邻位皮瓣修复胫前软组织坏死*

吴兴王振刘新伟李建新杨晓燕苏涛吴武彭苏琦



邻位皮瓣修复胫前软组织坏死*

吴兴①王振②刘新伟②李建新②杨晓燕②苏涛②吴武②彭苏琦②

【摘要】目的：探讨胫前软组织坏死采取简单、有效、安全的邻位皮瓣修复裸露骨组织及一次手术后裸露内植物的临床效果。方法：选择2014年2月-2015年6月本院应用邻位皮瓣修复胫前软组织缺损的6例患者，并与游离皮瓣手术比较。结果：5例患者随访3个月皮瓣生长和伤口愈合良好，无相关并发症。1例患者术后出现皮瓣远端部分坏死，伤口裂开，重新手术后伤口愈合。结论：应用邻位皮瓣修复裸露骨组织和一次手术后裸露内植物的办法简单、有效、安全、医疗费用较低。

【关键词】邻位皮瓣； 修复； 胫前软组织坏死

①广东省珠海市香洲区第二人民医院 广东 珠海 519060

②新疆维吾尔自治区图木舒克市人民医院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：100-102

First-author's address：The Second People's Hospital in Xiangzhou District of Zhuhai City，Zhuhai 519060，China

胫前血管较少，高能量创伤或手术后易导致软组织坏死。胫骨折合并周围软组织坏死，无论骨折是否需要手术，坏死软组织均需手术清除［1］。裸露的骨骼或骨折内植物均不适合植皮，软组织缺损应尽快予以皮瓣修复。2014年2月-2015年6月，本院开展6例7次小腿邻位皮瓣修复胫骨骨折后骨组织和内植物裸露手术，取得了良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2014年2月-2015年6月本院应用邻位皮瓣修复胫前软组织缺损的6例患者，男5例，女1例；年龄20～48岁，平均34.8岁。汽车撞击碾压伤4例，高空坠落伤2例。开放性胫腓骨骨折5例，闭合性胫腓骨骨折1例。皮瓣修复手术为第二次手术6例次，皮瓣修复手术为第三次手术1例次。小腿外侧皮瓣5例，小腿内侧皮瓣2例。4例为骨折切开复位内固定术后出现皮肤、软组织坏死、缺损，骨组织和钢板等内植物外露；1例为胫骨开放性骨折，外固定支架固定术后胫前软组织坏死、骨组织外露；1例为骨折切开复位内固定术后，内固定物取出后出现皮肤、软组织坏死、缺损，骨组织外露，伤口不愈合2年后手术。皮肤坏死范围（5 cm×6 cm）～（12 cm×20 cm）。受伤至皮瓣手术时间13 d至2年。3例患者手术前伤口多重耐药菌感染。

1.2手术时机与准备 胫前软组织坏死后无明显感染的病例，于坏死边界清除后手术。软组织坏死合并感染时，则应先彻底清创、生理盐水冲洗、湿敷、引流、换药；感染严重、分泌物多的伤口予相应大小VSD敷料覆盖，进行负压引流［2］，并根据药敏试验抗感染治疗至控制创面感染、肉芽生长良好。皮瓣修复手术前，应认真了解患者基础疾病、精神及营养状况，认真检查患者全身情况，其他部位损伤，心、肺、肝、肾功能，出凝血功能，伤口分泌物细菌培养及药敏试验［3］，多普勒超声探查供瓣区血管走向、分布及血流量等情况，综合分析后选择手术时机［4］。

1.3手术方法 用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠液反复冲洗创口，1∶1碘伏稀释液浸泡30 min。彻底清创，尤其是已经感染的创口，切除病变组织、死骨、瘢痕，伤口止血。根据伤口大小、形状，患肢受伤情况，供瓣区已经B超检查血运良好血管的走向、分布为原则设计顺行皮瓣［5］。术前，根据患者病损大小、部位及周围组织条件，选取离创面较近、相对较粗大的穿支血管为供血血管。如为穿支血管皮神经皮瓣，先将皮瓣蒂部一侧切开，找到穿支血管并将其包含于蒂部，以皮神经走行为皮瓣轴线，于筋膜层掀起皮瓣，在位于蒂部浅静脉远端2～3 cm处结扎，防止静脉血充盈至皮瓣内，导致皮瓣坏死。若为一般穿支血管皮瓣，根据穿支血管走行设计皮瓣，同样先切开皮瓣蒂部，将穿支血管暴露出来，将穿支血管保留于蒂部，并在深筋膜层掀起皮瓣［6］。在皮瓣的选择中，要注意必须满足创面中小型创面修复的需求，逆行的带腓动脉外踝后上穿支的小腿后侧腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣，比较常用于对小腿下段和足踝部相对较大的皮肤软组织缺损创面的修复。设计皮瓣比创口面积大约1/4，确保皮瓣能够对创面进行填补、覆盖，避免皮瓣缝合后有张力和扭转。皮瓣切口应避开皮瓣主要营养血管，并尽可能保护好穿支血管，皮瓣至少要达到深筋膜浅层［7］。本组皮瓣分离后，供瓣区周皮肤进行深筋膜浅层游离，游离后将皮肤缝合至供瓣区深筋膜以缩小供瓣区伤口；所余供瓣区皮肤缺损予同或异侧大腿刃厚或中厚植皮［8］。本组病例中，采用弧形旋转皮瓣5例，梯形皮瓣2例，修复胫前裸露骨组织和内植物。术后抬高患肢并保温，使用抗凝、解痉、改善循环、预防和抗感染等药物，术后2周拆线。本组5例患者皮瓣手术一次成活；1例梯形皮瓣手术后出现皮瓣60%坏死，月余后行邻位旋转皮瓣修复残余创面成活，达到消灭软组织坏死、遗留创面和覆盖裸露内植物的手术目的。

1.4术后随访与疗效评估 患者均于术后2周拆线后出院，出院后第1、3、8、12周分别复诊随访，主要观察了解伤口有无红肿、疼痛、破溃、流脓，皮瓣的颜色、生长及伤口愈合情况。

2　结果

本组6例患者7次手术后均获随访，时间为3个月。5例一次手术后皮瓣成活，1例患者术后出现皮瓣远端部分坏死，伤口裂开，进行第二次皮瓣修复手术后3个月伤口全部愈合。随访患肢外观正常，不臃肿，皮瓣生长和伤口愈合良好，皮瓣颜色、外观与周围皮肤无明显差别，无破损、溃烂等相关并发症。皮瓣修复区皮肤感觉正常。供瓣区伤口愈合。骨折开始愈合，活动尚好，远端肢体供血明显改善，最大限度地恢复患肢功能，避免了截肢，达到了清除胫前坏死软组织和皮瓣覆盖裸露骨组织和内植物的目的。

3　讨论

小腿前侧、内侧、外侧、后侧、前外侧皮瓣分别由胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、腘窝动脉分支、腓浅动脉为营养血管［9］。高能量创伤所致胫腓骨骨折，多合并周围软组织严重创伤，软组织内血管同时受损，引起血管水肿、痉挛、内皮脱落、栓塞、狭窄、完全闭塞［10］。骨折手术后，再次加重骨组织周围软组织损伤，胫前软组织血运因初次创伤和手术原因，易导致血管和穿支的破坏［11］。软组织坏死一般于受伤或手术后72 h出现。强大暴力引起胫腓骨骨折合并周围软组织损伤、坏死，很可能导致骨组织外露，如合并钢板等内植物裸露，手术难度不言而喻，是骨科医生面临的难题之一，此类患者很可能以被截肢收场［12］。预防受创软组织坏死以减轻患肢水肿、压力，预防患肢血管堵塞为主。裸露的骨组织和内植物创口无法植皮，只有用皮瓣消灭创面，覆盖裸露的骨组织和内植物［13］。本组患者以开放性、粉碎性骨折为主，且合并小腿软组织挤压、碾压损伤，患肢大范围软组织损伤，可供游离皮瓣移植吻合条件的周围血管缺乏，勉强而为之，皮瓣恐难成活［14］。游离皮瓣修复手术风险大，操作复杂，尚不能全面推广，尤其是基层医院、边远医院更难以实施［15］。小腿软组织严重挫伤合并血管损伤时，由于伤情复杂、损伤范围大，早期手术重建血液循环风险大，此类病例采用简单清创、待肿胀消退后采用带蒂皮瓣修复创面易取得较满意的效果［16］。本组胫前皮肤和软组织坏死以创伤、血运障碍引起为主，感染化脓并不严重；实施皮瓣覆盖裸露内固定物和修复创面时，经彻底清创后，仍然保留原来的骨折固定物［17］。根据营养血管和穿支走向、分布及胫前软组织坏死区的形状、大小设计皮瓣，皮瓣分离至深筋膜浅层，手术尽可能保留皮肤与深筋膜间的穿支血管，不切断皮瓣穿支血管或对皮瓣部分穿支血管细心适当游离，以增加皮瓣移动度［18］。皮瓣限于深筋膜浅层有利于保存患肢肌肉功能，皮瓣修复附近胫前皮肤和软组织缺损，其颜色、厚薄、外观、功能等均与缺损组织相似，顺行皮瓣还有神经营养、感觉等功能［19］。相比带血管蒂和游离皮瓣，无重要血管损伤。供瓣区周正常皮肤软组织进行深筋膜浅层游离后，将供瓣区周皮肤牵向供瓣区并缝合于其深筋膜上，可大大减少或消灭供瓣区范围，减少植皮的可能与面积［20］，本组2例手术以此方法消灭了供瓣区创面而无须植皮。用简单方法处理复杂创伤，用邻近组织修复邻近创口、覆盖裸露的骨组织，保存患肢功能与外形，不损伤胫前、胫后等主要血管、神经，解决移植皮瓣修复创面、失神经溃疡等问题，符合手术简捷、成活率高、手术时间短、并发症少的皮瓣手术基本原则［21］。较之游离皮瓣安全，损伤更少，医疗费用更低。

本次研究中行邻位皮瓣修复胫前软组织缺损的6例患者中，经过手术后治疗，其中5例患者一次手术后皮瓣成活，1例患者术后出现皮瓣远端部分坏死，经过再次手术后愈合。在随访过程中，对患肢进行观察，其外观经治疗后均处于正常状态，不存在臃肿现象，且皮瓣的生长状况与伤口愈合程度良好，皮瓣的颜色与患处周围皮肤不存在明显的差别，且皮瓣无破损和溃烂等并发症。供瓣区的伤口均愈合良好，骨折部位已经开始愈合，能够进行简单、轻微活动，远端肢体供血状况处于明显改善状态，患肢功能得到了最大限度恢复，有效地避免了残疾发生的可能性。因此，对胫前软组织坏死的临床治疗中，进行邻位皮瓣修复治疗，其治疗方法简单，能够取得满意的治疗效果，具有较高的安全性，且治疗费用相对较低。在邻位皮瓣修复手术中，皮瓣远端充盈的大、小隐静脉或属支与创面浅静脉应将其尽量吻合，这样能在一定程度减轻皮瓣远端静脉血液回流的负荷，从而对皮瓣的血液循环进行有效改善。

应用邻位皮瓣修复裸露骨组织和一次手术后裸露内植物的办法简单、有效、安全、医疗费用较低。由于实施该皮瓣修复手术治疗例数较少，尚需进一步积累病例，总结经验。

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Vicinal Flap Repaired the Necrosis on Anterior Tibial

WU Xing，WANG Zhen，LIU Xin-wei，et al.

【Key words】Vicinal skin flap； Repairing； Necrosis on anterior tibial

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy in treatment of necrosis on anterior tibial soft tissue by repairing exposure bone tissue and implants after the first operation with the simple，effective and safe vicinal skin flap.Method：A retrospective study was carried out of 6 patients with soft tissue defects in the anterior tibial from February 2014 to June 2015 who were repaired by using vicinal skin flap，and comparing to which with free flap.Result：5 cases were follow up for 3 months，the flap survived，the wound healed well and without no complications.1 case had partial epidermal necrosis，the wound ruptured，and healed after new operation. Conclusion：The method of repairing exposure bone tissue and implants after the first operation by using vicinal flap can be simple，effective，safe and lower costs.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.030

*基金项目：广东省省级科技计划项目（2015a020210036）

通信作者：吴兴

收稿日期：（2015-12-24） （本文编辑：程旭然）