植骨联合钢板内固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折的临床效果观察

高志敏 陈 源 梁 毅 黄 华 史 明

(广西南宁市中医医院骨一科，南宁市 530000，E-mail：liuyiqun999@163.com)

临床创新

植骨联合钢板内固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折的临床效果观察

高志敏 陈 源 梁 毅 黄 华 史 明

(广西南宁市中医医院骨一科，南宁市 530000，E-mail：liuyiqun999@163.com)

目的 观察植骨联合钢板内固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折的临床疗效。方法 42例老年桡骨远端不稳定型骨折患者，其中22例采用植骨联合钢板内固定方法治疗(内固定组)，20例采用闭合复位外固定支架固定治疗(外固定组)。观察两组患者术前与术后6个月掌倾角、尺偏角、桡骨高度；腕关节尺偏、桡偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活动范围，并根据Gartland-Werley评分标准评价腕关节功能。结果 两组患者术后6个月桡骨高度、掌倾角、尺偏角均优于术前(P<0.05)，并且内固定组桡骨高度、掌倾角优于外固定组(P<0.05)。内固定组术后6个月尺偏、桡偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活动范围均优于外固定组，腕关节功能评分优良率明显高于外固定组(P<0.05)；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用植骨联合钢板内固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折可达到理想复位，关节功能恢复较好。

桡骨远端不稳定型骨折；植骨；骨折固定术；外固定器；老年人

桡骨远端骨折是指发生在距离桡骨远端关节3 cm以内的骨折，其发生率占急诊骨折患者的17%[1]。60岁以上的老年人群因自身伴有不同程度的骨质疏松，骨折发生率较高，治疗较为困难[2]。稳定型骨折无需手术治疗，预后较好，而不稳定型骨折往往需要手术治疗才能恢复腕关节功能，手术治疗方法的选择尤为重要[3]。本研究比较植骨联合钢板内固定与闭合复位外固定支架固定治疗桡骨远端不稳定型骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年11月至2014年10月我院收治的42例老年桡骨远端不稳定型骨折患者。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)有明确外伤史；(3)腕关节剧烈疼痛、有骨擦感、活动受限、畸形；(4)X线检查显示为桡骨远端不稳定型骨折。排除标准：(1)合并心、肺、肾等功能不全，无法耐受手术者；(2)有闭合复位禁忌证者；(3)局部严重肿胀或合并血管损伤者；(4)无法按时随访或临床治疗不完全者。所有患者及家属均签署知情同意书。采用随机数字表法将42例患者分为内固定组(22例)和外固定组(20例)。内固定组采用植骨联合钢板内固定方法治疗，男性10例，女性12例；年龄60～82(62.8±7.2)岁；骨折原因：摔倒18例，车祸3例，其他1例；均为闭合性损伤；受伤至手术时间为2～13(5.4±3.7)d；左侧10例，右侧11例，双侧1例；骨折AO分型：A型4例，B型10例，C型8例。外固定组采用闭合复位外固定支架固定治疗，男性9例，女性11例；年龄60～81(63.4±7.4)岁；骨折原因：摔倒16例，车祸4例；闭合性损伤19例，开放性损伤1例；受伤至手术时间为2～15(6.1±4.3)d；左侧9例，右侧9例，双侧2例；骨折AO分型：A型3例，B型9例，C型8例。两组患者在性别、年龄、骨折分型、致伤原因等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均采用常规臂丛神经阻滞麻醉，取平卧位，患肢上臂常规消毒、铺巾。术前在C型臂X线机透视下进行复位。

1.2.1 内固定组：根据患者的骨折类型及较大骨折块移位方向选择背侧或掌侧切开复位内固定。本组22例患者中18例采用掌侧切开，4例采用背侧切口。在掌侧做“S”型切口，钝性分离桡侧腕屈肌、掌长肌，注意保护肌腱和正中神经。背侧做纵向切口，注意保护拇长伸肌腱，并显露骨折端及关节面。首先复位较大的骨折块，参照下尺桡关节面进行复位，恢复关节面平整、掌倾角、尺偏角、桡骨高度。钢板用螺钉固定于桡骨掌侧或背侧，局部植入自体骨(图1)。术中采用X线透视观察复位是否恢复正常。

图1 男性患者，62岁，右侧桡骨远端不稳定型骨折，AO分型为C1型，钢板联合植骨内固定术后正位、侧位X线片显示骨折对位对线良好。

1.2.2 外固定组：首先分别于第2掌骨桡骨中段及近端插入2枚外固定针，并安装外固定支架。采用C型臂X线透视闭合牵引复位不稳定型骨折，复位满意后，拧紧固定外固定支架螺丝。如骨折块复位不满意，可考虑切开复位并用克氏针辅助固定(图2)。

图2 女性患者，68岁，右侧桡骨远端不稳定型骨折，AO分型为B3型，术前正位(左)X线片示骨折移位明显，外固定支架固定术后正位(右)X线片示骨折对位对线良好。

1.3 术后功能锻炼 内固定组：术后采用石膏固定，持续3周左右，拆除石膏后进行腕关节功能康复锻炼。外固定组：术后3周将外固定支架调整至功能位，外固定支架固定6～10周视骨折愈合情况取出克氏针，拆除外固定支架，进行腕关节功能康复锻炼。

1.4 观察指标 (1)观察两组患者术前、术后6个月掌倾角、尺偏角、桡骨高度。(2)观察术后6月腕关节尺偏、桡偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活动范围，并根据腕关节Gartland-Werley评分标准[4]评价腕关节功能，优：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：≥21分，优良率=(优例数+良例数)/总例数。(3)观察两组并发症发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料用率来表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后桡骨高度、掌倾角、尺偏角比较 两组患者术后6个月桡骨高度、掌倾角、尺偏角均较术前明显改善(P<0.05)，并且内固定组患者术后6月桡骨高度、掌倾角的改善优于外固定组(P<0.05)，但尺偏角与外固定组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组治疗后腕关节活动度比较 术后6个月，内固定组尺偏、桡偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活动范围均优于外固定组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组腕关节功能比较 术后6个月，内固定组Gartland-Werley功能评分优良率为90.91%，明显高于外固定组60.0%(χ2=6.205，P=0.045)，见表3。术后内固定组并发肌腱断裂1例，外固定组克氏钉钉道感染2例，桡骨缩短1例；两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.329，P=0.249)。

表1 两组患者术前、术后6个月桡骨高度、掌倾角、尺偏角比较(x±s)

表2 两组患者术后6月腕关节活动度比较(x±s)

表3 两组患者Gartland-Werley功能评分比较(n)

3 讨 论

近年来，随着人口老龄化的加剧，桡骨远端骨折发生率呈现增高的趋势，占老年骨折患者的17.7%[5]。桡骨远端不稳定型骨折大多发生于骨质疏松的老年患者，有以下特点：(1)桡骨骨折端关节面不平整，间隙>2 mm；(2)掌倾角为负值；(3)骨折远端向尺侧移位>4 mm；(4)尺偏角<15°；(5)桡骨干骺端粉碎范围超过前后位X线的一半；(6)多为涉及关节面C型骨折[6-8]。对于老年不稳定型桡骨远端骨折患者，单纯石膏外固定无法平整和牢固地固定涉及关节面的骨折，部分患者在去除石膏后出现关节面不平整、桡骨移位和缩短、掌倾角和尺偏角无法精确复位的现象，并有可能导致创伤性关节炎[9]。对于伴有骨质疏松症的老年患者，骨折端常伴有局部骨质缺损，单纯切开复位或手法复位能暂时恢复正常解剖结构或长度。有学者认为选择保守治疗能够治愈大多数的老年桡骨远端骨折，并且患者的接受率较高[10-11]。但近年来，越来越多的医师倾向于选择手术治疗，手术的方式选择也呈现多样化[12]。朱成栋等[13]通过比较植骨联合斜T型钢板内固定与闭合复位外固定支架固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折的临床疗效，结果发现钢板内固定组患者术后骨折愈合时间、掌倾角、桡骨高度、腕关节活动度及腕关节功能评分优良率均高于闭合复位外固定治疗组，表明植骨联合钢板内固定能够达到理想复位，并可防治骨折端缺失和移位，临床疗效明显。本研究结果显示两组患者术后6个月桡骨高度、掌倾角、尺偏角均优于术前，内固定组桡骨高度、掌倾角优于外固定组，但尺偏角与外固定组比较差异无统计学意义；内固定组术后6个月尺偏、桡偏、背伸、掌屈、旋前、旋后活动范围均优于外固定组，术后Gartland-Werley功能评分优良率高于外固定组；术后内固定组肌腱断裂1例，外固定组克氏钉钉道感染2例，桡骨缩短1例。

钢板内固定是治疗桡骨远端不稳定型骨折的常用方法，尤其是涉及关节面的不稳定型骨折，关节面偏移>2 mm者，采用该术式复位效果更好，有利于术后尽快进行腕关节功能锻炼，其优点有：(1)可在直视下进行复位，复位准确，减少术后发生创伤性关节炎及术后关节疼痛的可能性；(2)患者术后可较早进行腕关节功能锻炼，有利于腕关节功能恢复；(3)避免外固定支架固定可能导致的钉道感染。但其也存在以下缺点：(1)内固定术范围较广泛，易损伤骨折端的血供；(2)易导致肌腱断裂及周围血管神经等组织损伤；(3)患者大多为老年，手术及麻醉风险较大；(4)所用钢板较为昂贵，无法普及。闭合复位外固定支架固定术方法简单，临床医师容易掌握，创伤较少，手术时间短，无需住院，减少老年患者痛苦，但对于桡骨远端骨质缺损患者，外固定支架拆除后可能出现骨折复位功能恢复欠佳[14]。张施展等[15]报告在治疗老年骨质疏松桡骨远端不稳定型骨折时，术后给予患者鲑鱼降钙素联合治疗增加骨密度，增强治疗效果，促进骨折的愈合，为我们在今后的临床治疗过程中提供了重要的参考。

综上所述，对于老年桡骨远端不稳定型骨折患者，采用植骨联合钢板内固定能够达到理想复位，关节功能恢复较好，总体临床疗效优于闭合复位外固定支架固定。

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高志敏(1982～)，男，硕士，主治医师，研究方向：创伤骨科。

R 683.415

A

0253-4304(2016)11-1608-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.37

2016-05-19

2016-08-09)