糖皮质激素治疗初诊免疫性血小板减少症的疗效观察及预后影响因素分析

黄 莉 姚红霞

(海南省人民医院血液内科，海口市 570311，E-mail：78318742@qq.com)

论著·调查研究

糖皮质激素治疗初诊免疫性血小板减少症的疗效观察及预后影响因素分析

黄 莉 姚红霞

(海南省人民医院血液内科，海口市 570311，E-mail：78318742@qq.com)

目的 探讨糖皮质激素治疗新诊断免疫性血小板减少症(ITP)的疗效及预后影响因素。方法 回顾性分析300例初诊ITP患者的临床资料，所有患者均接受规范的糖皮质激素治疗，统计治疗有效及无效患者例数，以及1个月内复发例数，分析影响患者疗效及1个月内复发的因素。结果 300例患者中，治疗有效组、无效组分别为233例、67例。多因素logistic回归分析结果显示，巨核细胞总数升高是影响初诊ITP患者疗效的危险因素，血小板相关抗体阴性是保护因素(P<0.05)。有效组中有78例患者在1个月内复发，复发率达33.5%。多因素logistic回归分析结果显示，抗核抗体(ANA)阳性是影响初诊ITP患者1个月内复发的危险因素(P<0.05)。结论 巨核细胞数越多，初诊ITP患者疗效越好，而血小板相关抗体阳性者预后差；ANA阳性是初诊ITP患者复发的危险因素，对ANA阳性的ITP患者需严密随诊。

免疫性血小板减少症；糖皮质激素；疗效；复发

免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)是一种以血小板减少但骨髓巨核细胞正常或增加为主要临床特点的获得性自身免疫性出血性疾病。目前首选治疗药物是糖皮质激素或糖皮质激素联合丙种球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)。但临床观察发现部分新诊断的ITP患者使用激素治疗无效或短时间内即出现复发的情况。本文回顾性分析我科收治的300例新诊断ITP患者的临床资料，分析其疗效及影响疗效的因素，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年2月至2015年2月海南省人民医院血液内科收治300例初诊ITP患者，男93例，女207例，年龄(39.36±19.26)岁。纳入标准：诊断标准参照《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2012年版)》[1]中的标准；均存在不同程度的出血现象，入院后均接受规范的糖皮质激素治疗。排除标准：对激素存在严重不良反应者，如转氨酶升高大于3倍者、出现急性胃肠黏膜损伤导致消化道出血者、股骨头坏死患者、难以控制的高血压患者、高血糖患者。

1.2 治疗方法 参照《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2012年版)》[1]进行治疗。(1)糖皮质激素治疗，以下方案任意选择1种： ① 泼尼松从1 mg/(kg·d)起，顿服，病情严重者使用等效剂量的地塞米松、甲泼尼龙等静脉给药，血小板恢复正常水平后改为同等剂量的泼尼松，1周后复查血小板，如果在正常水平，则在激素起始剂量基础上减量1/3，维持2～3周，之后在现剂量基础上减量1/4并维持2～3周，之后减量l/5维持2～3周，然后再减量1/6维持2～3周，最后每3～4周减量1/8至停药，激素治疗约6个月。② 大剂量地塞米松静脉滴注，40 mg/d，连用4 d，无效者可在半个月后重复1次，连用3个疗程。(2)激素联合IVIG治疗，其中IVIG用量为0.4 g/(kg·d)，1次/d，连用3～5 d，糖皮质激素的使用同(1)。所有患者均通过住院或门诊复诊进行随访，每周随访1～2次，随访半年。

1.3 检测指标 (1)血小板计数：采用外周血涂片手工计数；(2)骨髓巨核细胞总数：采用骨髓涂片手工计数；(3)抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)：取血清3 ml，免疫荧光法检测血清抗核抗体；(4)血小板相关抗体[血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)1b、GP2b、GP3a抗体]：取血清3 ml，采用酶联免疫吸附测定法进行检测；(5)乙肝表面抗原：取血清3 ml，采用酶联免疫吸附测定法进行检测。

1.4 疗效判断[1](1)完全反应(complete response，CR)：治疗后血小板≥100×109/L、无出血症状。(2)有效(response，R)：治疗后血小板>30×109/L、至少比基础血小板计数增加2倍、无出血症状。(3)无效(non-response，NR)：治疗后血小板<30×109/L，血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血症状。在定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7 d。最终统计时，所有CR以及R的患者均纳入有效组，NR患者纳入无效组。(4)复发：治疗有效后，血小板计数降至30×109/L以下或者不到基础值的2倍，或者出现出血症状。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数表示，比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；采用非条件logistic回归分析进行多因素分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响初诊ITP患者疗效的单因素分析 300例患者中，有效组233例和无效组67例，有效率为77.7%。无效组巨核细胞计数低于有效组(P<0.05)，而血小板相关抗体阳性率高于有效组P<0.05)。见表1。

表1 初诊ITP患者疗效的单因素分析

注：≥1个抗体呈阳性即血小板相关抗体阳性。

2.2 影响初诊ITP患者疗效的多因素logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量纳入多因素logistic回归分析模型，采用Enter法，以选入P≤0.05、剔除P≥0.10的变量为检验水准，以是否复发为因变量(否=0，是=1)，巨核细胞总数(连续变量)及血小板相关抗体(否=0，是=1)为自变量。结果显示，巨核细胞总数升高是影响初诊ITP患者疗效的危险因素(P<0.05)，而血小板相关抗体阴性是其保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响初诊ITP患者疗效的多因素logistic回归分析

2.3 影响初治ITP患者1个月内复发的单因素因素分析 有效组233例患者中有78例患者在1个月内复发，复发率为33.5%。无复发组患者年龄小于复发组(P<0.05)，巨核细胞总数及ANA阴性率高于复发组患者(P<0.05)。见表3。

表3 影响初治ITP患者1个月内复发的单因素因素分析

2.4 影响初诊ITP患者1个月内复发的多因素logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量纳入多因素logistic回归分析模型，采用Enter法，以选入P≤0.05，剔除P≥0.10的变量为检验水准，以是否复发为因变量(否=0，是=1)，年龄(连续变量)、巨核细胞总数(连续变量)，自身抗体(否=0，是=1)为自变量。结果显示，ANA阳性是影响初诊ITP患者1个月内复发的危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 影响初诊ITP患者1个月内复发的多因素logistic回归分析

3 讨 论

ITP是一种常见的获得性自身免疫性出血性疾病，其特点是外周血小板计数减少，属于良性血液系统疾病[2]，其机制是T细胞功能异常、机体产生自身血小板抗体，引起患者血小板破坏伴有巨核细胞成熟障碍，最终出现血小板计数减少。ITP患者具有出血高风险，严重影响患者生活质量[3]。临床上糖皮质激素是治疗ITP患者的首选药物，但在规范治疗过程中可能会出现对糖皮质激素治疗无反应的情况，最终转为慢性或难治性ITP[4]。然而影响糖皮质激素疗效的因素较多，如何预测ITP患者的疗效目前尚无定论。

目前国内外均有关ITP的发生以及疗效影响因素的研究。有研究显示巨核细胞的形态、数量对ITP患者的疗效具有一定影响。Tripathi等[5]的研究结果显示，在大多数激素治疗无效的ITP患者中，83.3%有异常的巨核细胞形态，提示异常巨核细胞形态可能为影响预后的因素。米红等[6]研究发现，乙型病毒性肝炎患者血小板减少症发生率较高，其发生受肝功能损害程度、肝硬化、脾脏增大、乙型肝炎病毒DNA水平、血小板相关免疫球蛋白水平及是否合并丙型肝炎感染等多方面因素的影响。刘桂玲[7]的研究结果显示，就诊时血小板计数高、血小板回升速度快、血小板峰值高和血小板稳定时间长以及肾上腺皮质激素联合应用丙种球蛋白治疗的患者预后较好。Abbasi等[8]对ANA阳性ITP患者的临床表现和对激素治疗的反应进行分析，发现ANA 阳性患者疗效较差。而本研究中logistic回归分析结果显示，骨髓巨核细胞计数及血小板相关抗体是影响糖皮质激素治疗初诊ITP患者疗效的预后因素(P<0.05)，其中巨核细胞总数越高，患者疗效越好，而血小板相关抗体阳性者预后差。故巨核细胞数及血小板相关抗体可能有利于判断疾病的预后。

尽管糖皮质激素治疗初诊ITP患者是一种安全有效的治疗方法，对绝大多数患者均有效，但仍有部分患者治疗后复发。本研究中，300例新诊断的ITP患者给予激素治疗，有效率为77.7%，而233例治疗有效患者中有78例患者在1个月内复发，复发率达33.5%。logistic回归分析结果显示，ANA阳性是初诊ITP患者1个月内复发的危险因素(P<0.05)。因而ANA 检测可能有助于预测对激素的远期疗效，ANA阳性患者远期疗效差，但具体机制仍有待进一步研究。

综上所述，骨髓巨核细胞计数及血小板相关抗体是影响糖皮质激素治疗的预后因素，其中巨核细胞数越多，初诊ITP患者疗效越好，而血小板相关抗体阳性者预后差。在临床工作中可根据巨核细胞计数及血小板相关抗体预判ITP患者对糖皮质激素的疗效，从而更好地指导治疗。此外，ANA阳性是初诊ITP患者复发的危险因素，对ANA阳性的ITP患者需严密随诊。

[1] 中华医学会血液分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志,2012,33(11):975-977.

[2] Sivera P,Ruella M,Gueli A,et al.Use of the novel thrombopoietin receptor-agonist romiplostim,in combination with steroids and immunoglobulins for the increase of platelets prior to splenectomy,in refractory immune thrombocytopenia:a case report[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2012,23(4):331-334.

[3] 潘倩影,周振海,庄 兰,等.免疫性血小板减少症患者血清ANA、BAFF异常及临床意义的研究[J].中国免疫学杂志,2012,28(8):741-744.

[4] 马亮亮,梁 燕,方美云,等.原发免疫性血小板减少症患者外周血单个核细胞热休克蛋白90的表达及与激素疗效相关性分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(6):1 396-1 400.

[5] Tripathi AK,Mishra S,Kumar A,et al.Megakaryocyte morphology and its impact in predicting response to steroid in immune thrombocytopenia[J].Platelets,2014,25(7):526-531.

[6] 米 红,阮跃龙,张丽新,等.乙型病毒性肝炎患者血小板减少症影响因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(5):519-520.

[7] 刘桂玲.免疫性血小板减少症160例预后因素分析[J].淮海医药,2012,30(4):328-329.

[8] Abbasi SY,Milhem M,Zaru L.A positive antinuclear antibody test predicts for a poor response to initial steroid therapy in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Ann Hematol,2008,87(6):459-462.

Efficacy of glucocorticoid for treatment of newly diagnosed immune thrombocytopenia and influencing factor for prognosis

HUANGLi,YAOHong-xia

(DepartmentofHematology,thePeople′sHospitalofHainanProvince,Haikou570311,China)

Objective To explore the efficacy of glucocorticoid for the treatment of newly diagnosed immune thrombocytopenia(ITP) and the influencing factor for prognosis.Methods Clinical data of 300 patients newly diagnosed as ITP were retrospectively analyzed.All patients received regular glucocorticoid therapy.The effective and non-effective cases were counted,and the incidence of recrudescence within one month was assessed.The factors influencing the efficacy and recrudescence within one month in patients newly diagnosed as ITP were analyzed.Results Of 300 patients,233 patients and 67 patients were assessed as effective group and non-effective group respectively.The result of multivariate logistic regression analysis showed that elevated megakaryocyte count was the risk factor and negative platelet-associated antibody was the protective factor for the efficacy of the patients newly diagnosed as ITP(P<0.05).In the effective group,recrudescence within one month occurred in 78 patients,and the recrudescence rate was 33.5%.The result of multivariate logistic regression analysis showed that positive antinuclear antibody(ANA) was the risk factor for recrudescence within one month of the patients newly diagnosed as ITP.Conclusion The patients newly diagnosed as ITP acquire better outcomes when the counts of megakaryocyte are higher,and acquire worse outcomes when platelet-associated antibodies are positive.Positive ANA is the risk factor for recrudescence of the patients newly diagnosed as ITP,thus close follow-up should be performed in the ITP patients with positive ANA.

Immune thrombocytopenia,Glucocorticoid,Efficacy,Recrudescence

黄莉(1983～)，女，硕士，主治医师，研究方向：血液病。

姚红霞(1960～)，女，博士，主任医师，研究方向：血液病，E-mail：yaohongxia768@gmail.com。

R 558.2

A

0253-4304(2016)11-1578-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.27

2016-05-25

2016-08-27)