颊肌黏膜瓣的研究和临床应用进展

刘　磊　赵振民中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院唇腭裂中心，北京　100144

颊肌黏膜瓣的研究和临床应用进展

刘磊赵振民▲
中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院唇腭裂中心，北京100144

颊肌黏膜瓣具有质地柔软、分泌功能、血供丰富等多种特性，自设计之后应用于临床，已成为修复口腔以及口周缺损的良好手段，获得较好效果，并在一些情况下成为首选手术方式。本文对颊肌黏膜瓣血管和神经支配的解剖学研究和应用其修复治疗腭裂、唇红和舌缺损等方面进行回顾，并初步描述了通过组织工程以及功能重建等方法扩展颊肌黏膜瓣应用前景。

颊肌黏膜瓣；面动脉肌肉黏膜瓣；修复重建

［Abstract］Buccinator myomucosal flap has become excellent approach for oral and perioral defects since the Initial design，with soft texture，Secretory function，good blood supply and other characteristics.It is the preferred choice in some situation.This paper reviews anatomic studies about blood supply and nerve distribution，describes cleft palate，vermilion/tongue defects and other clinical applications about buccinator myomucosal flap，and preliminarily discusses its extended applications prospective of buccinator myomucosal flap through tissue engineering，functional reconstruction and other approaches.

［Key words］Buccinator myomucosal flap；Facial artery musculomucosal flap；Repair and reconstruction

1987年，Maeda等［1］首次报道了应用颊肌黏膜瓣修复腭裂的研究，颊肌黏膜瓣因其血供可靠、供区隐蔽等优点，受到诸多学者青睐，得到进一步深入研究和广泛应用。本文对颊肌黏膜瓣的相关研究以及临床应用进行初步描述。

1　解剖学

1989年Bozola等［2］通过进行尸体面部区域解剖，首次系统描述了颊肌黏膜瓣（Bozola皮瓣）的血液以及神经支持，认为其动脉供血是颊动脉，颊肌是涉及吸吮功能的括约肌肌肉系统的一部分，其运动神经支配来自面神经。之后Pribaz等［3］提出不同观点，认为颊肌黏膜瓣的主要血供不是源于颊动脉而是面动脉，并提出颊肌黏膜瓣实质上就是面动脉肌肉黏膜瓣（facial artery musculomucosal flap，FAMM）。Licameli等［4］在通过解剖新鲜尸体，证实颊动脉为上颌动脉的分支，颊神经为下颌神经的分支，并认为颊肌黏膜瓣具有可靠神经血管蒂。Dupoirieux等［5］根据面动脉的五类终止模式，在10具尸体上重点研究面动脉肌肉黏膜瓣蒂部动脉与静脉的关系。认为其是轴型皮瓣，并给出增加皮瓣成活率的解剖标志应用于临床。Zhao等［6］提出了新的岛状颊肌黏膜瓣，通过尸体解剖详细阐述了逆行岛状颊肌黏膜瓣的血管神经支持系统，证实其供血血管为颊动脉，面动脉前颊支、后颊支、下颊支，眶下动脉终末支以及上牙槽后动脉，其中后颊支、下颊支均为首次报道，并发现了颊动脉和面动脉后颊支4种交会关系。皮瓣静脉回流系统十分丰富，颊肌外侧的静脉会合形成颊静脉丛，回流至面静脉、翼丛或者是上颌静脉。颊长神经支配颊肌黏膜瓣。认为这种技术避免了之前颊肌黏膜瓣的二期手术断蒂以及术后咬合损伤皮瓣，具有较好的临床应用价值。

Bianchi等［7］将颊肌黏膜瓣分为Bozola flap、FAMM 和Zhao flap三种，汇总描述了上述皮瓣的适应证以及优缺点，得到大家的公认。其认为皮瓣种类的选择不仅取决于缺损的部位以及大小，还与患者的颈部状态、可用血管情况、自身特点和外科术式有关。这些因素均影响医生选择合适类型的颊肌黏膜瓣，为患者提供最佳的美学和功能恢复。

2　临床应用

颊肌黏膜瓣因质地柔软、分泌功能等生理特性，被认为是修复口腔以及口周缺损的良好手段，常用于腭裂、腭瘘，肿瘤术后创面修复，唇红缺损等多方面治疗。

2.1腭裂

Maeda首先报道应用T形颊肌黏膜瓣修复腭裂，可减少术后腭瘘发生，软腭平均后移1.5cm，明显改善腭咽闭合［2］；减轻因硬腭黏骨瓣挛缩导致的颌骨畸形。后来在临床发现运用T形颊肌黏膜瓣修复腭裂后，仍有部分患者出现软腭挛缩，导致腭咽闭合不全，通过语音训练不能获得改善。为解决这一问题，之后单侧颊肌黏膜瓣联合反向双Z腭成形术［8］或腭后推［9］等术式先后用于修复腭裂，尤其修复宽大腭裂具有明显优势。以上术式具有以下优点：①不剥离黏骨膜，减轻上颌骨发育障碍；②充分后退延长软腭，改善腭咽闭合和语音；③有效防止瘘孔发生。Yang等［10］在2013年报道了应用颊肌黏膜瓣联合单侧粘骨瓣修复腭裂，黏骨瓣外侧遗留创面应用同侧颊肌黏膜瓣封闭。术后效果好，未出现腭瘘以及供区并发症。Jackson等［11］对颊肌黏膜瓣治疗非综合征性腭裂进行回顾性分析，经过平均5.8年随访，发现91.1%患儿未出现腭咽闭合不全，97.9%儿童发音正常，术后无严重鼻音过重或鼻音过少。并得出结论：该方法有效修复腭裂，具有裂隙无张力闭合、良好肌肉重建和避免术区裸露等优点。同时认为早期修复和外科医生技能是保证良好语音和减少瘘孔形成等术后效果的重要因素。

2.2腭裂继发畸形

颊肌黏膜瓣不仅用于腭裂修复，还常用于修复腭瘘、腭咽闭合不全等继发畸形。Nakakita等［12］在1990年首次报道应用颊肌黏膜瓣修复腭瘘，69%患者术后恢复好，前部瘘口效果差，并认为颊黏膜肌瓣可作为舌瓣的有效替代治疗手段。Hill等［13］报道了双侧颊肌黏膜瓣治疗继发性腭咽闭合不全，在软硬腭间切开，软腭后移，软硬腭间继发缺损的鼻腔、口腔侧分别用双侧颊肌黏膜瓣封闭，形成一个类似于“三明治”样的构造，其治疗持续性腭咽闭合不全，恢复良好语音功能具有明显优势。Kobayashi等［14］则将颊肌黏膜瓣末端予以折叠，形成2个独立的黏膜上皮岛分别修复腭瘘的鼻/口腔面的黏膜缺损。Robertson等［15］应用颊肌黏膜瓣或联合其他术式进行二次腭裂修复，在腭咽闭合不全、语音清晰度、鼻音等方面设定分值，对比术前术后效果，经过统计学分析，证实颊肌黏膜瓣（必要时结合其他术式）是腭裂二次手术修复的有效手段。Fang等［16］、Varghese等［17］对颊肌黏膜瓣修复腭瘘进行回顾性研究，认为颊肌黏膜瓣是优良的腭瘘修补术式，尤其是在治疗瘘口大的前份硬腭部或软硬腭交界处腭瘘，伴有周围软组织瘢痕挛缩弹性差的腭瘘具有明显优势。术后患者语音明显提高，鼻腔反流下降。应用颊肌黏膜瓣或联合其他术式重新修复腭裂，是一种有效方法。

2.3舌缺损

Zhao等［18］和Woo等［19］均报道应用颊肌黏膜瓣修复肿瘤切除后缺损面积小于1/2的舌缺损。前者认为该术式对比肌皮瓣游离移植和刃厚皮片移植具有以下优点：①血供可靠，供区隐蔽，舌重建在病灶切除术后一期完成；②与舌组织结构相似，具有良好色泽和轮廓，术后瘢痕不明显；③受区运动神经再支配颊肌，可能改善其功能。并提出若将颊肌黏膜瓣的面神经颊支、颊长神经与舌神经和舌下神经吻合，可能会获得更好的神经再支配和功能恢复。后者发现术后获得满意的舌运动以及舌外形，颊动脉供血的颊肌黏膜瓣是重建癌症术后舌缺损优良术式，尤其对于无牙患者。Massarelli等［20］报道了应用三叶状的轴行颊肌黏膜瓣修复口腔癌切除术后前口底和舌腹缺损，提出口腔缺损三维重建的理念。

2.4唇缺损

目前无论是经典还是各种改良的交叉唇瓣已成为唇红部分缺损的常规术式，获得较满意效果，不适用于大面积或完全性唇红缺损。Ono等［21］在1997年首次报道应用蒂在口角的颊肌黏膜瓣经两期手术修复下唇恶性肿瘤切除后完全性唇红缺损，获得良好外观和功能。之后Zhao等［22］报道了应用以面动脉前颊支、面神经颊支以及眶下神经支配的大面积颊肌黏膜瓣重建修复大范围的唇红以及口轮匝肌缺损，术区具有良好外观以及功能恢复，重建后的唇红具有较好的触觉、冷热觉以及两点辨别距离；重建的口轮匝肌获得神经再支配，重建术后具有较好的外观以及功能恢复。并且认为在伴有唇皮肤缺损时可以联合应用鼻唇沟岛状皮瓣而不影响皮瓣血供。Ono等［23］应用颊肌黏膜瓣联合V-Y成形术修复下唇鳞状细胞癌切除术后唇红以及皮肤缺损，V形岛状皮瓣的大小以及数量取决于肿瘤切除术后缺损的宽度以及位置，获得较好术后效果。

2.5口腔内黏膜缺损

Tezel等［24］应用蒂在口角处的颊肌黏膜瓣修复口腔前部黏膜缺损，获得较好效果。Ferrari等［25］和O'Leary等［26］突破之前不应用和避免颊脂垫疝出的解剖学研究和临床应用主张，前者应用岛状颊肌黏膜瓣联合带蒂颊脂垫分别覆盖口腔癌切除术后黏膜缺损的前后部；后者应用FAMM皮瓣修复口腔肿瘤切除术后缺损，动员同侧颊脂垫覆盖供区，减轻供区张力，以获取更大范围的颊肌黏膜瓣，减少供区张力以及挛缩，获得较满意外观。Massarelli等［27］2013年报道应用颊肌黏膜瓣游离移植修复颊黏膜肿瘤根治术后缺损。在右侧颊部切取以面动脉/静脉为供血系统的三叶状颊肌黏膜瓣，分别与患侧的面动脉/甲状舌静脉吻合，供区继发缺损用颊脂垫封闭。该游离皮瓣成活，未出现供区和受区并发症，获得良好术后效果。该术式增加了颊肌黏膜瓣覆盖面积，同时也增加了手术难度以及术后并发症的出现概率。

2.6鼻重建

Lewandowski等［28］在2004年较早报道了应用颊肌黏膜瓣修复鼻部肿瘤切除术后的修复重建。范巨峰等［29］报道了应用逆行颊肌黏膜瓣一期修复鼻腔内翻性乳头状瘤切除术后创面，认为这种手术方式血运可靠，收缩程度小，减少了需二期手术矫正继发鼻腔瘢痕挛缩狭窄畸形的可能性。该皮瓣移植成活后外观及生理特性均接近正常鼻腔黏膜，是最符合生理的移植材料，并且可以与鼻内镜下肿瘤切除手术同期完成，提高手术质量，减轻患者痛苦。周柯等［30］应用面动脉为蒂的岛状颊肌黏膜瓣作为鼻内衬，联合额部扩张皮瓣及肋软骨支架Ⅰ期修复全鼻缺损，术后鼻状态功能良好，无面神经损伤及开口障碍等并发症发生，再造鼻形态功能趋于自然、感觉功能好。

2.7其他

颊肌黏膜瓣还应用于覆盖牙槽嵴［31］等治疗，不再一一赘述。

3　局限性

颊肌黏膜瓣具有以上诸多优点，但其自身特点限制了获取黏膜瓣的面积，主要用于修复中小面积组织缺损［7，32］，难以像股前外侧皮瓣等游离皮瓣提供足够组织量修复大面积缺损。目前通过动员供区颊脂垫、处理腮腺导管开口、应用游离移植、延长血管蒂以及进行缺血预处理均旨在增加了颊肌黏膜瓣的获取量［33］，增加缺损修复面积，但对于解决大面积缺损修复重建仍有很多路要走。另外大范围动员颊肌黏膜瓣，供区还存在遗留张口受限、黏膜线性挛缩以及损伤腮腺导管等风险以及并发症，经回顾性研究发现，术后并发症发生率较少，仅有20%患者出现轻微张口度减小［34］。

4　展望

Ahn等［35］培养兔颊黏膜获得口腔角质细胞后，接种于羊膜来制造生物人工黏膜，并将生物黏膜移植于背阔肌表面。10～14 d后观察发现其与正常黏膜相似，黏膜瓣表现出足够的强度黏附在底层筋膜，可用于移植；同时组织学和免疫组化检测也表明，它具有正常黏膜结构。认为通过生物工程化技术可以预制肌黏膜瓣，生物工程或组织工程技术为改善颊肌黏膜瓣组织量不足提供了一条新思路。目前整形美容外科常用的扩张预制皮瓣技术用于增加颊肌黏膜瓣组织量或眼睑缺损也可能是另外一种尝试［36-37］。另外之前的研究多数是集中在使用颊肌黏膜瓣来修复缺损，之前大量的研究发现颊肌作为括约肌系统的重要组成部分［2］，并且术后发现移植后的颊肌获得术区在神经化，为颊肌作为肌肉功能单位移植来进行小肌肉的功能重建提供了理论基础，如何颊肌在术区获得更好的功能重建是下一步研究重点和热点。相信随着研究的进一步深入，必定能为扩展颊肌黏膜瓣的应用开辟新天地。

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Research and clinical applications advances of buccinator myomucosal flap

LIU Lei ZHAO Zhenmin▲
Department of Cleft Lip and Palate，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing100144，China

R622

A

1673-7210（2016）05（b）-0037-04

刘磊（1985.12-），男，北京协和医学院2014级整形外科专业在读博士研究生；研究方向：整形美容、修复重建。

2016-02-13本文编辑：苏畅）