颈动脉内膜切除术与围手术期高血压

叶 炜宋小军 刘昌伟

北京协和医院血管外科，北京 100007

颈动脉内膜切除术与围手术期高血压

叶 炜*宋小军 刘昌伟

北京协和医院血管外科，北京 100007

颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）已经成为治疗颈动脉狭窄的常用手术方式，CEA围手术期高血压是常见的合并症，控制不良的高血压甚至可能导致高灌注综合征等严重不良事件。本文通过文献综述对CEA围手术期高血压管理的目的、目标和降压药物进行讨论，供临床医生参考和借鉴。并且得出结论：高血压是CEA围手术期常见的并发症，围手术期血流动力学不稳定与患者术后不良结局相关。CEA围手术期血压管理策略和目标非常重要，并且需要团队协作。α/β肾上腺素受体拮抗药，通常对预防和治疗术后高血压合理有效。

颈动脉狭窄；内膜切除术；高血压；药物治疗

1950年首次报道了脑血管动脉粥样硬化的外科治疗。随着外科技术的进步， CEA已经成为症状性和隐匿性颈动脉狭窄和阻塞的治疗方法。CEA可以减少具有明显颈动脉狭窄患者的致命性或者致残性中风的风险。由于外科手术治疗提供这种额外医疗获益，CEA手术的数量也持续增加。由于手术和患者等因素，血流动力学不稳定，尤其是CEA围手术期高血压非常常见，而在实际操作中良好的血压控制很难达到，同时关于围手术期目标血压值的循证医学证据比较少，CEA围手术期高血压的管理具有很大的挑战性。本文对CEA围手术期高血压管理的目的、目标和降压药物选择的文章进行探讨和综述，供临床医生参考和借鉴。

1　CEA围手术期高血压的发生率和危害

CEA围手术期高血压的发生率高，是患者不良结局，例如中风和心肌梗死等疾病的预测因素，与重症监护设施应用增加和住院时间延长等相关，可以直接或者间接影响术后患者的发病率和死亡率，是术后并发症发生的潜在临床危险因素。

1.1CEA围手术期高血压的发生率

高血压是CEA围手术期常见的并发症。Riles等［1］早期报道显示，50%CEA手术患者有高血压病史（BP＞140/90 mm Hg），而近期Posner等［2］报道CEA患者合并高血压者占79%。总体上，围手术期高血压〔平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）＞20%基础值〕的发生率为76%［3］。CEA术前收缩压（systolic blood pressure，SBP）＞150 mm Hg的发生率为59%［4］。CEA术中SBP＞200 mm Hg的发生率为9%［2］，而术中SBP＞150 mm Hg的发生率为51%［4］。CEA术后SBP＞220 mm Hg的发生率为9%［5］，而术后SBP＞150 mm Hg的发生率为64%［4］。由此可见，关于CEA围手术期高血压并发症的发生率报道不一，可能与围手术期高血压定义不同相关。

1.2CEA围手术期高血压的影响

1.2.1术前CEA围手术期血流动力学不稳定的危险因素

术前高血压控制不佳，是CEA围手术期血流动力学不稳定的危险因素。术前血压控制不佳的患者术后高血压及其并发症（例如中风等）发生率高。Asiddao等［6］进行了一项纳入100例CEA患者的回顾性研究，分析导致术后高血压的相关因素。其中，术后高血压定义为SBP≥200 mm Hg，舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥100 mm Hg或者需要静脉给予降压药控制。研究发现，术前SBP＞130 mm Hg，DBP＞90 mm Hg，即可能出现术后高血压，术后高血压的发生率分别为44.9%和55.5%。术前血压越高，术后高血压的发生率越高。另有研究［7］显示，与术前没有重度高血压（DBP≥110 mm Hg）的患者相比，CEA术前重度高血压患者的术后并发症的发生率高，术后并发症的定义为任何不良结局，例如中风、心肌梗死或者死亡。

1.2.2术中增加分流难度并与术后颅内出血相关

首先，术中高血压增加了分流手术的难度，容易发生心肌缺血。其次，术中高血压（BP＞160/90 mm Hg）与术后颅内出血相关，术中未进行严格血压控制的CEA患者，其术后颅内出血的发生率高达2%［8］。在CEA术后颅内出血患者中，发生术中高血压的患者比例为68%［9］。最后，术中高血压（SBP峰值＞200 mm Hg）与术后血管活性药物应用需求高相关。在术中出现高血压的CEA患者中，75%在术后应用了血管活性药物［2］。

1.2.3术后脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素

术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素。CEA术后常发生高血压，术后短时内即可发生，数小时内达到高峰。脑高灌注综合征和颅内出血也会出现在术后血压正常的患者中，但是主要与术后高血压相关［9］。CEA术后脑高灌注综合征的发生率约为1%，一般术后2～7 d出现剧烈头痛、神经功能缺损或者导致颅内出血的抽搐［10］。Bouri等［11］研究发现，脑高灌注综合征患者的术后平均SBP为164 mm Hg。而且以术后收缩压＞150 mm Hg为拐点，脑高灌注综合征的累积发生率（病例数）明显增加。术后脑出血是脑高灌注综合征的表现之一，3项大的病例对照研究［9］显示，术后高血压是颅内出血的危险因素，而在颅内出血后病死率可以高达67%。

2　CEA围手术期获益的高血压管理目标

2.1CEA围手术期高血压的管理现状

2007年英国进行了226例问卷［12］显示，81%医生愿意将围手术期血压维持在术前血压的20%以内，但是10%医生不关注围手术期血压，除非有心脏或者神经症状。作者指出，CEA围手术期血压管理在临床实际操作中变化很大，尽管围手术期高血压的风险被大家广泛认可，但是目前对治疗围手术期高血压的阈值或者术后有创监测的最优化持续时间，没有达成共识。英国学者［13］指出，虽然优化CEA术前血压的努力一直进行，但是直到最近几年才有比较严格的血压控制。2008年莱斯特大学附属医院推出CEA术后高血压管理措施，强调在血压未得到控制前不允许患者出院。

2.2CEA围手术期患者的高血压管理策略和目标

CEA术前、术中、术后的血压管理存在细微的差别，但是围手术期，尤其是术后全身血压的严格控制，是预防CEA术后颅内出血和其他并发症的最重要的措施，并且这种严格的血压控制需要持续到脑血管自动调节功能完全恢复为止。原则是降低全身血压，防止血管重建侧的高灌注，也需要避免健侧脑组织的缺血改变［14］。

现有临床研究资料，没有确定具体的血压控制目标，临床需要根据患者的基础血压和手术前后经颅多普勒监测的脑血管流速，确定最佳的血压控制目标。在血压≥140/90 mm Hg时需要开始降压治疗，在严格控制期控制收缩压＜120 mm Hg。一般大约将血压降低基础血压的15%，收缩压大约降低10～20 mm Hg，时间持续为3～7 d［15］。

2.2.1术前

术前控制血压非常重要，对伴有单纯收缩期高血压的CEA患者，最佳血压控制的目标尚不明确，几乎没有数据可以指导临床医生治疗。尽管缺乏具有临床指导意义的数据，但是急性CEA患者的血压控制在SBP＜180 mm Hg，DBP＜100 mm Hg似乎合理。很多麻醉科医生和外科医生的目标是控制择期CEA手术患者的收缩压≤160 mm Hg，持续治疗至手术当天清晨，并且术后尽快恢复正常治疗。然而需要注意术前个体化降压治疗，避免血压骤降，从而保证远端脑灌注，特别是对近期有神经系统症状而进行急诊手术的患者，不但很难在短期内将血压控制到最佳水平，而且快速降压可能起反作用［10］。

2.2.2术中

术中血压控制策略是在麻醉可能损害脑血管的自身调节功能，手术直接影响压力反射，以及夹闭颈动脉或者手术本身导致脑血流减少期间，维持脑灌注压和侧支循环血流。CEA患者术中血压目标应该控制在正常值与高于20%基础值之间波动，这些数据应该被视为临床指南，并且根据对清醒患者进行脑功能监测所得到的信息进行调整［10］。

2.2.3术后

由于脑血管的自身调节功能和压力感受反射受损，手术区域远端的脑循环比术前值增加。新的动脉内膜切除部位仍然是血肿和血栓形成的潜在区域。目前，广泛应用的标准是收缩压＜160 mm Hg或者波动在基础值的20%以内，但是对容易发生脑血流高灌注或者伤口血肿的高危患者，严格控制收缩压低一些可能更恰当［10］。

CEA术后血压管理具有其特殊性。在颈动脉斑块处血栓去除后，几乎所有患者同侧颈动脉血流增加，与术前颈动脉狭窄和低灌注程度相关［16］。术前没有低灌注的患者，血流速度通常在术后第1 d达到峰值，4～5 d后返回术前水平。但是，对术前有低灌注〔脑灌注压力指数（cerebral perfusion pressure index，CPPI）≤0.7〕的患者，术后血流速度可以很高并且维持几周［17］。因此，CEA术后血流动力学的改变对降压策略和降压目标的要求可能更高。

2.3协和医院CEA围手术期高血压管理目标经验

对合并严重冠心病行CEA手术的患者，应该维持术前降压药物的应用，围手术期血压的控制目标是不低于基础血压。对存在单侧颈动脉狭窄而未合并严重冠心病的患者，CEA围手术期血压的控制目标是SBP＜140 mm Hg或者低于基础值20%，而对存在双侧或者多发颈动脉狭窄病变而未合并严重冠心病的患者，CEA围手术期血压的控制目标是略低于基础血压。

3　CEA围手术期血压管理的药物治疗

大多数非复杂性CEA患者无论接受全麻还是局麻，均应该在术后2 h内口服降压药物，但是在术后早期通常需要静脉应用降压药。Tan等［18］对2003—2010年由128例外科手术医生进行的7 677例选择性CEA手术进行回顾性分析发现，CEA围手术期血流动力学异常需要静脉应用血管活性药物患者的比例为11%～38%。血管活性药物包括去氧肾上腺素、多巴胺、硝普钠和硝酸甘油。

3.1CEA药物选择原则和目前常用药物

神经外科手术后降压药物选择的共同要求包括：⑴可以静脉应用；⑵ 降压作用迅速、平稳；⑶ 扩张脑血管作用弱；⑷ 不增加颅内压。尽管起直接作用的血管扩张药（例如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和肼屈嗪等）的应用相当广泛，但是在理论上因为这些药物可以导致脑血管扩张，对CEA术后患者不利。这对新近脑血流增加的患者有害，可能损害CEA术后脑血管的自身调节功能，尽管这些副作用可能被治疗全身血压的作用抵消。α/β肾上腺素受体拮抗药，通常对预防和治疗术后高血压合理、有效。AHA指南［19］推荐，CEA围手术期内科治疗应该包括降压治疗（目标BP＜140/80 mm Hg）和β受体拮抗药治疗（目标心率为60～80次/min）。

3.2CEA围手术期有效、合理的降压药物

3.2.1β受体拮抗药

对高危、非心脏手术患者，围手术期应用β受体拮抗药降低血压和心率，与心肌缺血和住院死亡率减少相关，在高风险人群中应用β受体拮抗药可以从安全上获益［20，21］。

3.2.2α受体拮抗药

CEA术后高血压应用α1受体拮抗药降压比较合理。Ballotta等［22］研究显示，在271次CEA手术中为了减少高灌注风险，这类患者给予静脉干预降压，主要应用乌拉地尔。乌拉地尔是近年国内神经外科围手术期应用比较多的一种降压药物，临床报道证实降压作用迅速、可靠，给予负荷量在半分钟内起效［23］，降压平稳［24］，尤其是由于乌拉地尔扩张脑血管的作用弱，不增加颅内压［25］。术后血压增加的患者，排除疼痛、尿潴留和颅内压增加等病理情况，可以给予乌拉地尔负荷量12.5～25.0 mg，静脉推注，继而根据设定的目标血压值，以5～10 mg/h微量泵持续泵入，将血压维持在恒定的目标水平［14］。

4　总结

综上所述，高血压是CEA围手术期常见的并发症，围手术期血流动力学不稳定与患者术后不良结局相关。CEA围手术期血压管理策略和目标非常重要，并且需要团队协作。α/β肾上腺素受体拮抗药，通常对预防和治疗术后高血压合理有效。

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Carotid endarterectomy and perioperative hypertension

YE Wei*SONG Xiao-jun LIU Chang-wei
Vascular Surgery Department， Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100007， China

carotid artery stenosis； endarterectomy； hypertension； medical therapy

R543.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.05.18

叶炜，E-mail：yewill18@126.com