conventional laparoscopy for transperitoneal pyeloplasty: A systematic review and meta-analysis[J]. Urol Ann, 2015,7(3):289-296.

[11] 张保, 司马晋, 刘伟刚, 等. 3D腹腔镜系统在泌尿外科手术中的应用体会[J]. 临床泌尿外科杂志, 2014,(06):468-470.

[12] ZDICHAYSKY M, SCHMIDT A, LUITHLE T, et al. Three-dimensional laparoscopy and thoracoscopy in children and adults: A prospective clinical trial[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2015,24(3):154-160.

[13] SORENSEN SM, SAVRAN MM, KONGE L, et al. Three-dimensional versus two-dimensional vision in laparoscopy: a systematic review[J]. Surg Endosc, 2015,29(1):11-23.

[14] 马潞林, 颜野. 3D腹腔镜的原理及临床应用前景[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2014,(2):65-68.

[15] OZSOY M, KALLIDONIS P, KYRIAZIS I, et al. Novice surgeons: do they benefit from 3D laparoscopy[J]. Lasers Med Sci, 2015,30(4):1325-33.

[16] NOLAN GJ, HOWELL S, HEWETT P. Impact of three-dimensional imaging in acquisition of laparoscopic skills in novice operators[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2015,25(4):301-304.

[17] ASHRAF A, COLLINS D, WHELAN M, et al. Three-dimensional (3D) simulation versus two-dimensional (2D) enhances surgical skills acquisition in standardised laparoscopic tasks: a before and after study[J]. Int J Surg, 2015,14:12-16.

[18] KYRIAZIS I, OZSORY M, KALLIDONIS P, et al. Integrating three-dimensional vision in laparoscopy: the learning curve of an expert[J]. J Endourol, 2015,29(6):657-660.

[19] MASHIACH R, MEZHYBOVSKY V, NEVLER A, et al. Three-dimensional imaging improves surgical skill performance in a laparoscopic test model for both experienced and novice laparoscopic surgeons[J]. Surg Endosc, 2014,28(12):3489-3493.

[20] USTA TA, OZKAYNAK A, KOVALAK E, et al. An assessment of the new generation three-dimensional high definition laparoscopic vision system on surgical skills: a randomized prospective study[J]. Surg Endosc, 2015,29(8):2305-2313.

[21] LUSCH A, BUCUR PL, MENHADJI AD, et al. Evaluation of the impact of three-dimensional vision on laparoscopic performance[J]. J Endourol, 2014,28(2):261-266.

[22] WAGNER OJ, HAGEN M, KURMANN A, et al. Three-dimensional vision enhances task performance independently of the surgical method[J]. Surg Endosc, 2012,26(10):2961-2968.

(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-10-23修回日期：2016-02-01

作者简介:马超光(1973-)，男(汉族)，主治医师，硕士.研究方向：微创泌尿外科.E-mail:machaoguang@163.com

中图分类号:R699.2

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.014

Renal cyst decortication through single-site 3D laparoscopic: a report of 21 cases

MA Chao-guang, YAN Cheng-zhi

(Department of Urology, People's Hospital of Baodi District,Tianjin 301800, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the feasibility and safety of renal cyst decortication through 3D laparoscopic retroperitoneal access based on single site. MethodsClinical data of 21 patients who undergone renal cyst decortication through single-site 3D laparoscopic retroperitoneal access were retrospectively analyzed. ResultsAll operations were smooth, and no case needed to transfer to open surgery. The operation time was 40～75 minutes, intraoperative bleeding was 10～60 mL, and postoperative hospitalization was 4～7 days. ConclusionSingle-site 3D laparoscopic retroperitoneal access for renal cyst decortication is safe and feasible.

KEY WORDS:single-site; 3D laparoscope; retroperitoneal; renal cyst