转移性附睾肿瘤误诊为附睾炎1例并文献复习

宋勇波



·病例报告·

转移性附睾肿瘤误诊为附睾炎1例并文献复习

宋勇波

患者，男，62岁，主诉“右阴囊肿痛1周”，门诊行彩超提示右侧附睾肿大，可见丰富血流信号，双侧睾丸未见明显异常，考虑右侧附睾炎。门诊予抗感染治疗(头孢类抗生素，具体不详)，症状缓解不明显，遂以“右侧附睾炎”于2016年5月24日收入院。查体：生命体征平稳，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺未及明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，阴茎、阴囊发育正常，右侧阴囊较左侧稍肿大，右侧附睾明显肿大，触痛明显，与右睾丸分界不清，精索无明显增粗，指诊前列腺质地中等，未及明显结节。追问病史，患者半年前类似病史(右睾丸附睾炎)发作，在当地医院抗感染治疗后症状完全缓解。

入院完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规未见明显异常，肝肾功能、电解质、血凝五项、输血前免疫检查均正常，胸片、心电图无异常，血沉、甲胎球蛋白、人绒毛膜促性腺激素、PSA均在正常值范围内。

入院后予头孢哌酮舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染治疗，共7 d，效果不明显，右侧附睾肿痛无缓解，与患者及家属沟通病情，建议行右侧附睾切除及酌情行右侧睾丸切除，患者要求行右侧睾丸、附睾切除术。遂于硬膜外麻醉下行右侧睾丸、附睾切除，术中取腹股沟切口，上缘达内环口，术中见右侧睾丸、附睾粘连严重，右侧输精管可见串珠样组织，于内环口处离断精索并切除右侧睾丸、附睾及附属组织。剖开组织见睾丸包膜完整，内未见明显异常，附睾呈鱼肉样改变，输精管串珠样组织也呈鱼肉样，术后病理结果提示右附睾及输精管中分化腺癌，结合免疫组化倾向于转移性腺癌。术后行腹部CT平扫+增强扫描，考虑胰腺癌(胰尾占位)，肝脏多发转移瘤、双侧胸腔少量积液。肿瘤标志物：CA19-9 623.94 kU/L、CEA 42.05 ng/L、CA242>200 kU/L、NSE 54.98 ng/L、CA125 687.83 kU/L、CA15-3 46.81 kU/L。伤口I/甲愈合，患者强烈要求出院。随访1个月，患者逐渐出现胃肠道症状，进食不佳，明显消瘦，患者及家属拒绝进一步检查及治疗。

讨论 附睾肿瘤临床表现为附睾肿块及局部胀痛，无明显特异性症状和体征，其他疾病如附睾炎、附睾结核、附睾囊肿、精液囊肿等也表现如此，从临床症状及病史上常难以鉴别。原发性附睾肿瘤在泌尿生殖系肿瘤中比较少见，大部分为良性，恶性附睾肿瘤则更罕见[1]，转移性附睾肿瘤以腺癌转移多见。彩色多普勒超声可一定程度显示附睾肿块的大小、形态、质地、与周围组织的关系及肿块的血流情况，成为临床诊断的有效影像学检查方法，但也不能很精确地鉴别上述与附睾相关的疾病。对于B超诊断有困难的病例，CT及MRI检查有一定的帮助。临床上附睾包块最常见为急慢性附睾炎或附睾结核，经积极抗感染治疗无效的睾丸附睾炎，在排除附睾结核后，应行腹部及盆腔CT或MRI检查，其对于进一步明确诊断及病变分期有一定参考价值，在手术探查之前，相关影像学检查是必要的。也有研究报道附睾包块穿刺活检术可为鉴别诊断提供依据，不失为一种好方法，但其安全性及可行性值得探讨[2]。

附睾肿瘤多为良性病变，一般预后好。如果出现：附睾弥漫性肿大；表面不规则，质地坚硬，肿物无完整包膜；与睾丸分界不清；或临床偶发包块，短期内生长迅速，与周围组织粘连严重，表面欠光滑，阴囊坠胀明显或疼痛不适者，均应详细追问病史，仔细查体，完善相关实验室检查及影像学检查[3]。

附睾转移瘤可为精索、睾丸及鞘膜肿瘤的直接浸润，也可来源于前列腺癌的逆行转移或全身恶性肿瘤的扩散。附睾转移瘤最常继发于前列腺癌，其他常见病包括胃肠道肿瘤、肾癌及胰腺癌，可能和腹膜后淋巴结返流有关[4]。胰腺癌早期通常无典型症状，早期诊断较困难，且恶性程度高，易发生远处转移，常转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺等，转移至附睾及精索也有报道。胰腺癌转移至附睾、精索的机制可能为：①淋巴转移，经腹膜后淋巴结转移；②血行转移，血管内癌栓经动脉或静脉转移；③种植转移或直接浸润，腹腔积液及腹腔内肿瘤细胞直接种植或浸润附睾和精索[5]。转移性胰腺癌预后极差，5年生存率不到1%[6]。也有报道胰腺癌附睾转移经过GEMOX方案(吉西他滨+奥沙利铂)化疗和高能聚焦超声刀治疗3个周期后，患者腹部症状和附睾肿胀缓解，肿瘤标志物水平下降，CT复查胰腺病灶稳定[7]。其相关治疗及评价还有待进一步研究。

阴囊部位肿瘤鉴别原发性还是继发性很有必要，证实为原发附睾恶性肿瘤者，可行患侧睾丸、附睾根治性切除(包括高位切除同侧精索)，同时需酌情行腹膜后淋巴结清扫术，术后依据肿瘤病理类型，综合患者全身情况可选择化疗和(或)放疗。对既往有胃肠道、胰腺、前列腺等部位肿瘤合并附睾转移者，应采取全身化疗为主结合局部治疗的方案，目前尚无此类病例最佳放化疗方案。

结合文献报道及本病例诊治情况，我们认为：附睾包块性质难以确诊时，对于既往有肿瘤病史的高龄患者应完善相关影像学及实验室检查，如泌尿系B超、胸部平片或CT、腹部及盆腔CT或MRI、肿瘤标志物、肝肾功能、结核抗体、ESR等检查，同时积极准备手术探查，术中快速冷冻切片也是可取的。术后病理报告为恶性肿瘤者，腹膜后淋巴结清扫和放化疗是必要的，对转移性附睾肿瘤的治疗需综合患者全身情况。后期随访内容应包括3个月复查胸腹部及盆腔CT，及时了解复发及转移情况。

[1] 杨文增,崔振宇,张伟,等.原发性附睾肿瘤的诊断与治疗(附35例报告)[J]． 中华男科学杂志,2010,16(6):527-530.

[2] Gupta N, Rajwanshi A, Srinivasan R, et al.Fine needle aspiration of epididymal nodules inChandigarh, north India: an audit of 228 cases[J].Cytopathology,2006,17(4):195-198.

[3] Tessler FN, Tublin ME, Rifkin MD.Ultrasound assessment of testicular and paratesticular masses[J].J Clin Ultrasound,1996,24(8):423-436.

[4] 杨超,于德新,谢栋栋,等.结肠癌术后睾丸、附睾转移性腺癌1例并文献复习[J].中国男科学杂志,2014,28(2):42-45.

[5] 王晓航,蔡勇.胰腺癌精索附睾转移1例并文献复习[J].中国癌症杂志,2015,25(9):687-688.

[6] Seo IY, Kim SG, Han WC, et al.Paratesticular mucinous cystadenocarcinoma: metastasis from pancreatic cancer[J].Int J Urol,2004,11(12):1147-1149.

[7] Zhu X, Meng Z, Chen Z, et al.Metastatic adenocarcinoma of the epididymis from pancreatic cancer successfully treated by chemotherapy and high-intensity focused ultrasound therapy: a case report and review of the literature[J].Pancreas,2011,40(7):1160-1162.

(本文编辑：熊钰芬)

432000 湖北孝感市中心医院泌尿外科

宋勇波，E-mail:songyb1122@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.015

2016-07-18)