缺血性肠病的研究进展

陈雪文保钢



缺血性肠病的研究进展

陈雪①文保钢②

【摘要】缺血性肠病（Ischemic bowel disease，IBD）近年来越来越受到重视，由于其死亡率高，临床特点不典型，缺血性肠病极易引起误诊。一旦怀疑有缺血性肠病的患者，应及早行腹部CT、选择性腹腔动脉造影、肠镜等检查，该病治疗以内科治疗、手术治疗和介入治疗为主。

【关键词】缺血性肠病； 临床表现； 诊断； 治疗

①重庆市渝北区人民医院 重庆 401120

②重庆市肿瘤研究所

【Key words】 Ischemic bowel disease（IBD）； Clinical manifestation； Diagnosis； Treatment

First-author’s address：The People’s Hospital of Yubei District in Chongqing City，Chongqing 401120，China

缺血性肠病是由于各种原因引起的肠壁血流灌注不良所致相应肠道发生急性或慢性肠壁缺血性损害，可分为急性肠黏膜缺血、慢性肠黏膜缺血以及缺血性结肠炎三种类型。这些年来，糖尿病及心脑血管病的发病率越来越高，老年人口的所占比例日益增高，缺血性肠病的发病率也越来越高，误诊、漏诊常常发生。缺血性肠病的患者常被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、胃肠穿孔、急性阑尾炎和自发性腹膜炎等。严重的患者还会进一步发生全层肠壁的坏死，甚至会导致腹膜炎、肠壁破裂、休克、死亡[1]。本文对缺血性肠病的病因、临床表现、诊断及其治疗等作一综述。

1　发病原因

缺血性肠病的发生主要有下列各种因素，（1）血管因素：缺血性肠病大部分病例发生于左半结肠，是因为左半结肠的血供区域对内脏缺血造成的缺血性损伤比较敏感；（2）肠管因素：肠腔压力增加，能促使肠壁的血供减少，造成肠壁局限性缺血、坏死，以及一过性肠黏膜缺血性损害；（3）血液变化：血液高凝状态容易导致腹腔血管血流缓慢，血栓易于形成而堵塞肠道血管，譬如真性红细胞增多症、血小板增多症、严重感染、长期口服避孕药、DIC及放、化疗等疾病等，血液呈高凝状态，是发生该病的高危因素；（4）血流量不足：在腹腔血管病变的基础上，各种原因如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常或休克、心力衰竭等易引起心排出量的减少，可诱发肠道缺血；（5）其他疾病如肠道及腹部恶性肿瘤、肠梗阻等也可促使致缺血性肠病的发生。

2　临床表现

缺血性肠病患者的首要症状就是腹痛，以脐部和下腹部多见，以胀痛和绞痛为主，并且具有症状重、体征轻的特点；另外具有恶心、呕吐、腹泻胃肠道排空的症状特点；患者会出现血便；严重的患者出现肠缺血梗死后就会出现肠麻痹坏死和压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征的表现。

3　诊断

缺血性肠病无统一的诊断方法，主要依靠综合发病原因、临床表现及辅助检查等。

3.1实验室检查 缺血性肠病的患者部分可出现白细胞计数升高和血红蛋白降低，血尿淀粉酶可升高。缺血性结肠炎患者红细胞沉降率及血细胞比容可显著增高[2]。有研究表明红细胞分布宽度不能预测急性肠系膜缺血[3]。中性粒细胞与淋巴细胞比值作为诊断急性肠系膜缺血的诊断标志物[4]，其粪便隐血试验阳性率接近100％。

D-二聚体的检测方法快捷、经济、方便，对于缺血性肠病的早期诊断和改善预后有很大帮助。朱伟青[5]的研究结果显示缺血性肠病患者D-二聚体升高阳性率高达80.85％。然而Aydin等[6]研究发现D-二聚体对于急性肠系膜缺血早期的诊断并不是很有用的指标。L-乳酸（L-lactate）在肠系膜缺血的4 h就开始明显升高并且可持续到第6小时，可作为急性肠系膜缺血的早期诊断指标，但还需要临床大样本试验的验证。

有研究表明降钙素在肠系膜缺血的早期升高不明显，而在肠缺血的6 h后降钙素水平开始显著升高，可作为肠系膜缺血后期的一个诊断指标[7]。

王蕾等[8]的研究也提示血浆二胺氧化酶（diamine oxydase，DAO）水平可反映肠黏膜上皮细胞损伤的发生及严重程度。但目前DAO与肠缺血的关系仍然还需要更多临床研究资料的证实。

肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）对于缺血性肠病的早期诊断有较好的敏感性，可以有助于评判疾病的进展和预后。Khadaroo等[9]发现I-FABP和肠α-防御素可作为早期肠系膜缺血导致肺损伤的生物标记。但是目前I-FABP的检测主要是酶联免疫法，该方法较为繁琐，且费用较高，暂时还不能普及临床[10]。

有研究表明血清网膜素水平可能是检测急性肠系膜缺血的生化指标，但还需要进一步的研究[11]。

3.2影像学检查 彩色超声多普勒是诊断肠系膜血管病的一种无创、简单、经济的诊断方法。据文献[12]报道腹部彩超诊断准确率达50％～80％。腹部彩超可显示血流减少、肠蠕动减弱、肠壁增厚、肠道内积气、腹水等征象，但容易受患者体型和腹腔内积气积液的影响。

CT检查能明确缺血性肠病的病因，对临床诊断和治疗具有重要的价值，对于不明原因所致腹痛及怀疑肠缺血的患者应及时行螺旋CT检查。64排CT是诊断肠壁缺血性病变准确有效的方法，并且检查没有痛苦，临床使用更加安全、及时，有较好的临床使用价值[13]。

选择性腹腔动脉造影被认为是诊断缺血性肠病的金标准，它可以鉴别栓塞与血栓形成，对于发现病变部位和范围有帮助，同时也可为手术治疗及血管内药物灌注治疗提供参考依据。DSA的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉挛.并可见肠系膜血管的栓子或血栓形成等。但是由于DSA是有创性的检查，且费用高，且有肾功能衰竭和造影剂过敏的患者并非适用。

腹部CT血管造影术（CTA）诊断肠系膜动脉闭塞可以与血管造影相当，并可发现肠壁增厚、肠腔扩张积液、腹腔积液等间接征象。同DSA相比较，CTA的优势在于具有微创性及多视角观察、高灵敏度和特异性和更安全的特点，不仅能够观察急性肠系膜上动脉的管腔，还能够提供管壁的病理表现[14]。

CT仿真内镜（CTVE）是螺旋CT一种新的三维重建技术，是安全、无创性检查缺血性肠病的有效方法，特别适用于不能耐受内镜的患者，有较好的应用前景。而CT仿真内镜检查可以明显提高缺血性肠病的早期确诊率，避免结肠镜及小肠镜等侵入性操作的风险。如何进一步提高CTVE的成像质量及提高对黏膜炎性病变诊断的准确性是CTVE在临床应用中的关键[15]。

MRI特别是磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）对缺血性肠病的诊断有比较高的敏感性和特异性，并且具有无创性的优点。

钡灌肠检查可以显示“拇指压痕征”，反映黏膜下出血和水肿，是本病的特征性X线表现，但在消化道出血期不宜进行，因这种检查有引起结肠过度扩张、病情恶化的危险[16]。

3.3肠镜检查 肠镜能够明确病变的严重程度和范围，而且能检测治疗的效果，所以肠镜目前被认为是进行缺血性肠病早期诊断和治疗的有效检查手段。在诊断上使用肠镜能缓解或改善病情，且效果显著，值得临床推广[17]。缺血性肠病患者肠镜的活检组织切片中可以发现有大量纤维素血栓和含铁血黄素沉着，但阳性率比较低。

3.4其他 白蛋白-钴结合试验是缺血性肠病的一个有价值的诊断指标，其特异性为85.7％，敏感性为100％[18]。

用同位素锝和铟放射性核素标记血小板的单克隆抗体，注射人体后行照相，能显示急性肠系膜血管闭塞的缺血区，该技术有较好的应用前景[19]。

4　治疗

4.1内科治疗 有研究采用保守治疗及肠内＋肠外营养支持，缺血性肠病患者给予合理营养支持、扩血管治疗、溶栓治疗有重要的临床意义。缺血性肠病的患者应予以禁食、胃肠减压、予以足量广谱抗生素、溶栓、抗凝治疗。

丹参注射液可明显改善肠道黏膜血液循环并改善其微循环，对用于治疗缺血性肠病，有促进缺血灶的改善及溃疡的愈合的作用，疗效明确，与前列地尔比较具有同样的临床效果，而且价格比较低廉，值得临床推广[20]。另有研究表明采用复方丹参＋单硝酸异山梨酯联合治疗缺血性肠病，效果较好[21]。

李贵华等[22]认为大黄外敷神阙穴加依达拉奉注射液对治疗缺血性肠病有较好的效果，值得进一步探讨。

罂粟碱属于阿片类生物碱，是一类非特异的血管扩张剂，它通过直接作用于平滑肌细胞引起血管扩张，对血管、支气管、胃肠道平滑肌均有松弛作用，对缺血性肠病有较好的临床效果[23]。

有研究表明乌司他丁对肠道损伤的急性肠系膜上动脉缺血患者围手术期有保护作用[24]。

另外有试验证明他达那非、己酮可可碱在缺血性结肠炎大鼠模型的疗效均有积极的影响，但他达那非的治疗作用优于己酮可可碱[25]。

4.2手术治疗 急性肠系膜缺血的患者严重时会危及生命，需要联合多学科医师的合作，如胃肠外科、血管外科、放射科、重症监护室的专家的参与共同制定治疗方案，提高生存率。治疗急性肠系膜缺血的外科基本原则一直是早期识别，复苏，紧急血运重建，坏死肠切除术，二看剖腹探查和评估。肠系膜缺血的标准外科手术是及时行肠系膜动脉血运重建，如有需要的话，切除坏死的肠段。

4.3介入治疗 目前随着介入技术的发展，有取代手术治疗的趋势，提供了一个微创的治疗方法。介入治疗具有成功率高、安全性高、并发症发生率低的优点，并且能够降低死亡率、住院时间短、降低肠切除率。介入治疗包括动脉造影、经导管肠系膜上动脉灌注扩血管药、介入溶栓治疗、支架治疗等。

5　小结

随着社会的老龄化进程，缺血性肠病的发病率越来越高，且其临床特征与体征缺乏典型的特异性，故容易被误诊；且缺血性肠病可能出现危及生命的情况，严重者会导致多脏器损伤和死亡。因此及时诊断和尽早治疗对高危患者人群的患病率和死亡率有重要影响。所以临床医生一旦发现患冠心病、高血压、糖尿病、心房颤动、有腹部手术史的患者，且合并有腹痛、恶心、呕吐、便血等症状，应引起高度警惕，及早完善腹部B超、CT、DSA、肠镜等检查手段。治疗缺血性肠病的关键就在于尽早询问详细的病史和体格检查，评估危险因素，快速获得诊断，及早制定治疗方案，减少缺血性肠病的误诊和漏诊率，改善预后。目前还不清楚是否炎症性肠病患者有增高患肠系膜缺血的风险，其还有待进一步的临床研究[26]。

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Research Progress of Ischemic Bowel Disease

/CHEN Xue，WEN Bao-gang.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：145-148

【Abstract】Ischemic bowel disease has been paid more and more attention in recent years.Because of its high mortality and atypical clinical characteristics，IBD can easily lead to misdiagnosis.If we consider someone who has IBD，he should do abdominal CT，DSA，enteroscopy as soon as possible.The treatment methods are mainly medical treatment，surgical treatment and interventional therapy.

收稿日期：（2015-10-10） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.041

通信作者：文保钢