保留颈后方韧带复合体的单开门微型钛板固定椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的临床效果▲

李东风 刘法敬 胡成栋 霍喜卫 陈怀志 周玉军

(河北省邯郸市中心医院骨2科，邯郸市 056001，E-mail：doctors2013@163.com)

论著·临床研究

保留颈后方韧带复合体的单开门微型钛板固定椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的临床效果▲

李东风 刘法敬 胡成栋 霍喜卫 陈怀志 周玉军

(河北省邯郸市中心医院骨2科，邯郸市 056001，E-mail：doctors2013@163.com)

目的 探讨保留颈后方韧带复合体的单开门微型钛板固定椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的临床效果。方法 36例多节段脊髓型颈椎病患者，均接受保留颈后方韧带复合体的单开门微型钛板固定椎管成形术治疗。于术前、术后3个月及末次随访时采用日本骨科协会(JOA)脊髓损害评分表评估手术疗效，计算JOA评分神经功能改善率，术后3个月观察轴性症状发生情况，术前及末次随访时采用X线测量颈椎曲度指数(CCI)。结果 所有患者均顺利完成手术，未出现脊髓及神经损伤情况。随访时间为13～46个月，随访过程中无内固定物松动、折断及“再关门”出现。患者术前、术后3个月及末次随访时的JOA评分分别为(8.2±2.5)分、(13.0±3.3)分和(13.9±3.6)分，JOA评分随观察时间延长而升高(P<0.05)，末次随访时JOA评分神经功能改善率为(64.8±18.5)%。术前CCI为(16.2±4.5)%，末次随访时减小为(14.7±4.7)%，CCI较术前减少(1.5±0.4)%。13.9%(5/36)的患者术后出现轴性症状。结论 保留颈后方韧带复合体的单开门微型钛板固定椎管成形术能有效促进脊髓型颈椎病患者神经功能的恢复，在维持颈椎曲度的同时，可降低术后轴性症状的发生。

脊髓型颈椎病；椎管成形术；微型钛板；韧带复合体；轴性症状；颈椎曲度指数；神经功能

脊髓型颈椎病临床较常见，约占颈椎病的10%～15%[1]。治疗多节段脊髓型颈椎病多采用后路减压的方法，与颈前路相比，其具有手术风险低、手术视野相对宽阔、学习曲线短等优点。在诸多颈后路脊髓减压术式中，有关保留颈椎后方韧带复合体的单开门椎管扩大成形术的临床研究报告较多[2-3]，手术显露过程中完整保留颈后方的韧带复合体，减压后再将其恢复到正常解剖位置，进而最大程度维持颈椎的生物力学稳定性。以往颈椎管成形术中椎板多采用丝线缝合法固定于对侧关节囊处，而于淼等[3]采用锚定螺钉的方法将掀开后的椎板加以固定。近年来随着骨科新型内固定器械的不断涌现，颈后路解剖型微型钛板逐步应用于临床[4-5]。微型钛板可以使椎板获得良好的刚性支撑，不仅避免了“再关门”的发生，还可减少颈椎获得度的丢失，同时降低轴性症状的发生[5]。本文将保留颈椎后方韧带复合体这一方法应用到微型钛板固定椎管成形术中，探讨其治疗脊髓型颈椎病的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年8月至2012年12月我科收治的36例多节段脊髓型颈椎病患者，均经影像学检查确诊，主要临床症状为：上肢麻木无力，手内在肌肌力减弱，手指精细活动减弱，甚至持物困难；步态不稳，双足有踩棉花感；腱反射亢进，病理征阳性，踝阵挛阳性等。其中男19例，女17例，年龄45～73岁，平均(58.3±20.5)岁；病程12～36个月，平均(20.5±16.7)个月。两节段者6例(C3～51例，C4～62例，C5～73例)，三节段(C4～7)者17例，四节段(C3～7)者13例。

1.2 术前影像学检查 术前常规行颈椎X线、颈椎CT扫描及颈椎MRI检查。X线片用于观察颈椎生理曲度变化情况；CT扫描用于观察是否存在椎间盘钙化及后纵韧带骨化，测算椎管前后径大小；MRI检查用于观察颈椎狭窄节段数、脊髓受压程度以及脊髓内是否存在信号变化。

1.3 手术方法 静吸复合麻醉成功后，翻转至俯卧位，将头置于Mayfield头架上，保持颈椎前屈状态，采用颈后正中入路，分离显露至棘上韧带，沿着棘突两侧骨膜下剥离显露C3～7椎板；保留棘突、棘上/棘间韧带，选择症状较重侧为开门侧，在小关节突内侧缘2 mm处开槽，以高速磨钻打磨开门侧椎板全层，门轴侧打磨至内层骨皮质，切断头尾端棘上韧带及棘间韧带，超薄椎板钳清除椎板间黄韧带后，沿门轴将椎板完整掀起，“开门”过程要轻柔，避免门轴折断。修整关节突内侧缘，促进脊髓向后漂移。选择合适长度微型可塑形钛板，以4～5 mm长度螺钉一端固定于棘突根部，另一端用8～9 mm螺钉固定于颈椎侧块处。在棘突基底部钻孔，将颈后肌群缝合固定在棘突基底部。术后给予脱水及神经营养药物，并甲基强的松龙40 mg/d，1次/d，强化治疗3 d，待引流量小于30 ml/d后拔除引流管，戴颈托下床活动。

1.4 评估指标 (1)术前、术后3个月及末次随访时采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓损害评分表(17分法)，评估手术疗效，JOA评分神经功能改善率=(末次随访时JOA评分-术前JOA 评分)/(17-术前JOA评分)×100%[6]。(2)术后3个月时评估颈椎轴性症状(axial symptom，AS)的发生情况，参照文献[7]中的标准，按照术后严重程度及对生活的影响将AS分为优、良、可、差，其中优、良定为无轴性症状，可或差为有轴性症状。(3)影像学评价：根据石原法[8]在颈椎侧位X线片上测量术前、末次随访时的颈椎度曲指数(cervical curvature index，CCI)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，重复测量资料比较采用单因素重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术完成情况及随访情况 所有手术均顺利完成，手术过程中未出现脊髓及神经损伤情况，切口均愈合良好；手术时间82～140 min，平均(112.6±41.5)min；术中出血180～420 ml，平均(290±133.9)ml。随访时间13～46个月，平均(26.3±8.1)个月，随访过程中微型钛板无松动、折断及椎板“再关门”现象发生。

2.2 术前及术后JOA评分比较 患者术前、术后3个月及末次随访时的JOA评分分别为(8.2±2.5)分、(13.0±3.3)分、(13.9±3.6)分，JOA评分随观察时间延长而升高，差异有统计学意义(F=33.692，P=0.001)。末次随访时JOA评分神经功能改善率为(64.8±18.5)%。

2.3 术前及术后CCI比较 术前CCI为(16.2±4.5)%，末次随访时CCI减小为(14.7±4.7)%，CCI较术前丢失(1.5±0.4)%。但术前及术后CCI比较，差异无统计学意义(t=1.383，P=0.171)。典型病例影像学改变见图1。

2.4 术后颈椎AS评定 颈椎AS评定为优15例，良16例，可4例，差1例，AS发生率13.9%(5/36)，给予药物及物理治疗后症状逐步消失。

① ② ③

图1 术前及术后颈椎影像学改变

注：患者男，55岁，双下肢行走无力伴双手麻木2年加重1个月。① 为术前侧位X线片：CCI为17.1%，椎体骨质增生。② 为MRI扫描：C4～6水平椎管狭窄伴黄韧带肥厚。③ 为行C3～6单开门术后16个月X线片：颈椎生理曲度维持较好，CCI为15.7%，微型钛板固定牢固。

3 讨 论

脊髓型颈椎病外科治疗术式很多，主要可分为前路直接减压和后路间接减压[2-5，7]。对于短节段或两节段患者，主要采用前路椎间盘摘除或椎体次全切除植骨内固定；而对于多节段患者，过多的椎体切除会导致颈椎运动节段的大量丢失和生理曲度的丧失[7]，因此尽量选择后路手术治疗。在本研究中，通过影像学检查发现36例患者为颈椎管狭窄严重、连续型颈椎后纵韧带骨化或前后“钳夹型”患者，由于前路减压极大增加术后瘫痪风险，因此对所有患者亦采用了后路减压术。因此，临床上需对每例患者颈髓受压情况进行具体分析，进而选择合理的手术入路。

目前应用较多的颈后路减压方式有全椎板切除脊髓减压术、单开门锚钉(缝线)法椎管扩大成形术、单开门微型钛板固定椎管成形术等[9-10]，其原理均是不同程度地解除脊髓后方压迫，使脊髓向后“漂移”，从而达到间接减压的目的。在临床工作中，我们常发现全椎板切除后脊髓获得的减压最彻底，但接受此术式的患者易出现鹅颈畸形，且肌肉附着点的丧失使颈后肌群更易出现萎缩；而单开门椎管成形术由于保留了颈后方的椎板及部分棘突这些维稳结构，使术后颈椎后凸畸形的发生率较低。其他学者在单开门椎管成形术中采用保留颈后方韧带复合体的方法来避免颈后肌群的萎缩及降低轴性症状的发生，获得了较好的临床效果[2-3]。

在本研究中，我们将颈椎棘突、棘上/棘间韧带予以保留，在椎板开门侧采用可塑形的微型钛板支撑固定；同时，在棘突基底部钻孔后，将颈后肌群缝合固定在棘突基底部以防止其萎缩。36例患者的JOA评分随观察时间延长而升高(P<0.05)，末次随访时JOA评分神经功能改善率为(64.8±18.5)%，提示术后所有患者神经功能均获得不同程度恢复，与既往我们所报告的采用保留C7棘突单开门微型钛板固定椎管成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症患者的神经功能恢复率(62.1%)相似[4]，但其CCI丢失率及AS发生率分别为2.3%和20.0%，而本研究的CCI丢失率(1.5%)、术后AS发生率(13.9%)更低，提示与单纯微型钛板固定法相比，保留棘突及韧带结构并增加肌肉附着点的举措能有效降低术后颈椎曲度的丢失。颈后方韧带复合体及其上附着的肌肉是维持颈椎静态稳定的主要因素，附着在棘突和椎板上的多裂肌、颈半棘肌是维持颈椎生理性前凸的姿势肌群，以头半棘肌为主的颈伸肌群是维持颈椎动态稳定的重要因素。AS是颈椎术后发生率较高的一种并发症，与颈椎稳定性存在密切关系[2，4，9]。Zhang等[9]认为，保留肌肉附着点不仅可以预防颈后肌群的萎缩，还可降低AS的发生。因此，术中我们完整保留韧带复合体，并在棘突根部重建了颈后肌群的附着点，恢复其正常的解剖位置，从而达到最低程度改变颈椎生物力学稳定性的目的。

此外，术中我们所采用的可塑形微型钛板具有以下优点：能无缝地贴附于侧块与椎板表面，进而灵活地控制开门角度；以刚性固定的方式为颈椎提供即刻稳定性，有效促进门轴侧椎板的骨性融合，从而有效避免了“再关门”的发生；坚强的固定有利于患者早期进行颈椎屈伸锻炼，最大程度上降低了颈椎后伸肌群的粘连和萎缩。

综上所述，保留颈后方韧带复合体的单开门微型钛板固定椎管成形术能有效促进患者神经功能的恢复，可以有效地维持颈椎曲度，同时能降低术后轴性症状的发生。

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Clinical efficacy of expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervival posterior ligamentous complex for treatment of cervical spondylotic myelopathy

LIDong-feng,LIUFa-jing,HUCheng-dong,HUOXi-wei,CHENHuai-zhi,ZHOUYu-jun

(TheSecondDepartmentofOrthopedics,HandanCentralHospital,Handan056001,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex for the treatment of cervical spondylotic myelopathy(CSM).Methods Thirty-six patients with multi-segment CSM were selected and underwent expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex.Before treatment,after 3 months of treatment and during the last follow-up,the surgical efficacy was assessed using Japanese Orthopaedic Association(JOA) spinal injury scale,then the neurological function improvement rate of JOA score was calculated.After 3 months of treatment,the incidence of axial symptom was observed.Before treatment and during the last follow-up,cervical curvature index(CCI) was measured by X-ray examination.Results The surgery was completed successfully in all cases.No spinal cord and nerves injuries occurred.During the follow-up of 13-46 months,no internal fixation loosening/breaking or close-door for a second time was observed.The JOA scores before treatment,after 3 months of treatment and during the last follow-up were (8.2±2.5),(13.0±3.3) and (13.9±3.6)points,the JOA scores increased over the observation time(P<0.05).The neurological function improvement rate of JOA score was (64.8±18.5)% during the last follow-up.CCI was (16.2±4.5)% before surgery and decreased to (14.7±4.7)% during the last follow-up,and the loss of CCI was (1.5±0.4)% compared to the preoperative.The axial symptoms occurred in 13.9%(5/36) of the patients after surgery.Conclusion Expansive open-door laminoplasty with mini titanium plate fixation and reservation of cervical posterior ligamentous complex can effectively promote the recovery of neurological function in patients with CSM,and reduce the postoperative incidence of axial symptom while maintaining the cervical curvature. 【Key words】 Cervical spondylotic myelopathy,Laminoplasty,Mini titanium plate,Ligamentous complex,Axial symptom,Cervical curvature index,neurological function

河北省医学科学研究重点课题(20150452)

李东风(1972～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：脊柱退行性疾病。

R 681.5；R 687.3

A

0253-4304(2016)11-1502-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.06

2016-05-28

2016-08-09)