下肢静脉曲张激光治疗的护理干预

王 峥

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

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下肢静脉曲张激光治疗的护理干预

王 峥

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

下肢静脉曲张是血管外科最常见的一种疾病。近年，应用激光治疗大隐静脉曲张获得了良好的治疗效果。同时，临床护理人员掌握相应的护理技术要点具有重要意义。本文针对下肢静脉曲张激光治疗的术前、术中、术后护理技术和出院康复指导进行综述，以期为临床规范操作提供参考。

静脉曲张；激光治疗；护理

下肢静脉曲张是一种常见的周围血管疾病［1］。欧美国家下肢静脉曲张的发病率高达20%～30%。在国内15岁以上人群中，下肢静脉曲张的发病率为8.6%，45岁以上人群的发病率为16.4%［2］。女性发病率＞男性［3］。下肢静脉曲张是一种慢性静脉疾病，对人们的生活质量产生严重的负面影响［4］。随着病程的延长，静脉壁弹性的丧失，中层萎缩并且被结缔组织代替，体表出现静脉结节和屈曲，患者自感患侧肢体肿胀、乏力和沉重，由于足踝部皮肤营养障碍，患侧肢体皮肤容易出现湿疹、皮炎、浅静脉炎和色素沉着，甚至溃疡［5］。目前，手术疗法治疗是下肢静脉曲张的根本治疗方法。传统的大隐静脉高位结扎和剥脱术具有很好的治疗效果，但是创伤大［6］。随着医学技术的更新发展，激光治疗目前被认为可以替代传统的下肢静脉曲张开放手术［7］。其治疗原理是通过小口径，可以弯曲的光纤输送能量，利用光纤的热效能，使血管壁蛋白质失活、变性，继之而破坏使血管壁内膜破坏，最后终形成纤维化，从而诱导闭锁静脉主干及其属支和随后的血栓形成，曲张血管消失，从而达到微创治疗的目的［8，9］。2001年Min等［10］率先将静脉腔内激光（endovenous laser treatment， EVLT）治疗静脉曲张应用于临床，证实其具有创伤小、痛苦轻、费用低、术后恢复快、手术适应证广泛和并发症少等诸多优点。这些优点符合现代人对医学发展的要求，是目前临床治疗静脉曲张的先进方法，可能成为未来微创发展的方向［11］。本文对下肢静脉曲张激光治疗的护理技术要点进行综述，以期为临床规范操作提供参考。

1　术前护理

1.1心理护理

患者因为患病时间长，对激光微创治疗不了解和怀疑，对相关疾病治疗效果和手术安全性担心和顾虑，产生焦虑、紧张和恐惧等心理，从而影响对手术的耐受力和机体免疫功能［12］。护士应该根据患者的病因和病情，进行针对性健康教育，主动与患者及其家属进行沟通，讲解疾病发生的过程，手术治疗的目的，介绍手术环境、麻醉方式、手术方法、激光治疗原理、手术成功率和手术前患者需要的准备以及手术相关注意事项，解除患者心理负担，使患者保持稳定的情绪。有机会可以请已经接受手术的患者与其进行交流，讲解其治疗和康复的体验，从而让患者树立信心，以良好的心态配合治疗［13］。

1.2术前准备

在手术前护士需要做好以下8个方面：⑴ 患侧肢体水肿患者，术前数日应该嘱患者卧床休息，抬高患侧肢体，以利于减轻水肿；⑵ 常规备皮，对合并下肢溃疡者予以新洁尔灭棉球轻擦，清除溃疡处坏死组织，加强创面护理，防止术后感染和促进溃疡愈合［14］；⑶ 术前10 h禁食、禁饮，进行术前适应性锻炼，做好沐浴更衣，修剪指甲等；⑷ 完善血常规、肝肾功能检查和电解质、心电图、胸片、下肢静脉造影、下肢血管彩超、大隐静脉走向标记等术前检查；⑸ 所有患者术前1 d行股隐静脉定位，做好局部皮肤清洁，并且嘱患者站立，使曲张静脉充盈，用记号笔描画出曲张的浅表静脉走向；⑹ 教会患者正确穿戴弹力袜的方法；⑺ 遵医嘱进行术前用药，备齐术中用物（影像资料、药品和弹力绷带），接入手术室；⑻ 在术前10～15 min静脉注射地西泮10 mg，以此减少患者的恶心和食管蠕动［15］。

2　术中护理

医生的技术熟练程度和护士的密切配合对手术能否完成具有重要作用［16］。护理人员需要在术中与医生、麻醉人员做好配合。首先，协助患者摆好麻醉体位，指导其配合方法，妥善固定患者，保证其安全；其次，EVLT手术，一般采用硬膜外麻醉，护理人员应该配合医生完成麻醉操作［17］。

3　术后护理

3.1一般护理

保持病室安静、清洁和舒适。尽量减少探视人员数量，保证患者休息。

3.2严密观察病情变化

术后观察患者的病情变化，需要做好以下2个方面：⑴ 术后去枕平卧6 h，给予吸氧和心电监护，严密观察患者的生命体征，及时观察和记录患者的意识、呼吸、血压、脉搏和血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医生。术后6 h后待患者的生命体征平稳后，可以改为半坐卧位，用下肢垫抬高患侧肢体20～40°，使患者感觉舒适，保持肢体功能位。⑵ 观察切口有无渗血、渗液，如果患侧肢体出现肿胀、敷料血染和切口疼痛等，应该及时通知医生，予以对症处理。对有皮肤溃疡的患者，在术后48 h首次更换敷料时观察皮片转色成活情况和皮下有无积血、积液。如果皮片转色成活良好，无感染迹象，可以不揭除内层纱布，待术后8～10 d再次更换敷料，同时拆除缝线。期间如果发生敷料脱落或者有渗出、异味等情况，需要及时更换敷料。轻度感染或者少部分皮片坏死（直径＜1 cm）者，每日更换敷料，多数创面可以愈合。大部分皮片坏死或者感染严重者，需要再次手术植皮。在植皮成活后（一般术后1周），植皮区涂以无菌石蜡油在双层纱布保护下，弹性绷带从足背自下而上加压包扎患侧肢体或者穿弹力袜。

3.3饮食护理

术后6 h禁食、禁水，头偏向一侧，以防呕吐和误吸。6 h后可以先进食水，之后逐渐进食高能量、高蛋白和富含维生素的清淡易消化的流质食物，刺激肠蠕动，减少术后肠粘连的发生。待肠蠕动恢复，肛门排气后，根据患者的恢复情况逐渐恢复饮食至普通饮食。

3.4疼痛护理

术后因为麻醉药作用的消失，切口开始疼痛，24 h达到高峰，2～3 d逐渐减轻。护理人员通过数字疼痛等级评分法或者视觉模拟疼痛评分法，评估患者的疼痛程度。根据患者的疼痛程度，给予药物治疗和其他方法，例如舒适的环境、适宜的体位、按摩、放松和听音乐等转移注意力的方法。

3.5药物治疗

早期应用低分子右旋糖酐、血管扩张药和中药等药物；中、晚期遵医嘱应用镇痛药物，必要时给予神经阻滞麻醉止痛。

3.6运动护理

主动关心患者，向患者及其家属说明术后康复锻炼的目的、方法、步骤、重要性和注意事项，向患者详细说明。

麻醉恢复期间被动活动踝关节，10 次/h；麻醉恢复后让患者主动进行下肢肌肉收缩活动，指导患者尽早进行脚趾的屈伸运动，同时告知患者运动的重要性，使其配合，防止并发症的发生，提高治愈率。在足背伸曲运动同时，小腿腓肠肌有力地收缩，促进血液加速流动，预防血栓形成。注意观察患侧肢体末梢血液循环的情况，注意评估“5P”征，即疼痛、苍白、感觉异、麻痹和脉搏消失。如果有改变，应该判断是否包扎过紧或者是否有其他并发症。

鼓励患者早期下床锻炼，循序渐进，切忌避免1次长时间下床活动，引起皮片淤血坏死。一般开始时下床行走5 min，卧床抬高患侧肢体30 min，如此反复。以后每日增加下床行走次数和每次行走时间，鼓励患者克服术后肢体活动不便和疼痛的困难，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓形成，利于减轻术后腹胀等不良反应［1］。待术后3周植皮片静脉回流完善后，可以比较长时间下床活动。

3.7并发症观察

激光治疗大隐静脉曲张常见的并发症有皮下淤血、患侧肢体肿胀、皮下硬结、隐神经损伤、血栓性浅静脉炎、皮肤灼伤和深静脉血栓形成等［19-22］。

3.7.1皮下淤血

皮下淤血是最常见的并发症，发生率相对高，约为51.1%～66.4%，其原因包括：⑴ 在向静脉内穿刺或者放置导管时，将静脉壁穿破出血；⑵ 激光器功率设置过大，光纤后撤速度过慢或者在静脉内停留时间过长，术者手持光纤的角度不对，导致静脉壁穿孔；⑶ 术后绷带加压包扎不当，患侧肢体受力不均［23］。

3.7.2患侧肢体肿胀

患侧肢体肿胀的原因包括弹力绷带包扎过紧，血液渗出，血肿形成和在激光治疗过程中引起组织反应水肿等。术后遵医嘱口服迈之灵，可以减轻肿胀的程度。

3.7.3皮下硬结

皮下硬结和EVLT的治疗机理相关。因此，患者术后早期静脉呈现硬结样改变，属于正常现象。复诊表明，术后1个月左右可以消失或者减轻。

3.7.4深静脉血栓

应用ELVT治疗大隐静脉曲张，术后因为手术影响损伤静脉，患者卧床血流缓慢，血液处于高凝状态，所以容易引起深静脉血栓形成［24，25］。术前、术后应该经常督促患者进行足背伸曲运动，同时告知患者其重要性，使其配合。这样可以防止并发症的发生，增加治愈率。在足背伸曲运动同时，小腿腓肠肌有力地收缩，促进血液加速流动，可以预防血栓形成。同时，可以在术后前3 d配合应用小剂量的肝素钠或者肝素钙，效果最好［26］。

3.7.5皮肤灼伤、血栓静脉炎

皮肤灼烧和血栓静脉炎均可以在2～6周自行消失，不影响预后［27］。国内外有报道［28-30］显示，在看清激光部位和保证治疗准确性的前提下，可以将灯光关闭，治疗部位可见红外光闪烁，静脉浅表处及时调整脉冲能量，可以减少皮肤灼伤。

3.7.6隐神经损伤

文献［31，32］报告，在下肢静脉曲张手术治疗中隐神经损伤的发生率高达6%～35%。

4　出院康复指导

4.1出院时指导

术后第3 d护理人员协助患者办理出院手续。嘱术后14 d到医院复诊，拆除弹力绷带，选择合适型号的循序减压弹力袜，弹力袜根据人体下肢血液流动特点而设计，可以减少血流淤滞，以弹力向心收缩力作用有效缓解下肢静脉所承受的压力。嘱患者每天穿戴时间＞12 h，连续穿戴时间＞3个月。睡前可以脱去弹力袜，用枕头或者棉垫抬高患侧肢体20～30°。

4.2康复锻炼

规律的锻炼可以增加血管壁弹性，有助于疾病的康复。嘱患者避免久站、久坐。站立时，要经常踮起脚，让脚后跟进行一起一落活动，或者经常进行下蹲练习。上述动作均可以引起小腿肌肉强烈收缩，减少静脉血液积聚。坐时双膝不要交叉，避免因为压迫而影响静脉回流。也可异适当地进行平地行走锻炼，促进静脉侧支循环的建立。在卧床休息时将患侧肢体抬高，略超过心脏水平；在睡觉时可以将患侧肢体抬高20～30°，促进血液回流，减轻下肢静脉内压力。术后需要告知患者注意保护患处大隐静脉，不可在过冷的环境中，寒冷的环境可以使静脉回流受阻，血流减慢，导致再次大隐静脉曲张［33］。如果不适，立即到医院就诊，同时做好随访记录和问卷调查等。

4.3减肥

肥胖患者应该有计划地减肥，不穿过紧的衣服。

4.4清洁卫生

注意保持患侧肢体的皮肤清洁卫生，防止抓挠皮肤。避免使用刺激性比较强的碱性肥皂或者沐浴液洗澡，以免加重病情。注意保护患侧肢体，避免外伤。伤口未愈者，继续门诊换药；伤口有分泌物或者红、肿、热，以及患侧肢体肿胀等情况，应该立即就诊［34］。

4.5改善局部血液循环

患者需要多进行双腿上下摆动或者蹬腿练习，多进行腿部按摩。平时需要穿平跟鞋，不宜穿高跟鞋；在下班回家后宜赤脚或者穿拖鞋，改善足部血液循环。

4.6饮食注意事项

禁烟酒和辛辣等刺激性食物，选择高蛋白、富含维生素的食物，多饮水，保持大便通畅，防止因为便秘引起腹压升高，进而影响下肢静脉回流［35］。

5　小结

随着微创技术的日趋成熟，激光治疗下肢静脉曲张的方法将在临床迅速推广。与之对应的新的优质护理模式的质量，直接关系到手术的成败［36，37］。掌握最新的护理知识和措施，是新的治疗方法得以推广和促进患者早日康复的重要因素。目前，临床护理工作尚存在很多不足，期望未来下肢静脉曲张微创治疗的护理方面出现更好的技术。

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Nursing intervention of the Lower extremity varicose veins laser treatment

WANG Zheng
Department of vascular surgery， General Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300052， China

varicose veins； laser treatment； nursing

R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.20

作者：王峥，E-mail：13820008789@126.com