高通量血液透析治疗尿毒症患者的临床效果▲

樊桂娟

(广西梧州市工人医院血液净化室，梧州市 543000，E-mail：1041668226@qq.com)

护理经验

高通量血液透析治疗尿毒症患者的临床效果▲

樊桂娟

(广西梧州市工人医院血液净化室，梧州市 543000，E-mail：1041668226@qq.com)

目的 探讨高通量血液透析治疗尿毒症患者的临床效果。方法 78例行维持性血液透析的脓毒症患者分为高通量透析组(HFHD)38例及低通量透析组(LFHD)40例。比较两组患者入组前及治疗1年后血钙(Ca2+)、血磷(P3+)、β2微球蛋白(β2-MG)、甲状旁腺素(PTH)水平的改变，并比较患者高血压、骨关节疼痛、皮肤瘙痒等症状发生率及生活能力改善情况。结果 两组治疗前β2-MG、PTH、Ca2+、P3+比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1年后，LFHD组β2-MG、PTH、Ca2+、P3+水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但HFHD组β2-MG、PTH、P3+水平较治疗前降低，且低于LFHD组(P<0.05)，两组Ca2+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前两组高血压、骨关节疼痛、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1年后，HFHD组高血压、骨关节疼痛、皮肤瘙痒发生率较治疗前降低，且低于LFHD组(P<0.05)。治疗前两组的生活能力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1年后，HFHD组患者生活能力较前改善，且优于LFHD组(P<0.05)。结论 HFHD能改善钙磷代谢紊乱，清除β2-MG、PTH等较大分子的毒素物质，对患者生活质量的改善优于LFHD。

尿毒症；血液透析；高通量；低通量；β2微球蛋白；甲状旁腺素

尿毒症患者随着透析时间的延长，会出现钙磷代谢紊乱，严重者可继发甲状旁腺亢进，并可出现许多与透析相关的远期并发症，主要为顽固性瘙痒症、肾性骨病、高血压、透析相关淀粉样变等，而尿毒症的并发症又多与甲状旁腺功能亢进、钙磷沉积等因素有关[1]。尿毒症患者如何选择血液透析模式以有效地预防和控制中大分子毒性物质损害机体功能、提高患者的生活质量显得尤为重要。因此，本文通过比较高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)与低通量血液透析(low-flux hemodialysis，LFHD)的临床效果，以评价高通量血液透析清除尿毒症患者体内的小中大分子毒素物质、改善患者生活质量的作用，为尿毒症患者的临床透析治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月至2015年6月在我院治疗的78例行维持性血液透析的尿毒症患者，尿毒症的诊断标准[2]：(1)慢性肾衰竭终末期，肾功能已不可逆，严重氮质潴留，肌酐>707.2 μmol/L，肌酐清除率<10 ml/mim，血尿素氮≥28.6 mmol/L(80 mg/dl)。(2)出现尿毒症的临床表现，口腔有尿毒症气味，伴食欲丧失、恶心、呕吐等。纳入标准：(1)年龄19～68岁，病情稳定，无岀血倾向及凝血障碍。(2)入选时透析时间均在6～12个月，且每周透析2次，每次4 h。(3)血磷(P3+)>1.6 mmol/L，血钙(Ca2+)<2.2 mmol/L，甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)>70 pg/ml，β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)>10 mg/L。排除标准：(1)伴有心力衰竭的患者；(2)有严重的出血倾向的患者；(3)合并低血压的患者；(4)在研究期间，接受不规律血液透析。所有患者采用随机数字表法分为HFHD组38例及LFHD组40例。HFHD组男18例、女20例，年龄(65.2±10.2)岁；高血压肾病10例，多囊肾6例，慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病11例。LFHD组男20例、女20例，年龄(63.7±11.3)岁；高血压肾病12例，多囊肾8例，慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病10例。两组患者年龄、性别、基础疾病种类等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 血液透析方法

1.2.1 HFHD组：使用费森尤斯4008S型在线血液透析机，瑞典金宝公司双反渗水处理设备；紫薇山公司碳酸氢钠透析液(批号为8601005)，透析液的成分包括钙1.5 mm/L、钠140 mm/L、钾2.02 mmol/L、镁0.520 mmol/L、碳酸氢根32 mmol/L及氯111.1 mmol/L，pH值为7.4。采用费森尤斯Fx60聚砜膜高通量透析器，有效膜面积1.3 m2，超滤系数为 46 ml/(h·mmHg)，血管通路为动静脉内瘘，抗凝方式为低分子肝素或普通肝素，血流量为200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析每周2次，每次4 h。

1.2.2 LFHD组：采用威海威高血液净化制品有公司生产的F16型聚砜膜低通量透析器，有效膜面积1.6 m2，超滤系数5.5 ml/(h·mmHg)。血液透析机、双反渗水处理设备及碳酸氢钠透析液同“1.2.1”。血管通路、抗凝方式、血流量、透析液流量及透析时间等与HFHD组相同。

1.3 实验室检测方法 所有患者在纳入本研究后首次血液透析前、治疗1年后检测 P3+、Ca2+、PTH、β2-MG水平。采血时患者均为空腹，在透析前采血从动脉内瘘端抽血3 ml，放到促凝剂采血管内；为了避免再循环影响检测结果，透析后采血标本应在减慢血流为50 ml/min，3 min后从动脉内瘘端抽血3 ml，放到促凝剂采血管内，采用3 000 r/min离心15 min分离血清。采用罗氏E170化学发光仪及其配套的血清PTH、β2-MG试剂盒检测PTH、β2-MG，采用日本7180型全自动生化分析仪、上海科华生物工程股份有限公司生产的血钙、血磷试剂盒进行检测血Ca2+及P3+，所有操作步骤均严格按照说明书进行。

1.4 生活质量评价方法 采用自行设计的主观舒适度评价表，每个月由分管护士通过患者的主诉以及观察患者的临床症状进行评估和记录，评价表内容包括：血压、骨关节痛、皮肤瘙痒、疲倦无力、胸闷气促、睡眠、食欲、体重增加、生活能力等(生活能自理为等级1，参加家务劳动为等级2)。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后β2-MG、PTH、Ca2+、P3+水平比较 两组患者治疗前β2-MG、PTH、Ca2+、P3+比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1年后，LFHD组β2-MG、PTH、Ca2+、P3+与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而HFHD组β2-MG、PTH、P3+水平较治疗前下降，且均低于LFHD组(P<0.05)，治疗后LFHD组Ca2+水平与治疗前、治疗后LFHD组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后β2-MG、PTH、Ca2+、P3+水平比较(x±s)

续表1

2.2 两组患者治疗后的症状改善情况比较 两组患者治疗前症状情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1年后两组软困无力、食欲不佳、胸闷气促、睡眠不佳发生率均明显降低(P<0.05)，但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；HFHD组治疗1年后高血压、骨关节痛、皮肤瘙痒症状发生率均明显降低，且降低程度明显大于LFHD组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者透析治疗前的症状情况比较(n，%)

续表2

2.3 两组患者治疗后的生活能力比较 治疗前，两组患者生活能力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1年后，HFHD组生活能力较治疗前改善，且优于LFHD组(P<0.05)，但LFHD组治疗前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前的生活能力比较(n，%)

3 讨 论

高通量血液透析器根据超滤系数分为HFHD器和LFHD器。HFHD器以弥散作用清除小分子毒性物质，同时以吸附的形式清除中大分子溶质，而LFHD器几乎不能清除以β2-MG代表的中大分子物质。目前，我院针对尿毒症患者主要是采用LFHD治疗模式，该模式影响了患者机体磷的清除，随着透析时间的增长，钙磷代谢紊乱更不易得到有效控制。本研究结果显示，两组治疗后血钙水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间比较亦无明显差别(P>0.05)，提示HFHD和LFHD在清除小分子毒素和稳定血钙方面具有相似的作用；但治疗1年后，HFHD组血磷水平明显低于治疗前(P<0.05)，且明显低于但LDHD组(P<0.05)，这说明HFHD器能增加血磷的清除，且作用明显优于LDHD器。

长期透析患者由于β2-MG、PTH的分解代谢受阻，体内β2-MG、PTH浓度比正常人升高50倍，严重影响患者生活质量和存活率[3]，并可导致透析相关的并发症。研究结果表明，应用普通透析器维持性血液透析患者常合并继发性甲状腺功能亢进、肾性骨病、透析相关淀粉样变、心血管并发症等，这与血磷、β2-MG、PTH等毒素在体内堆积有关，而HFHD器可使患者体内的β2-MG、PTH保持在相对低的水平[4]。本研究结果显示，治疗前两组β2-MG均处于较高水平，治疗后HFHD组β2-MG、PTH水平较治疗前下降，且均低于LFHD组(P<0.05)，而LFHD组β2-MG、PTH水平治疗前后无明显差异(P>0.05)，这表明HFHD对β2-MG、PTH清除作用优于LFHD，可通过HFHD的清除作用，保持体内β2-MG的低浓度水平，从而有利于减少长期并发症的发生。此外，有学者将β2-MG的下降作为评估透析充分性的指标[5]。

本研究结果显示，治疗1年后HFHD组皮肤瘙痒、骨关节痛等症状较治疗前改善，其发生率也明显少于LFHD组(P<0.05)。钙磷浓度在皮肤中升高可以增加致痒物质的释放[6]，而HFHD可使尿毒症毒素中大分子溶质降低35%～39%[7]，因此可降低皮肤瘙痒的发生率。血磷浓度升高进一步使血钙下降，β2-MG、PTH分泌增多，导致骨组织被大量吸收，引起骨关节痛[8]。HFHD通过清除磷来降低患者的血磷水平，从而部分改善高磷对PTH的刺激作用，减少PTH的分泌，因此改善了骨关节的疼痛。本研究发现，HFHD组治疗1年后高血压者比例明显低于治疗前，且低于LFHD组(P<0.05)，但LFHD组治疗前后高血压者比例无明显变化(P>0.05)。其原因可能是：影响维持性血液透析患者血压水平的因素很多，如水钠潴留，肾素、血管紧张素-醛固酮系统过度激活、交感神经兴奋内皮素过多，肾素、血管紧张素Ⅱ水平过高等。LFHD对肾素、血管紧张素Ⅱ清除速率远小于产生速率，透析后水平仍高，而HFHD可充分清除上述缩血管物质，有利于血压的控制[9]。由于HFHD能减少患者高血压、骨关节痛、皮肤瘙痒等症状，避免肾性骨病，因此，治疗1年后，HFHD组生活自理能力程度较治疗前明显改善，且优于LFHD组(P<0.05)。

综上所述，HFHD可克服LFHD的缺点，减少长期透析引起的各种并发症，可避免肾性骨病的发生；此外，还可以提高患者生活质量及生存率。

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广西梧州市科学研究与技术开发计划(201002028)

樊桂娟(1964～)，女，本科，副主任护师，研究方向：血液净化护理。

R 459.52

B

0253-4304(2016)04-0596-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.47

2015-12-18

2016-02-23)