右美托咪定在高龄手术患者麻醉中应用的研究进展

吴多志 董振明

1.海南省人民医院麻醉科，海南海口570311；2.河北医科大学附属第二医院麻醉科，河北石家庄050000

右美托咪定在高龄手术患者麻醉中应用的研究进展

吴多志1董振明2

1.海南省人民医院麻醉科，海南海口570311；2.河北医科大学附属第二医院麻醉科，河北石家庄050000

现阶段，成人及小儿麻醉前通常应用右美托咪定，其一方面能够促进肠蠕动的减慢，另一方面还能够对术后恶心呕吐、躁动等进行预防，且能够有效保护心脏、脑，使血流动力学保持稳定等，同时也不会抑制高龄患者的呼吸，既能够应用于心脏手术中，又能够应用于非心脏手术中。本研究对右美托咪定在高龄手术患者区域麻醉、全麻、麻醉期间、术后镇痛、困难气道中应用的研究进展进行了分析，以对右美托咪定在高龄手术患者麻醉中应用的研究进展进行综述。

右美托咪定；高龄手术患者；麻醉；应用；研究进展

随着生物医疗技术的飞速发展和不断进步，药物的新剂型及品种越来越多，因此社会要求临床医务人员更为合理安全地用药。近年来，越来越多的相关医学研究报道［1-3］显示，盐酸右美托咪定能够对交感神经兴奋性进行抑制，促进迷走神经兴奋性的增强，其药理特性包括促进心率减慢、血压及心肌氧耗降低、镇静镇痛等，故对患者的自主呼吸具有较轻的影响。此外，麻醉过程中协同镇痛药使用，能够促进阿片类镇痛药用量的减少，对术中血流动力学参数进行优化，促进心肌缺血发生率的降低，使循环保持稳定，有效保护神经及器官，在高龄患者中尤为适用。本研究阐述了不同条件下高龄患者对右美托咪定的应用进展，现综述如下：

1 右美托咪定在高龄手术患者区域麻醉中的应用

在高龄患者低位手术麻醉中，椎管内麻醉是临床常用的方法，将合适的药物选取出来一方面能够达到良好的镇痛等作用，另一方面还能够达到适度的镇静等作用。但是，通常情况下，如果患者在手术过程中清醒，那么其极易使患者发生恐惧等不良心理，无法对临床治疗进行积极有效的配合，引发患者术后心理创伤。因此，要想促使患者痛苦减轻，使高龄患者呼吸及循环系统保持稳定，将手术麻醉过程中产生的不良记忆消除掉，就应该对患者进行恰当的镇静。林峥等［4］研究表明，在高龄患者腰麻手术中首先给予患者5 μg或10 μg盐酸右美托咪定+12.5 mg 0.5%布比卡因+生理盐水，之后对患者进行腰麻能够促进脊髓麻醉效果的增强。发生这一现象的原因为右美托咪定能够剂量依赖性加快腰麻起效速度，缩短腰麻起效时间，延长腰麻衰退时间，从而缩短阻滞起效时间，延长消退时间。刘玲等［5］研究也表明，对盐酸右美托咪定进行有效应用能够促进腰麻持续时间的延长，但是如果为高龄患者，则应该给予心动过缓及过度镇静的危险以充分的重视。韩梅等［6］对比了腰麻下右美托咪定和咪达唑仑在经尿道前列腺电切手术中的应用效果，结果提示，右美托咪定具有显著的镇静效果，同时不会抑制患者呼吸，且具有较长的腰麻麻醉效果持续时间。兰海涛等［7］随机双盲对照研究了75例平均年龄为56岁的患者的临床资料，在镇静过程中分别应用右美托咪定和咪达唑仑，结果显示，对患者进行腰麻过程中给予患者静脉输注0.5 μg/kg右美托咪定+15 mg 0.5%布比卡因能够缩短感觉阻滞起效时间，延长衰退时间，而咪达唑仑只能够产生镇静效果。郝静等［8］观察了高龄患者镇静中右美托咪定腰硬联合麻醉效应。结果显示，给予患者负荷剂量0.5 μg/kg右美托咪定能够控制患者脑电双频谱指数（BIS）值为75～85，给予患者持续输注0.2～0.5 μg/（kg·h）右美托咪定能够使患者达到55%～75%的手术操作遗忘率，同时患者具有更为稳定的血流动力学。此外，给予患者连续输注小剂量右美托咪定不会对患者的呼吸末二氧化碳分压及呼吸频率造成不良影响。王文凯等［9］研究表明，在高龄白内障手术的区域麻醉中，右美托咪定也较为适用，其一方面能够达到镇静效果，另一方面还不会抑制呼吸，并对镇痛进行辅助，促进眼内压的降低。

2 右美托咪定在高龄手术患者全麻中的应用

在全麻中应用右美托咪定能够使患者的血流动力学保持稳定，促进插管和拔管应激反应的减轻、全麻药物用量的减少，在一定程度上保护心肌，具有多重效果。如果患者合并高血压、冠心病，那么该方法就更为适用。右美托咪定促进血压降低和心率减慢的途径为对α2肾上腺能受体（交感神经末梢突触前膜）进行激动，促进交感神经活性的降低，对去甲肾上腺素释放进行抑制，能够促进手术刺激引发的过快心率及过高血压的有效减缓，使稳定的血流动力学得到切实有效的保持。齐晓非等［10］研究提示，给予高龄冠心病患者上腹部手术后，在围术期给予患者持续静脉输注右美托咪定能够在极大程度上降低患者的自主神经变异性，对手术干扰心脏自主神经功能的现象进行抑制，从而切实有效地保护心肌。Kunisawa等［11］研究也提示，围术期应用右美托咪定能够降低血管手术术后心肌梗死的发生率。A1-Mustafa等［12］研究表明，麻醉诱导前对接受腹腔镜胆囊手术的高龄患者应用0.4 μg/kg右美托咪定能够促进手术应激反应的显著减轻，从而将心脑血管意外的发生率降低到最低限度。右美托咪定一方面能够促进麻醉药用量的减少，另一方面还能够促进芬太尼等阿片类镇痛药用药的减少，麻醉诱导前对接受冠状动脉搭桥治疗的高龄患者应用右美托咪定能够减少1/3的芬太尼用量。Kayafn等［13］研究表明，对0.3～0.6 μg/kg右美托咪定进行同时应用能够有效降低异氟烷的最低肺泡有效浓度（MAC）。右美托咪定麻醉作用的产生途径可能是通过α2-AR对咪唑啉受体进行介导，进而促进患者吸入麻醉药用量的减少。通常情况下，丙泊酚、芬太尼等手术过程中应用的镇静、镇痛药物会抑制高龄患者的呼吸，使患者的拔管时间及苏醒时间延迟、插管及拔管过程中缺乏稳定的血流动力学参数。而右美托咪定能够对交感活性进行抑制，从而在插管及拔管过程中对稳定的血流动力学进行维持。Erdurmus等［14］在完成手术时给予高龄患者0.5 μg/kg右美托咪定，然后对其清醒和拔管过程中的血流动力学参数进行了观察。结果显示，右美托咪定能够促进拔管过程中循环及气道反射的减轻。A1 Mustaf等［15］前瞻性双盲研究了30例平均年龄为68岁合并轻中度心血管疾病的高龄患者的临床资料。结果显示，麻醉诱导前给予患者输注1 μg/kg负荷剂量右美托咪定，之后给予患者持续输注0.7 μg/（kg·h）右美托咪定能够对患者插管过程中血压明显降低的现象进行抑制，同时还能够促进患者插管过程中心血管反应的减少。

3 右美托咪定在高龄手术患者麻醉期间的应用

机体在围麻醉期的应激反应强烈，发生这一现象的原因为留置气管导管、疼痛等，导致患者具有较快的心率、较高的血压计不平衡的心肌氧供需。一方面促进了高血压高龄患者心血管意外等并发症发生的显著增加，如心律失常、心肌缺血等；另一方面也进一步提升了没有基础疾病的高龄患者心血管意外等并发症的发生风险。在这种情况下对患者应用小剂量镇静药物效果不显著，而对患者应用大剂量咪达唑仑等镇静药会对患者呼吸进行一过性抑制，促进麻醉风险的增加，进而使患者离开麻醉复苏室时间相应延长。在围拔管期对高血压高龄患者应用右美托咪定能够对患者的血压进行有效控制，同时不会引发呼吸系统不良反应，促进了高血压患者气管拔管安全性的提升。Wijeysundera等［16］研究表明，对接受胸科手术的高龄患者应用右美托咪定能够促进患者躁动评分的显著降低、拔管过程中应激反应的显著减轻，使患者具有更为平稳的血流动力学。

4 右美托咪定在高龄手术患者术后镇痛中的应用

对于高龄患者来说，完善的术后镇痛极为重要，而通常情况下，阿片类术后镇痛药物很有可能抑制患者呼吸。Rutkowskak等［17］对接受膝关节镜手术治疗的高龄患者术后应用了右美托咪定，结果显示，其镇痛效果良好。Bi11ings等［18］给予接受全款置换术治疗的高龄患者持续输注0.2 μg/（kg·h）右美托咪定+芬太尼，结果显示，其具有较为安全的术后镇痛效果，同时也促进了芬太尼用量的减少及其经静脉患者自控镇痛（PCIA）效应的改善。Hatheri11等［19］研究表明，术后给予接受腹主动脉手术治疗的高龄患者静脉输注右美托咪定的镇痛效果良好，同时和芬太尼相比，其具有更高的有效性和安全性。对接受开胸手术治疗的高龄患者进行硬膜外自控镇痛，给予患者输注0.5 μg/kg右美托咪定20 min+小剂量0.125%布比卡因能够促进阿片药物使用量的减少、潜在呼吸抑制发生率的降低。从这里可以看出，在术后镇痛中对右美托咪定进行有效应用一方面能够促进阿片类镇痛剂药量的减少，另一方面还能够促进患者不良反应的减少，将术后镇痛的安全性提升到最大限度。

5 右美托咪定在高龄手术患者困难气道中的应用

通常情况下，清醒镇静诱导下对困难气道高龄患者进行纤支镜气管插管会引发患者不适，一方面诱发心血管反应，严重的情况下促进心脑血管意外的发生；另一方面还具有较差的插管条件，需要镇痛镇静药物辅助。大部分传统的镇静药物会抑制呼吸，无法对有效的自主通气进行保持。临床普遍认为［15-18］，右美托咪定一方面能够使患者保持舒适，从而对临床治疗进行积极有效的配合；另一方面还能够对自主通气进行维持，并对患者稳定的血流动力学进行保持，从而促进清醒插管过程中高龄患者耐受性的提升，具有较高的临床应用价值。Hong等［20］研究表明，对可能有困难呼吸道的气管插管高龄患者应用光导纤维经鼻插管过程中给予患者10 min以上1 μg/kg右美托咪定、靶控输注异丙酚均能够将满意的插管条件提供出来，令大部分患者满意，但是和异丙酚相比，右美托咪定的耐受、自主呼吸维持作用及镇静作用更好，血流动力学更稳定。多数相关医学学者［19-22］对高龄患者的临床资料进行了分析。结果显示，给予患者输注0.5 μg/kg负荷剂量右美托咪定10 min，之后给予患者持续输注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定能够将安全的血流动力学参数提供出来，对完成清醒插管进行成功辅助。多数相关医学学者［23-26］对应用右美托咪定的成人的临床资料进行了分析，结果显示，在清醒纤支镜插管过程中应用右美托咪定能够使患者保持稳定的循环和较高的舒适度，且不会抑制患者呼吸，具有较高的有效性和安全性，但是仍然需要多中心实验进一步证实高龄患者的应用剂量及安全性。

大量相关医学学者［24-29］研究表明，右美托咪定能够有效保护神经，预处理和后处理均能够对缺血性脑损伤进行积极对抗。右美托咪定能够将独特的镇静类型提供出来，将意识有效保留下来。因此，在心脏手术、非心脏手术、重症监护、合并心脑血管疾病等的高龄患者等中均可以应用，但是仍然需要相关医学学者研究和总结其不同给药方式下的给药时机及应用剂量。目前，临床还没有极为明确其作用机制，仍然需要相关医学学者系统性大样本研究其长期用药的安全性。相信随着临床不断深入地研究右美托咪定，必然能够帮助人们更为深刻地认识其药理特性，继续增加其临床适应证。希望通过相关医学学者的努力，将更好的服务提供给患者，将麻醉质量提升到最高限度。

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Research progress of Dexmedetomidine in the application of the anesthe鄄sia of elderly patients with surgery

WU Duozhi1DONG Zhenming2
1.Department of Anesthesio1ogy，Hainan Provincia1 Peop1e's Hospita1，Hainan Province，Haikou570311，China；2.Department of Anesthesio1ogy，the Second Hospita1 of Hebei Medica1 University，Hebei Province，Shijiazhuang 050000，China

In this stage，the adu1t and pediatric usua11y use Dexmedetomidine before anesthesia.On one hand，it can s1ow down bowe1 movements；on the other hand，it can a1so prevent postoperative nausea and vomiting，protect heart，brain effective1y and maintain hemodynamic stabi1ity，without inhibiting the breathing of the e1der1y patients. Dexmedetomidine can be app1ied to cardiac surgery and non-cardiac surgery.This paper ana1yzes the app1ication of Dexmedetomidine in the e1der1y patients undergoing regiona1 anesthesia，genera1 anesthesia，during anesthesia，postoperative ana1gesia，difficu1t airway，so as to review the research progress of Dexmedetomidine in the app1ication of the anesthesia of e1der1y patients with surgery.

Dexmedetomidine；E1der1y patients with surgery；Anesthesia；App1ication；Research progress

R614.2

A

1673-7210（2016）07（c）-0070-04

2016-03-27本文编辑：张瑜杰）

海南省重点科技计划应用研究及产业化项目（SQ2013ZDXM0339）。

吴多志（1967.1-），男，硕士，主任医师，海南省人民医院麻醉手术中心副主任；研究方向：围术期器官保护与检测。