肺部真菌感染64例临床分析及护理对策

崔丽娜徐微王晓翠

肺部真菌感染64例临床分析及护理对策

崔丽娜①徐微②王晓翠①

目的：探讨肺部真菌感染的发病因素、特点。方法：回顾分析2015年1-9月本院住院的64例肺部真菌感染患者的临床资料。结果：肺部真菌感染多见于老年人且多有器质性疾病；大多有用抗菌素史、糖皮质激素史及化疗、放疗史；症状以发热，咳嗽、咳痰为主，大多患者可闻及湿啰音；X线片表现以肺叶、肺段、小叶的肺实变为主，白细胞计数大多高于正常；原发性真菌感染少见且多为肺曲菌继发。结论：肺部真菌感染的发病原因有多种，加强护理对患者的预后具有重要意义。

肺部真菌感染； 临床分析； 护理对策

近年来，随着糖皮质激素、广谱抗生素、免疫抑制剂、器官移植技术的广泛应用，以及恶性肿瘤发病率的提高，肺部真菌感染发病率显著增加［1-2］，为了研讨其发病原因，分析收治的64例肺部真菌感染患者的临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料 对2015年1月-2015年9月收治的64例肺部真菌感染患者的临床资料进行分析。男36例（56.3%），女28例（43.7%）；年龄20～84岁， 平 均54岁；20～60岁24例（37.5%），＞60岁40例（62.5%）。诊断标准：（1）有发热、咳嗽、咳痰呼吸困难等明确的肺炎临床症状；（2）肺部X线片可见局部或双肺炎性浸润阴影；（3）合格痰液经痰涂片或痰培养2次以上找到真菌菌丝、孢子；（4）排除其他致病菌的感染［2］。原发病情况：慢性阻塞性肺疾病26例（40.6%），其中呼吸衰竭12例（18.8%），右心衰14例（21.8%）；支气管肺癌16例（25.0%）；肺纤维化8例（12.5%）；支气管哮喘8例（12.5%）；糖尿病2例（3.1%）；原发感染4例（6.3%）。发病前情况：（1）抗生素使用情况：使用抗生素治疗出现真菌性肺炎者56例（87.5%），其中使用2种以上者32例（50.0%），用药时间为3～28 d不等。抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等，用药7～28 d后发生真菌性肺炎36例（56.3%）。（2）放疗、化疗情况：行化疗和/或放疗者4周及以上出现真菌性肺炎（≥28 d）12例（18.8%），4周以内（＜28 d）16例（25.0%）。（3）其他：使用糖皮质激素者54例（84.4%），使用呼吸机者24例（37.5%），行气管切开或气管造瘘术者8例（12.5%）。临床表现：发热52例（81.3%），32例（50.0%）体温37～38.5 ℃，20例（31.3%）＞38.5 ℃，呈不规则热型；咳嗽54例（84.4%），包括干咳6例（9.4%），咳痰48例（75.0%）中黏液丝状痰18例（37.5%）、胶冻样痰9例（18.8%）、白色泡沫痰9例（18.8%）、痰带血丝6例（12.5%）、脓痰4例（8.3%）、血痰2例（4.2%）；胸痛28例（43.8%），气短28例（43.8%），肺部可闻及干、湿啰音32例（50%）。X线片表现：（1）肺叶、肺段、肺小叶的肺实变32例（50.0%）；（2）结节样肿块16例（25.0%）；（3）空洞9例（14.1%）；（4）霉菌球5例（7.8%）；（5）粟粒状影2例（3.1%）。

1.2 实验室检查 （1）血常规：WBC＞10×109/L 36例（56.3%），WBC＜4.0×109/L 4例（6.25%），WBC（4～10）×109/L 32例（50%）；N＞0.70 40例（62.5%）。（2）合格痰液经痰涂片或痰培养2次以上找到真菌菌丝、孢子48例（75.0%）；痰培养真菌阳性36例（56.3%），其中白色念珠菌25例（69.4%）、肺曲菌属9例（25%）、毛霉菌2例（5.5%）；并发细菌感染38例（59.4%），其中铜绿假单孢菌15例（39.5%）、变形杆菌10例（26.3%）、克雷伯杆菌7例（18.4%）、绿脓杆菌3例（7.9%）、大肠杆菌3例（7.9%）、单核细胞增多性李斯特菌3例（7.9%）。

1.3 护理方法 （1）严格执行无菌技术：无菌技术是预防控制医院感染的重要措施，治疗与护理过程中应严格遵守无菌技术。加强无菌操作知识的培训与考核，确保所有的护理操作及时有效。（2）保持呼吸道通畅：指导和鼓励患者有效咳痰，协助患者取坐位或半坐位，嘱其先用鼻深吸气，上身慢慢稍向前弯，必要时用手压腹部，轻咳数次，使痰液震动后强力咳嗽将气管内痰液排出。卧床患者可协助其变换体位拍背排痰或采取体位引流促进排痰，必要时吸痰，昏迷患者翻身拍背1次/2 h。拍背排痰时将五指并拢，掌心微弯呈空心掌，从肺底向肺尖，从两侧向中间，反复叩击背部。听诊呼吸音可作为吸痰指征和判断吸痰有效性的观察指标［3-4］。（3）气管切开的护理：保持内套管通畅是术后护理的关键。保持切口敷料清洁、干燥，换药1次/d，一次性气管套管每周更换。掌握吸痰技巧，避免损伤，使用一次性无菌吸痰管按需吸痰，1管/次，12 h更换吸痰用物。加强气道湿化，气管套口覆盖2～4层温湿纱布，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化［5-6］。（4）加强口腔护理：正确有效的口腔护理是减少细菌定植、预防和减少肺部感染的有效措施。适合真菌生长的环境为pH 4～6，所以当口腔黏膜pH偏低时，可选4%碳酸氢钠注射液2次/d进行口腔护理。（5）加强病房管理：严格执行探视制度。定时开窗通风换气，500 mg/L含氯消毒液擦拭地板床头柜2次/d，每月进行细菌学培养1次。（6）观察痰液：肺部感染后痰液增多且黏稠，肺部有啰音。护理人员在治疗过程中要认真地观察患者痰液的性质、颜色、量，及时与医生沟通，以便于调整治疗方案及药物剂量。（7）发热的护理：定时测量生命体征，密切观察病情，鼓励患者多饮水及漱口，遵医嘱给予药物或物理降温，观察皮肤及出汗情况，及时更换潮湿的被服，遵医嘱补液，注意口腔护理。（8）药物不良反应的观察：抗真菌药物特别是两性霉素B不良反应大，毒性较大可有恶心、呕吐、食欲不振、发热、寒战、头痛、白细胞下降、贫血、血压下降或升高，周围神经炎、复视和肝损害等不良反应。静脉给药可引起血栓性静脉炎。肾性毒性较常见，可出现蛋白尿、管型尿，可在滴入前口服消炎痛，或者在输液中加入地塞米松。遵医嘱定期为患者查肝肾功能，注意胃肠道反应，发现异常及时报告医生［7-8］。

2　治疗及转归

2.1 治疗 对症治疗同时给予抗真菌药物氟康唑，成人200 mg，1～2次/d，静脉滴注，并发细菌感染者给予相应敏感抗生素治疗。据报道氟康唑口服吸收生物利用度高达90%，药物在痰和血浆中浓度特别适合肺部真菌感染的治疗［9-10］。

2.2 转归 （1）痊愈28例（43.8%），临床症状消失，痰培养连续2次阴性，影像学检查肺部病变吸收、消散；（2）好转20例（31.3%），临床症状明显改善，肺部炎性浸润阴影有吸收，痰涂片未找到菌丝、孢子；（3）死亡16例（25.0%），为多脏器功能衰竭［11-13］。

3　讨论

肺部真菌性感染常见包括3种情况：（1）原发性感染，如荚膜组织胞浆菌和双相性真菌球孢子菌，常感染正常健康人。（2）机会性感染，如酵母菌（念珠菌）和曲菌，常感染免疫力低下和有基础病的患者。（3）过敏反应，如曲菌。国内真菌感染常见第2、3类［14-17］。

3.1 感染原因分析 真菌为条件致病菌，在菌群失调、免疫功能低下时，可因该菌大量繁殖而致病。常继发于：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、肺纤维化、支气管哮喘长期应用广谱抗生素、激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂等。目前临床上真菌感染日益增多，易造成肺部真菌感染，主要原因是小儿、老年人免疫功能减退，抗感染能力不足，引起致病［18-19］。常见的诱因如长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、职业史、旅行史和接触史对于肺真菌病诊断也非常重要，如：饲鸟、酿造、皮毛加工、挖掘地基和考古等易接触高浓度真菌孢子。

3.2 原发疾病的影响 老年患者多伴有慢性基础疾病，如肺心病、慢性阻塞性肺病，支气管炎、肺气肿等，加上各种器官功能老化，抵抗力下降，易发生感染，使诊断和治疗发生困难，故在临床工作中需引起注意，老年危重患者是重点护理对象［20-21］。

3.3 年龄因素 本组大部分为老年患者，平均54岁，由于老年患者组织器官发生退行性病变，功能老化，分泌物增加，支气管纤毛运动减弱，肺泡弹性降低，机体免疫力降低，抵抗力下降，加之原发病侵袭，易引发真菌感染［22-26］。

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Clinical Analysis of 64 Patients with Pulmonary Fungal Infection and the Nursing Countermeasures

/ CUI Li-na，XU Wei，WANG Xiao-cui.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：080-082

Objective：To investigate the pathogenic factors and characteristics of fungal pneumonia. Method：From January to September 2015，64 cases clinical data of pulmonary fungal infection in our hospital were selected and analyzed.Result：Pulmonary fungal infection saw more at old people and there were many organic disease.Most of them history of antibiotic，glucocorticoid，chemotherapy and radiotherapy.Most symptoms were fever，cough， and expectoration，we could hear moist rales in most patients.We could see the manifestations of pulmonary in lung，pulmonary segmental and lobular parenchymal lung disease in X-ray，white blood cell count was mostly higher than normal.Primary fungi infection was rare and most were pulmonary aspergillosis.Conclusion：There are many reasons for the pathogenesis of pulmonary fungal infection，and strengthen the nursing care is very important for the prognosis of patients.

Pulmonary fungal infection； Clinical analysis； Nursing countermeasure

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.023

2016-01-28） （本文编辑：周亚杰）

①中国聋儿康复研究中心 北京 100029

②北京清华长庚医院

崔丽娜

First-author’s address：China Rehabilitation Research Centre for Deaf Children，Beijing 100029，China