颈动脉粥样硬化与缺血性冠心病相关性的新认识

刘立志 刘振国 曹桂秋

（新疆医科大学第五附属医院，新疆 乌鲁木齐830011）

✿综述及其他✿

颈动脉粥样硬化与缺血性冠心病相关性的新认识

刘立志 刘振国 曹桂秋*

（新疆医科大学第五附属医院，新疆 乌鲁木齐830011）

冠心病是心血管疾病中致残和致死的首要原因，对于早期控制危险因素，减少新发病例成为防治的重点。颈动脉作为全身动脉的一个“窗口”，位置表浅，易于检测，便于早发现、早诊治，延缓动脉粥样硬化的发展甚至逆转其发展。本文就颈动脉粥样硬化与缺血性冠心病的相关性新认识进行综述。

颈动脉硬化；缺血性冠心病；颈动脉超声

缺血性心脏病(ischemic heart disease，IHD)目前已成为最常见的心血管疾病，分为两大类即：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性稳定性心绞痛（chronic stable angina，CSA）[1]。CSA是影响人类健康及生活质量的危急重症，动脉粥样硬化程度更严重。而慢性稳定性心绞痛如不早期干预容易进展成ACS,诱发急性心血管事件。随着颈动脉彩超的普及，通过颈动脉粥样硬化程度评价冠状动脉粥样硬化情况被大多数学者认同。其用于减少新发病例及预防急性心血管事件发生也成为目前研究的重点，颈动脉粥样硬化是动脉硬化的表现之一，与冠状动脉粥样硬化之间存在着相似的病理基础，因此，颈动脉粥样硬化程度间接地反映冠心病的严重程度[2]。本文就颈动脉粥样硬化与缺血性冠心病关系的新认识进行综述。

1 关于动粥样硬化病理基础的新认识

目前研究表明动脉粥样硬化是在多种致病因素作用下导致心血管系统出现一系列进展性病理过程，多累及大、中动脉如主动脉、冠状动脉、颈动脉等。当前对于动脉粥样硬化的发病机制尚未完全明确。主要有脂质沉积深入学说、内皮损伤学说，即损伤一应答反应学说、动脉平滑肌细胞（smooth muscle cell，SMC）增殖或突变学说、慢性炎症学说等。有观点认为氧化应激也参与了颈动脉粥样硬化的形成。动脉粥样硬化通常经过内膜水肿期、脂纹形成期、纤维斑块期、粥样斑块期，逐渐引起动脉狭窄出现缺血性的改变。脂纹是最早可辨认的病理改变，局限在动脉内膜的脂质如低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein LDL－C）或非高密度脂蛋白胆固醇在内皮下侵润，单核细胞、淋巴细胞粘附于内皮表面随后迁移至内皮下间隙，吞噬脂质，形成泡沫细胞并释放出多种活性物质，进一步发展为严重的突出于管腔的粥样斑块[3－4]。有作者认为动脉粥样硬化各种学说是相互联系的，炎症因素可刺激内皮细胞表达粘连分子，抑制内皮细胞产生一氧化氮(NO)，刺激巨噬细胞吞噬LDL胆固醇，促进血管SMC增殖等[5－6]，而SMC是一种多潜能细胞，可在血小板释放的SMC增殖因子作用下，迁移至病灶，激活成纤维细胞膜表面的LDL受体，增加脂质在病灶中的聚集，加速AS的发展[7]。同样，当各种致病因素导致血管内皮损伤时，血管壁屏障功能受损，各种血液成分附着与血管壁，促发血小板黏附、聚集并释放出各种活性物质，引起单核细胞聚集并不断摄取氧化的脂质，从而形成单核细胞源性泡沫细胞[8]，进一步加速AS进程。综上所述，当前关于动脉粥样硬化各种学说之间存在密切的联系，因此要求我们临床工作者在面对动脉粥样硬化性相关疾病时，要从多方面考虑，给予患者最佳干预措施。

2 颈动脉粥样硬化与缺血性心脏病相关性的新认识

2.1 颈动脉粥样硬化的诊断标准

关于CIMT增厚尚无统一诊断标准，欧洲心脏病学会以颈总动脉IMT＞0．9mm定义为增厚，美国及

澳大利亚放射学协会以颈总动脉内膜中层厚（inteima－media thickness，IMT）＞1．0mm、分叉处IMT＞1．2mm定义为增厚。目前普遍认为颈动脉IMT在1．0－1．3mm之间提示内膜变厚，1．4－1．5mm为斑块产生，中层厚度＞1．4mm可使颈动脉狭窄。颈动脉IMT超过均值75%或者绝对值超过lmm为异常，可作为心血管疾病的危险因素，其中高于均值但低于50%为低危人群[9]。有研究表明[10－11]颈动脉内膜增厚及斑块的形成多发生在分叉处，次之为颈总动脉主干及颈内起始段，考虑可能与该处流速较低及易形成湍流、剪切应力较高有关，因此以上部位多作为检测的重点。目前大致将斑块分为四型即扁平型、软斑、硬斑、溃疡斑。软斑多为不稳定斑块，易脱落出血、危险性较大，而硬斑相对稳定很少引起临床的相应症状。

2.2 颈动脉与冠状动脉粥样硬化相关危险因素的新认识

颈动脉的粥样硬化与冠状动脉粥样硬化存在着共同的危险因素。如年龄、性别、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病及同型半胱氨酸等。Khoury等[12]通过超声评价冠状动脉与主动脉、颈动脉粥样硬化关系中发现:年龄是动脉粥样硬化发生与发展的独立危险因子。Rashid SA等[13]研究证明上述危险因素与颈动脉内膜增厚均具有相关性，并且促进了早期动脉粥样硬化的形成与进展。在流行病学研究中发现相对女性而言，男性更容易发生动脉粥样硬化，考虑与生活习惯和雌激素对心血管的保护作用有关。随着“三高”（高血压、高血糖、高血脂）患者的逐年增加，动脉粥样硬化性心血管疾病也呈上升趋势。相关一些研究早已证实了三高患者更易发生动脉粥样硬化及急性心血管事件。Sandce[14]研究了血压与颈动脉粥样硬化之间的相关性，结果表明高血压组颈动脉IMT显著高于血压正常组。除上述危险因素外，最近一些研究[15]发现，饱和脂肪酸可提高内皮脂酶的水平，促进颈动脉硬化，使斑块的稳定性变差。国内的一些学者通过研究证实[16]，血尿酸与颈动脉粥样硬化之间存在着密切的关系。Chen Y[17]等，通过一项对10281名40岁以上社区参与者的横断面研究中发现：血清尿酸水平（serum uric acid level）与CIMT呈正相关,血清尿酸水平是心血管疾病的独立的危险因素。近些年越来越多的学者对血清同型半胱氨酸水平与动脉硬化的关系进行了探讨。YE Sheng[18]等对183例冠心病患者进行研究，得出病例组的HCY水平高于对照组，差异有统计学意义（t=3．83，P＜0．01)，说明血清HCY水平的变化对于动脉粥样硬化性疾病的早期诊断、干预等方面有重要的意义，其可以为冠心病的一级预防提供依据。

2.3 颈动脉粥样硬化与冠心病的相关性的新认识

目前越来越多的学者对探讨颈动脉粥样硬化与冠心病的相关性做出了研究：Valizadeh[1]等研究表明:CSA组与慢性稳定性心绞痛ACS组相比较，相对于CSA组，ACS组内膜增厚与斑块形成的发生率高，狭窄程度较重。Evensen K[19]等研究则发现,通过对CIMT的测量可间接评价左心室（LV）功能，对预测冠心病的风险有一定的意义。Tran L T[20]等研究也证明了颈动脉内膜增厚与斑块形成可作为动脉粥样硬化和预测冠心病的重要标志。国内的一些研究也提出了类似观点。吴东垣[21]等，针对急性心肌梗死(AMI)患者和不稳定型心绞痛(UA)患者的研究中提示颈动脉粥样硬化严重程度与冠状动脉粥样硬化病变的严重程度具有较强的相关性。还有一些学者[22]认为，从病理生理学角度看，血管发生动脉硬化是一个非常缓慢的过程，颈动脉IMT的进展对预测冠心病也许是个比较好的参数，可更好地反映动脉粥样硬化的严重程度与进展速度。Hodis等[23]对146例患者进行8．8年的随访，不仅验证了上面的猜想，而且发现CIMT的进展对冠心病发生危险的预测作用甚至要超过冠状动脉粥样硬化的检测及血脂检查。这给予我们一个方向，对于预测未来冠心病危险的最好参数是IMT的进展而不是IMT本身。当然也有相关研究表明颈动脉内膜增厚及斑块的形成与冠心病的相关性有待进一步探讨。Hulthe等[24]对32例冠心病患者颈动脉IMT及斑块的形成与冠心病的关系进行比对，却没有发现二者之间有任何的相关性。朱思平等[25]研究发现，与冠脉造影相比，尚无明确的资料与最佳组合证实脉超声测量颈动脉IMT及斑块的形成能准确的评估冠心病，对此差异的原因认为有以下几方面：第一、我国幅员辽阔，并且是一个多民族国家，各民族之间存在着气候、地域及饮食和生活习惯的差异，而关于不同民族中二者之间的关系可能存在差异，而这方面的研究相对较少。第二、目前的研究多倾向于从动脉腔内狭窄的程度去探讨二者的相关性，而对二者之间斑块的性质、内膜表面的情况以及内皮的功能研究较少。而斑块的性质及

内皮的功能状态却是引起急性心血管事件的重要的因素。重度颈动脉狭窄常见于软斑、斑块内出血或者伴有溃疡形成。第三、目前国内外研究中偏重于二者之间的研究，而每个患者的心肺功能，及内分泌、健康状况包括遗传倾向都是不相同的，这些因素会影响二者相关性的研究。第四、颈动脉粥样硬化临床上通常采用颈动脉彩超来进行相关诊断，冠心病的诊断“金标准”为冠脉造影检查，是通过X线影像学方法间接反应血管狭窄程度，二者成像机理不同，并且目前颈动脉内膜增厚及斑块形成的诊断标准不一，两者能否进行相关性的评估有待进一步的研究。

综上所述，临床上应该对颈动脉粥样硬化与缺血性心脏病相关性有新的认识，既要肯定颈动脉粥样硬化在评价缺血性冠心病方面的诸多作用。也要认识到其在评价冠心病方面的许多不完善之处及潜在的影响因素（如遗传、血流动力学等），超声评价颈动脉IMT及斑块形成是被美国心脏协会推荐为评价CAD危险因素的唯一非侵人性影像方法[27]。颈动脉超声具有普及性、安全性高，费用低、重复性好等优点，且无创、易操作，患者依从性高，便于动态观察等优点，亦可作为冠脉造影前的初步检查，从而提高冠脉造影阳性率，节约医疗资源。也能对冠心病的高危人群进行临床筛查，并对已有斑块的患者进行动监测，通过评估斑块来预测冠心病的发展及预后。为临床治疗提供参考。

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新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（编号：2012211C124）

*为本文通讯作者