低T3综合征与血清白蛋白的相关性

董　燕　严　祥　申潇竹　龚　晨　汪玲玲　包勤文　聂毛晓

(连云港市第二人民医院老年医学科，江苏　连云港　222006)



低T3综合征与血清白蛋白的相关性

董燕严祥1申潇竹龚晨汪玲玲包勤文聂毛晓

(连云港市第二人民医院老年医学科，江苏连云港222006)

摘要〔〕目的探讨低T3综合征(ESS)与血清白蛋白的相关性。方法收集65岁以上住院患者152例，其中低T3综合征病例组76例，随机选取非低T3综合征作为对照组76例。患者入院后抽晨空腹肘静脉全血5 ml，采用UnicelBX1800化学发光免疫分析仪和配套试剂盒测定甲功三项血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)和反T3(rT3)。采用Vitro350分析仪和白蛋白测定干片试剂测定白蛋白的含量。结果病例组FT3低于对照组、rT3高于对照组(P<0.01)、FT4 、TSH两组比较无差异(P>0.05)。病例组和对照组年龄和性别构成比较无统计学意义(P>0.05)。ESS例组白蛋白含量与对照组差异显著(P<0.01)，并且FT3与白蛋白含量呈正相关(r=0.451)。结论低T3综合征的发生与白蛋白降低有关，且FT3与白蛋白含量呈正相关。故血清白蛋白降低可作为发生ESS的预测因子，同时也可能是发生ESS的一个重要机制。

关键词〔〕低T3综合征；白蛋白

1兰州大学第一医院老年医学科

第一作者：董燕(1982-)，女，主治医师，硕士，主要从事老年病病因机制及药物治疗研究。

低T3综合征(ESS)临床上表现为血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)降低，甲状腺素(FT4)降低或正常，反T3(rT3)水平升高，促甲状腺激素(TSH)一般正常，而患者本身并无甲状腺功能疾病〔1〕。既往观点认为ESS为疾病状态下的一种适应性反应。国内外的研究表明ESS为容易发生在各种慢性病及危重症患者中，如某些肿瘤〔2,3〕、冠心病〔4,5〕、心力衰竭〔6，2〕、急性肾损伤〔7〕、终末期肾病〔8〕、慢性阻塞性肺疾病(COPD)〔9〕。并且ESS与患者病情严重程度、发病率和死亡率有关系〔5，6,10〕。临床上发现大多数ESS患者血清白蛋白的含量降低，本研究旨在探讨ESS与血清白蛋白的相关性及机制。

1对象和方法

1.1对象收集连云港市第二人民医院老年医学科2010年1月至2013年11月的65岁以上住院患者152例，其中ESS病例组76例，随机选择非ESS患者作为对照组76例。病例组男38例，女38例，平均年龄81岁 。对照组男36例，女40例，平均79岁。两组患者性别、年龄无显著差异(P>0.05)。参照本院检验科检测试剂盒规定的正常参考值范围，所有患者符合ESS 诊断标准。排除垂体疾病、丘脑疾病、甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症治疗后所致的FT3减低患者〔11〕。

1.2试剂和仪器美国贝克曼生产的FT3(批号：230723)、FT4(批号：230935)、TSH(批号：229509 )，Alb测定干片(上海强生，批号：094432924728)，Vitro350检测仪，UnicelBX1800r检测仪。rT3寄送迪安公司检测。

1.3方法患者入院后抽晨空腹肘静脉全血5 ml，送我院检验科，在不知道分组的情况下以3 000 r/min离心15 min，分离血清，采用UnicelBX1800化学发光免疫分析仪和配套试剂盒测定甲功三项血清FT3、FT4、TSH和rT3。采用Vitro350分析仪和Alb测定干片试剂测定白蛋白的含量。

1.4统计学处理采用SPSS19.0软件行t及χ2检验。

2结果

病例组FT3低于对照组、rT3高于对照组(P<0.01)，FT4、TSH两组比较无差异(P>0.05)，见表1。ESS病例组白蛋白含量为(34.69±0.63)g/L，对照组白蛋白含量为(38.76±0.60)g/L，病例组低于对照组(P<0.01)。FT3与白蛋白含量具有正相关性(r=0.451，P<0.05)。

表1　两组相关指标比较

与对照组比较：1)P<0.01

3讨论

目前对ESS的研究较多，主要集中在ESS与COPD、肝硬化、糖尿病、肾病、冠心病及心力衰竭等慢性病及危重症、肿瘤和炎症的相关性及预后等方面。临床上，除内分泌专科外，对入院患者甲状腺功能一般不列为常规检查项目，对 ESS的了解和重视远远不够。ESS为疾病状态下的病理状态还是适应性反应，目前争论不休。如为病理状态则需治疗，如为适应性反应则无需治疗。国内研究表明：在对心力衰竭伴ESS的患者给予少至中剂量的左旋甲状腺素片治疗后心功能得到一定程度的改善〔12〕。故建议此类患者应该治疗，但缺乏多中心联合的大量临床资料证实，国外相关报道更是甚微。虽然如此，但国内外的研究均表明ESS与冠心病、心力衰竭、肾病、某些肿瘤及危重症患者的住院率、死亡率及疾病的预后相关，并为独立预测因子，故ESS对判断患者的病情和预后有一定的帮助，应该受到重视。

本研究结果显示：白蛋白含量与FT3呈正相关，其机制可能主要为低蛋白血症影响了甲状腺素的合成和转移。

在甲状腺素的合成过程中，首先甲状腺滤泡细胞通过钠碘同向转运体(NIS)从血液循环中转运碘化物，使甲状腺肿的碘化物浓度远高于血浆浓度，这一过程称为“聚碘”。被摄取的碘化物与血清蛋白结合，其余碘化物则从尿中排出。因此，如果血清白蛋白降低，就可能使甲状腺素的合成减少。甲状腺素合成后需要与血浆白蛋白结合而被转运，3种主要的结合蛋白为：甲状腺素结合蛋白(TBG)、转甲状腺素蛋白(TTR)和白蛋白。与血浆结合蛋白结合的可以提高循环血中甲状腺素的储备，延缓肾脏对甲状腺素的清除。血中甲状腺素80%与TBG结合转运，而白蛋白可结合5%～10%的T4和30%的T3〔11〕。如果血清中白蛋白降低，则可能使循环中与白蛋白结合的甲状腺素减少，进而导致储备减少，清除加快。可能因与白蛋白结合的T3比例比T4大，故T3比T4下降更明显而导致ESS的发生。

本研究结果与Avesani等〔13〕的研究结果一致，不足之处在于由于考虑患者费用问题，大部分患者未检TT3，TT4。目前国内外的研究表明：ESS存在多种危重症患者中，并且FT3的量与患者的病情严重程度和住院率、死亡率呈正比，随着病情的好转，FT3有所回升〔1,14〕。结合该研究结果，低T3综合征容易发生在危重症患者的原因可能因为在这些患者中，共同之处在于因患者年龄大，合并多种基础疾病，受累脏器的功能均有不同程度的降低，进食少，消化吸收功能减弱致白蛋白低下，进而导致ESS。但临床上发现少部分白蛋白正常的患者仍然患有ESS，其机制可能为：正常情况下，甲状腺分泌T3的量仅占全部T3的20%，其余80%则在外周组织中经脱典酶的作用，由T4转化而来。所以T4被认为是T3的前体。共有3种不同的脱碘酶，Ⅰ型、Ⅱ(5′-)脱碘酶作用于外环，产生T3，Ⅰ型、Ⅲ型(5-)脱碘酶作用于内环，使激素失活。Ⅰ型5′脱碘酶的生理作用是为外周组织提供足够的T3,以维持血浆中的T3水平；Ⅰ型5脱碘酶的作用是将T4转化为无活性的T3(rT3)。患者在危重病应急状态下，因全身各种生物活性因子的释放使Ⅰ型5′脱典酶活性减低，而Ⅰ型5脱典酶活性增加，使T4转化成T3减少，而无活性的rT3生成增加〔11〕，导致ESS的发生。

T3可增加对疾病的应急能力，如增加心肌的收缩能力，改善冠脉供血，增加外周血管的阻力等，但盲目补充甲状腺激素可能加重营养不良及低蛋白血症〔8〕。故对于合并低蛋白血症的患者，是否可通过补充白蛋白来预防ESS的发生或改善患者的预后，有待于进一步临床试验证实。

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13Avesani CM，Carrero JJ，Axelsson J，etal.Inflammation and wasting in chronic kidney disease：partners in crime〔J〕.Kidney Int，2006;70(12)：S8-13.

14Mebis M,Van den Berghe G.Thyroid axis function and dysfunction in critical illness〔J〕.Best pract Res Clin Endocrinol Metab,2011;25(5)：745-57.

〔2014-10-08修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

通讯作者：严祥(1952-)，男，主任医师，博士生导师，主要从事胃肠病学研究。

基金项目：江苏大学医学临床科技发展 (JLY20140134)

中图分类号〔〕R581〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0163-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.078