行再血管化治疗急性冠状动脉综合征患者继发术后谵妄的影响因素

岳小东

(长沙医学院附属株洲市人民医院心内科，株洲市 412000，E-mail：yuexiaodong2000@sina.com)

论著·临床研究

行再血管化治疗急性冠状动脉综合征患者继发术后谵妄的影响因素

岳小东

(长沙医学院附属株洲市人民医院心内科，株洲市 412000，E-mail：yuexiaodong2000@sina.com)

目的 探讨行再血管化治疗的急性冠状动脉综合征(ACS)患者继发术后谵妄的影响因素。方法 选择ACS患者100例，均接受再血管化治疗。记录患者一般情况、现病史、既往史、家族史、合并症、手术方式、病变程度、术后情况、病区环境等信息，观察所有患者术后3 d内是否出现谵妄，采用单因素和多因素logistic回归分析患者继发术后谵妄的影响因素。结果 100例患者中，18例患者继发术后谵妄。合并心源性休克、发病时有濒死感、同时开通其他堵塞动脉、夜间医疗操作强光刺激是继发术后谵妄的独立危险因素(P<0.05)，高学历、术后12 h ST段回落、术后使用主动脉球囊反搏为其独立保护因素(P<0.05)。结论 临床医生应对合并心源性休克、发病时有濒死感、同时开通其他堵塞动脉、受到夜间医疗操作强光刺激等因素的行再血管化治疗的ACS患者充分警惕其术后谵妄，从而尽早干预、有效改善患者预后。

急性冠脉综合征；再血管化；谵妄；术后；影响因素

作为冠状动脉疾病诊疗技术的里程碑，再血管化治疗已经历50余年。随着实验室检测手段、麻醉技术、再灌注理论的进步，近年来再血管化治疗技术得到了长足发展，急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)患者行再血管化治疗的适应证不断拓宽，死亡率逐渐下降[1-2]。但再血管化治疗引起的相关并发症日益显著，其中术后谵妄问题始终未得到很好的解决。ACS患者可因基础疾病刺激、手术及麻醉等因素诱发并加重神经功能的退行性改变，而谵妄为意识障碍的表现之一，以急性发作的觉醒水平变化和认知功能紊乱为主要特征，累及患者的注意力、感受、思维、记忆、运动、睡眠周期等方面[3]，如患者不能配合治疗，可长期存在认知功能障碍，如不能得到及时临床干预，可致永久认知功能损害。

心内科医师由于普遍对继发术后谵妄的认知不足，往往着重于再血管化治疗，却忽视了对术后谵妄各项影响因素的干预和判别而普遍缺乏重视[4]，因此对急性ACS患者术后继发谵妄易于漏诊、误诊。患者一旦继发术后谵妄，可导致住院时间显著延长，增加其他并发症的发生概率，影响疾病的预后转归[5]。探讨ACS患者再血管化治疗后影响继发术后谵妄的各项因素，对于揭示本病的发病机制、提升诊疗水平、改善患者预后均具有重要意义。因此，本研究旨在探讨再血管化治疗的ACS患者继发术后谵妄的影响因素，为及早识别、充分干预高继发风险的患者提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性、连续性纳入我院于2014年6月至2015年9月收治的接受再血管化治疗的100例ACS患者为研究对象，其中男56例，女44例，年龄(56.95±11.45)岁。根据美国心脏病学会/美国心脏协会发布的《2010年心肺复苏与心血管病急救指南》[6]，ACS的诊断标准为：(1)ST段抬高型心肌梗死：典型胸痛持续时间≥30 min，含服硝酸甘油不缓解；心电图显示2个或2个以上相邻肢体导联的ST段抬高>0.1 mV，两个或以上相邻胸导联的ST段抬高>0.2 mV；血清心肌标志物阳性。(2)非ST段抬高型心肌梗死：典型的胸痛持续时间≥30 min；心电图示2个或2个以上相邻导联的ST 段水平型或下斜型压低≥0.1 mV或T波倒置≥0.1 mV；血清心肌标记物阳性。(3)不稳定型心绞痛：典型的胸痛持续时间<30 min；心电图示2个或2个以上相邻导联的ST 段水平型或下斜型压低≥0.1 mV或T波倒置≥0.1 mV；血清心肌标记物阴性。排除标准：(1)长期服用影响精神状态药物(如镇静剂)；(2)合并有严重肝、肾功能异常；(3)合并精神、心理疾患；(4)既往颅脑损伤后遗留谵妄；(5)语言、视觉、听觉障碍导致不能配合正常检查；(6)文化程度过低，不具备基本认知能力(文盲)；(7)仅能使用方言不能以普通话进行流畅交流；(8)术后病情恶化甚至死亡；(9)住院期间资料不全。本研究符合《赫尔辛基宣言》及中国临床试验研究的相关法规，所纳入研究对象均由本人或授权家属签署知情同意书，获取知情同意书的过程均符合临床试验研究的质量管理规范要求。

1.2 再血管化治疗 在我院行经皮冠状动脉介入术给予再血管化治疗，主要步骤如下：(1)术前准备(包括术前评估，药物准备，签署手术同意书)；(2)血管入路(常规桡动脉，其次股动脉)；(3)冠状动脉造影分析(了解冠状动脉病变位置、狭窄程度、病变特点、侧支循环、血流分级)；(4)根据病变选择指引导管；(5)选择指引导丝通过病变处至远端；(6)根据病变选择球囊预扩张病变；(7)选择适当支架植入冠脉病变处；(8)必要时选择高压球囊后扩张支架内；(9)重复造影与术前对比，评价血管通畅性及残余狭窄。

1.3 研究方法 记录患者的一般情况、既往史、家族史、本次发病合并症(心源性休克、阿-斯综合征、恶性心律失常、心搏骤停)、手术方式(仅开通罪犯血管或同时开通其他堵塞动脉)、术中情况、术后情况、病区环境、患者反应等信息，将其设定为围术期继发术后谵妄的潜在影响因素。观察所有患者再血管化治疗术后3 d内是否出现继发术后谵妄事件，谵妄的诊断遵循中华医学会精神科学会发布的第2版《中国精神疾病分类方案与诊断标准：CCMD-2-R》修订版[9]。以患者是否继发术后谵妄为因变量，上述各项潜在影响因素为自变量，分析研究各项因素对患者继发术后谵妄的影响。

1.4 相关标准 (1)根据欧洲高血压协会/欧洲心脏病协会发表《2007年高血压病病诊疗指南》[7]，高血压病的诊断标准为：于未服药的静息状态下，患者收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg；或既往高血压病史明确，目前应用1～2种降压药物。血压达标水平是将血压控制在收缩压≤140 mmHg、舒张压≤90 mmHg之内；联合应用了足量且合理的3种降压药(包括利尿剂)，血压仍然在达标水平之上，或需要4种降压药才能使血压达标，为顽固性高血压。(2)根据美国糖尿病协会发表《2010年糖尿病诊疗指南》[8]，糖尿病的诊断标准为：① 糖化血红蛋白≥6.5%；② 空腹血糖≥7.0 mmol/L(空腹定义为至少8 h内未摄入热量)或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L；③ 具有高血糖的典型症状或表现为高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。④ 既往糖尿病病史明确，目前使用降糖药物治疗。血糖达标水平是将空腹血糖控制在3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖控制在<7.8 mmol/L。

1.5 统计学分析 使用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计数资料以率或构成比表示，计量资料以(x±s)表示，采用单因素和多因素logistic回归分析研究各项因素对患者继发术后谵妄的影响，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响患者继发术后谵妄的单因素logistic回归分析 纳入的100例ACS行再血管化治疗患者，其中18例患者继发术后谵妄。以患者是否继发术后谵妄为因变量，以41项潜在影响因素为自变量，进行单因素logistic回归分析，变量具体赋值情况见表1。以强行进入法全部纳入变量，模型检验统计量取Wald统计量。结果显示：学历、既往再血管化治疗史、既往高脂血症、合并心源性休克、合并阿-斯综合征、发病时自感有濒死感、同时开通其他堵塞动脉、超敏肌钙蛋白峰值回落时间提前、术后12 h ST段回落、术后12 h Killip分级、术后使用主动脉球囊反搏、对暴露躯体感到羞耻、病区外源性刺激因素(噪音)、病区外源性刺激因素(强光)等因素对ACS患者再血管化治疗继发术后谵妄有影响(P<0.05)，见表2。

表1 变量赋值

注：TnI UItra为超敏肌钙蛋白，CK-MB为磷酸肌酸激酶同工酶MB，MYO为肌红蛋白。

表2 ACS患者再血管化治疗继发术后谵妄的单因素logistic回归分析

2.2 影响患者继发术后谵妄的多因素logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的自变量代入多因素logistic回归分析模型，以条件法基于条件参数似然比的结果，逐步剔除变量建立回归模型。结果显示，学历、合并心源性休克、发病时有濒死感、同时开通其他堵塞动脉、术后12 h ST段回落、术后使用主动脉球囊反搏、夜间医疗操作强光刺激进入回归模型(P<0.05)，最佳模型公式为=-2.037-1.156X03+1.305X10+2.526X16+0.645X23-0.736X30-0.626X35+0.704X41，其中高学历、术后12 h ST段回落、术后使用主动脉球囊反搏为独立保护因素，其余4项为独立危险因素，见表3。

表3 ACS患者再血管化治疗继发术后谵妄的多因素logistic回归分析

3 讨 论

手术创伤、麻醉刺激、隔离监护环境改变均可影响患者中枢神经、内分泌、免疫系统功能，共同作用于患者的意识水平。由于接受再血管化治疗的ACS患者往往具有病情危重、合并症较多等特点，以及受到介入手术刺激、多种血管活性药物应用、监护室的特殊环境、隔离环境及濒死感所导致的心理障碍等综合因素影响，因此其成为发生术后谵妄的高危人群。术后谵妄不仅是疾病本身病理生理进程的表象，也是病情恶化的前兆，可显著降低心率变异性，增加自主神经的不稳定性[10]，显著增加再血管化治疗术后患者伴发恶性心律失常及猝死的概率。如能充分识别ACS患者再血管化治疗围术期诱发术后谵妄的因素，对具有高危因素患者及时给予针对性临床干预，可进一步提升ACS的诊疗水平、改善预后。而目前患者继发术后谵妄的具体诱因尚未明确，有学者提出既往CABG史、既往脑卒中、合并低血压、合并低钾血症、合并恶性心律失常、术后低血氧饱和度、术后造影剂肾病、术后ST段回落时间、术后难以入睡等因素可能与并发术后谵妄相关[4，10-11]，但缺乏相关理论依据。

本次研究结果显示，合并心源性休克、发病时有濒死感、同时开通其他堵塞动脉、夜间医疗操作强光刺激是接受再血管化治疗的ACS患者继发术后谵妄的独立危险因素(P<0.05)，高学历、术后12 h ST段回落、术后使用主动脉球囊反搏为其独立保护因素(P<0.05)。 合并心源性休克影响脑组织灌注、高Killip分级的患者机体氧合出现严重障碍，这均对神经系统功能产生严重影响，可因严重生理、代谢功能紊乱诱发意识障碍[12]，而上述因素已得到普遍认可；此外，使用主动脉球囊反搏可改善患者围术期的血流动力学，亦间接证实了这一点。 值得一提的是，目前对于ACS行再血管化治疗的手术方式存在争论，即存在仅对罪犯血管行急诊再血管化治疗的culprit策略及同时对罪犯血管和至少1根相关阻塞动脉行再血管化治疗的MV策略之争，本研究显示同时开通其他堵塞动脉是继发术后谵妄的危险因素，亦间接提示MV策略尚不可取[13]。其机制可能为ACS患者机体调节能力下降，应激代偿能力显著削弱，对应激原的敏感性进一步增加，而过度的手术创伤可因大量炎性介质释放产生强烈刺激，可致使患者术后继发术后谵妄。ACS及手术均能引发一系列心理情绪异常，围术期患者所表现出的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，并加重应激反应，既往研究提示良好的镇静策略对预防术后谵妄有明显的保护作用[14]，但本研究结果提示术后镇静、镇痛与患者继发术后瞻望无明显相关性(P>0.05)。监护室内可导致术后患者睡眠紊乱的因素很多，各种仪器及抢救的噪音、夜间操作所带来的强光刺激、护理操作所致不适感、暴露躯体所致羞耻感、限制探视等因素，均能破坏患者的睡眠-觉醒周期，引发术后谵妄[15]。而本研究中，医疗操作强光刺激是患者继发术后谵妄的危险因素(P<0.05)，这一因素经常被临床工作者忽视，值得深思，这也对于下阶段临床工作提出了新的细节要求。

但本研究依然存在以下不足：(1)限于部分患者费用问题及医疗保险审核政策，对于ACS相关的血清学指标检测的覆盖时段不够精确，诸如本研究所纳入的TnI UItra、CK-MB、MYO 3项指标，对其峰值回落时间界定的精确性尚显不足，但剔除这3项指标可对于本次研究的结果产生更大的偏倚性影响。(2)本研究属于横断面研究，可能与既往研究存在一定的分歧。(3)研究对象的族群和地域因素较为单一，可能会对结果产生一定影响。

综上所述，对于合并心源性休克、发病时自感有濒死感、同时开通其他堵塞动脉、受到夜间医疗操作强光刺激等的患者，临床医生应予以充分警惕其术后谵妄的发生，及时进行相关量表筛查，从而做到尽早发现、尽早干预，有效阻断术后谵妄的病情进展，从而够有效提高术后生活质量，减轻患者家庭的经济、精神负担。

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Influencing factors of secondary postoperative delirium in patients with acute coronary syndromes undergoing revascularization

YUEXiao-dong

(DepartmentofCardiovascularMedicine,ZhuzhouPeople′sHospitalAffiliatedtoChangshaMedicalSchool,Zhuzhou412000,China)

Objective To investigate the influencing factors of secondary postoperative delirium in patients with acute coronary syndromes(ACS) undergoing revascularization.Methods A hundred patients with ACS undergoing revascularization were enrolled.The data were recorded,including general condition,present history,past history,family history,complication,surgical approach,disease severity,postoperative condition,ward environment,ect.,and were taken as potential influencing factors of secondary postoperative delirium.The incidence rate of secondary postoperative delirium was observed in all patients within 3 days after surgery.The influencing factors of secondary postoperative delirium were analyzed using univariate and multivariate logistic regression analysis.Results Of 100 patients,secondary postoperative delirium occurred in 18 patients.Complicating with cardiogenic shock,feeling of impending death when onset,revascularization of other obstructive arteries,intense light stimulation due to medical procedures at night were the independent risk factors for secondary postoperative delirium(P<0.05),while high education,decline of the ST segment after 12 hours of surgery,postoperative usage with intra-aortic balloon pumping were the independent protective factors(P<0.05).Conclusion Clinicians should be alert to the patients with ACS undergoing revascularization who complicated with cardiogenic shock,having feeling of impending death when onset,receiving revascularization of other obstructive arteries,suffering from intense light stimulation due to medical procedures at night,and adopt early intervention then improve the prognosis of patients effectively.

Acute coronary syndromes,Revascularization,Delirium,Postoperation,Influencing factor

岳小东(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：冠脉介入。

R 543.31

A

0253-4304(2016)11-1532-06

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.15

2016-04-30

2016-07-28)