老年大面积脑梗死患者去骨瓣减压术后并发脑积水的影响因素

严　峻　阮玉山　罗　昱　廖兴胜　余　良　卢桂花　肖绍文

(桂林医学院第二附属医院脑卒中科，广西　桂林　541199)



老年大面积脑梗死患者去骨瓣减压术后并发脑积水的影响因素

严峻阮玉山1罗昱1廖兴胜1余良1卢桂花1肖绍文1

(桂林医学院第二附属医院脑卒中科，广西桂林541199)

摘要〔〕目的探讨老年患者大面积脑梗死去骨瓣减压术后并发脑积水的影响因素。方法收集30例大面积脑梗死行去大骨瓣减压术老年患者的临床资料。结果18例在发病48 h内行大骨瓣减压术的老年患者中，16例中线移位<25 mm，24例行颅骨修补术。颅骨修补前后并发脑积水的病人分别是14例和10例。结论中线移位<25 mm是老年患者颅骨修补前后并发脑积水的重要相关因素。此外，颅骨修补术前脑积水的形成和修补术后脑积水进行性发展显著相关。术前和术后并发脑积水都和预后不良有关。中线移位<25 mm的老年患者应避免并发脑积水。

关键词〔〕脑梗死；去骨瓣减压；脑积水

1广西医科大学第一附属医院神经外科

第一作者：严峻(1978-)，男，博士，主治医师，主要从事脑血管病的解剖研究。

去骨瓣减压主要适用于颅内压增高疾病：颅脑外伤、动脉瘤蛛网膜下腔出血和大面积脑梗死。这项替代性治疗的原理是打开颅骨去除骨瓣，让水肿的脑组织向外膨出，以防止颅内组织移位和脑疝的发生。它有助于改善脑顺应性，改善脑供氧，增加脑血流灌注〔1〕。关于老年脑梗死患者行去骨瓣的随机对照试验(RCT)和Meta分析显示开颅去骨瓣的致死率明显低于保守治疗〔2,3〕。然而，这些研究却没能证明老年患者去骨瓣减压对延长生存期有积极作用〔4〕，因为有报道去骨瓣减压术会导致迟发性并发症，如脑积水、慢性硬膜下积液〔5〕。并且发现脑积水影响其临床预后〔6〕。更多的研究者开始关注术后脑积水的产生。有研究者报道了重型颅脑外伤去骨瓣减压术后脑积水的研究〔7〕。然而鲜有报道因老年患者大面积脑梗死去骨瓣减压〔8〕。本文探讨老年患者大面积脑梗死去骨瓣减压术后并发脑积水的影响因素。

1资料和方法

1.1一般资料收集2003年1月至2013年8月在广西医科大学第一附属医院住院的30例老年患者大面积脑梗死行去骨瓣减压术的病人，男 15 例，女 15例，年龄60～85(平均74.5)岁。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～13(平均6.5)分。17例病人梗死发生在大脑中动脉(MCA)，13例发生在颈内动脉(ICA)。中线移位范围4～25 mm(平均13.3 mm)。发病48 h内18例(64.3%)病人实施去骨瓣减压。用改良Rankin(mRS)评分评估结果，4～6分定义为预后不良。

1.2外科技术手术是由我院神经外科医生实施。当病人出现意识恶化或有头颅CT影像学证据，经过多方面内科保守治疗，仍未能缓解。去骨瓣减压是标准单侧额颞骨瓣。30例手术老年病人中，右侧去骨瓣15例，左侧15例。骨窗前后直径至少12 cm。最低位到颧弓水平，以至于颞底可以暴露。硬脑膜放射状打开，用骨膜或颞肌筋膜做减张缝合以增加有效空间，骨瓣废弃，二期用钛合金修补。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件行Mann-WhitneyU检验和确切概率法。

2结果

其中16例中线移位<25 mm的去骨瓣上限值(57.1%)。去骨瓣减压术后2例并发脑膜炎(6.7%)。24例(80.0%)实施了颅骨修补术，其中14例是在去骨瓣减压术后60 d内实施颅骨修补术。

14例在颅骨修补术前已经存在有脑积水，1例在颅骨修补术后脑积水消失了，但7例颅骨修补术后仍有脑积水。剩下的5例在去骨瓣术后脑积水有进行性加重，但在之后的随访中他们并没有实施颅骨修补术。颅骨修补术前有2例没有脑积水的病人在颅骨修补术后出现脑积水，因此，总共有10例颅骨修补术后出现脑积水。有2例颅骨修补术后脑积水的病人实施了分流术。目前没有显示发病率和分流术有关。随访时间38～534 d(平均154 d)。6例(20.0%)mRS评分3分，13 例(43.3%)mRS评分4分,7例 (23.3%)mRS评分5分,4例(13.3%)死亡。颅骨修补术前和术后出现脑积水的情况见表1。中线移位<25 mm的去骨瓣减压的病人，无论是颅骨修补术前还是术后发生脑积水的风险是相当高的(P=0.007,P=0.010)。此外，颅骨修补前后并发脑积水有显著相关性(P=0.001)。颅骨修补术前和术后并发脑积水都和预后不良显著相关(P=0.037,P=0.052)。

表1　颅骨修补术前、术后并发脑积水的影响因素〔n(%)〕

3讨论

关于老年患者脑外伤去骨瓣减压术后并发脑积水的研究很多。虽然去骨瓣减压术后并发脑积水很常见的〔9〕，但很少有研究发现老年患者脑积水和大面积脑梗死去骨瓣减压术有直接联系〔8,9〕，Waziri等〔9〕报道了17例因脑梗死或出血脑卒中而去骨瓣减压的病人，发现88%的病人出现脑积水，半数因为颅骨修补术后进行性脑积水要求行分流术。相反，Rahme等〔8〕在他们的研究中却没有发现脑积水需要行分流术的病人。目前的研究发现：①大面积脑梗死去骨瓣病人在颅骨修补前后发生脑积水的概率是46% 和41%。②颅骨修补术后并发脑积水的病人中有9%需要行分流术。解释上诉争议主要在于对脑卒中特征的描述、脑积水的定义和分流的适应证这三方面。

Waziri等〔9〕假设去骨瓣减压的作用是减少脑脊液搏动压力，通过开放的骨窗传递压力。去骨瓣有可能破坏了颅内压动力学导致脑脊液外流减少，因此引起脑室扩大。De Bonis等〔6〕报道中线移位<25 mm去骨瓣上限值是与脑外伤去骨瓣减压术后并发脑积水唯一相关的因素。他们假设当去骨瓣的患者颅骨去除过于靠近中线时,舒张期压缩血管的外部力量减少，从而增强静脉流出,反之,增加细胞外液吸收和减少脑实质体积,导致脑室扩大。 目前的结果表明〔6〕,中线移位<25 mm和颅骨修补术前后脑积水的形成有显著相关性,这和之前的脑外伤的报告是一致的。目前的结果还表明,颅骨修补术前脑积水的形成和修补术后脑积水进行性发展是有显著相关性的。 此外，我们的结果还显示颅骨修补术前术后脑积水的出现和临床预后不良有密切关系。基于这些发现,本文认为中线移位< 25 mm的去骨瓣减压术应该避免和预防脑积水的发生同时也改善临床预后。

虽然有作者报道延长颅骨修补的时间和进行性脑积水之间有相关性，但在目前的研究〔9〕中并没有证实。然而，去骨瓣减压到颅骨修补术的间隔时间不应该被人为故意延迟，因此，进一步的研究要求说明颅骨修补如何选择时间。

我们之前假设脑梗死面积和脑积水是否存在相关性？但我们发现大脑中动脉和颈内动脉梗死在脑积水的出现问题上没有显著差异时，该假设被否定了。本研究的一个缺点是脑梗死面积具体数据没有给出，因此，进一步将要求更精确的结论。

目前的研究存在一些局限性。本研究是回顾性研究就意味着观察和评估存在偏倚，其次，该研究病人数量较小，这将削弱统计功效和增加了2类错误的机会。因为既往Evans指标广泛用于脑室扩张，我们也使用该指标来评估脑室大小〔10〕，然而最近有一些作者〔11,12〕认为Evans指标并不是评估脑室大小最理想的工具。

此外，本研究并没有说明脑室扩张是因为脑积水还是脑萎缩所致。去骨瓣后脑积水是通过影像学发现的。脑脊液动力学的研究可能对判别脑室扩张形成原因有帮助〔13〕。本研究仅发现2个病人因脑积水实施了分流术，因此，分流的效果如何还不能评估。

参考文献4

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2李涛.去骨瓣减压术联合颞肌脑表面贴附术治疗老年大面积脑梗死患者22例〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(18):4023-4.

3Johnson RD,Maartens NF,Teddy PJ.Decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction: evidence and controversies〔J〕.J Clin Neurosci,2011;18(8):1018-22.

4徐晶雪.大面积脑梗死48例临床分析〔J〕.中国老年学杂志,2009;29(11):1426-7.

5陈大伟，朱晓波，李毅平，等.大面积脑梗死外科治疗50例临床分析〔J〕.中国老年学杂志,2006;26(1):111-2.

6De Bonis P,Pompucci A,Mangiola A,etal.Post-traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy: an underestimated risk factor〔J〕.J Neurotrauma,2010;27(11):1965-70.

7黄建斌，谢贤生，杨建雄，等.大骨瓣开颅救治重型颅脑损伤〔J〕.实用医学杂志,2002;18(8):852-3.

8Rahme R,Weil AG,Sabbagh M,etal.Decompressive craniectomy is not an independent risk factor for communicating hydrocephalus in patients with increased intracranial pressure〔J〕.Neurosurgery,2010;67(3):675-8.

9Waziri A,Fusco D,Mayer SA,etal.Postoperative hydrocephalus in patients undergoing decompressive hemicraniectomy for ischemic or hemorrhagic stroke〔J〕.Neurosurgery,2007;61(3):489-93,493-4.

10Poca MA,Sahuquillo J,Mataro M,etal.Ventricular enlargement after moderate or severe head injury: a frequent and neglected problem〔J〕.J Neurotrauma,2005;22(11):1303-10.

11Toma AK,Holl E,Kitchen ND,etal.Evans' index revisited: the need for an alternative in normal pressure hydrocephalus〔J〕.Neurosurgery,2011;68(4):939-44.

12Ambarki K,Israelsson H,Wahlin A,etal.Brain ventricular size in healthy elderly: comparison between Evans index and volume measurement〔J〕.Neurosurgery,2010;67(1):94-9.

13Marmarou A,Foda MA,Bandoh K,etal.Posttraumatic ventriculomegaly: hydrocephalus or atrophy? A new approach for diagnosis using CSF dynamics〔J〕.J Neurosurg,1996；85(6):1026-35.

〔2014-09-13修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

通讯作者：肖绍文(1957-)，男，教授，主要从事脑血管病的研究。

基金项目：广西科学 (桂科青0728065)

中图分类号〔〕R619+.9〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2016)01-0077-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.033