论分级诊疗模式下公立医院与社区卫生服务机构的协同发展

黄玮

论分级诊疗模式下公立医院与社区卫生服务机构的协同发展

黄玮①

我国医疗卫生领域“看病难、看病贵”只是表面现象，它既有深层次的利益分配与博弈，又涉及消费者对医疗机构的信任，公立医院与社区卫生服务机构协同发展是新医改过程必需深入探讨的课题。分级诊疗可以明确各级医疗机构的功能定位，有效分流疑难急重患者和常见病多发患者的就医需求，使不合理的患者就医需求纠正为科学的就医需求分布结构。分级诊疗在不同的历史时段有着不同的内涵，要真正达到分级诊疗的目的，需要医疗市场中各要素单元协调一致、共同努力，尤其是公立医院与社区卫生机构在协调各方经济和社会利益的过程中，同心合力，相互配合，探索建立合理的分配机制。分级医疗体系的内涵建设和重新功能定位应在公立医院与社区卫生服务机构协同发展的前提下完成。

公立医院； 社区卫生服务机构

改革开放以来我国的经济结构已发生了深刻的变化，但医疗行业的改革之路一直坎坷不平，“看病难、看病贵”的社会热点并没有消除，以公立医院为主体的医疗市场的格局没有根本性的改变，重新构建公立医院与基层医疗分级卫生体系尚需完善。“看病难、看病贵”只是公立医院与社区卫生服务机构协同发展的结构性问题的表面现象，结构性问题意指在经济社会的发展中，社会结构的诸要素及其相互关系所出现的发展不平衡、变化不协调并阻滞社会分系统以及社会大系统功能发挥的问题［1］。当下公立医院与社区卫生机构结构性问题产生的社会现象是社会发展、分化在卫生领域的反映，既有深层次的利益分配与博弈，又涉及消费者对医疗机构的信任度，公立医院与社区卫生服务机构协同发展是新医改过程必需深入探讨的课题。

1　公立医院与社区卫生服务机构在医疗市场的现状

自1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》作出“改革城市卫生服务体系，积极发展城市社区卫生服务”以来，一种无论在功能定位、服务模式与以往的基层医疗机构有很多不同，“以人的健康为中心、以家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等为一体”的社区卫生机构应运而生［2］，重新建立起基层医疗卫生保健体系。社区卫生机构坚持公益性，建设了基本医疗和公共卫生服务的双重网底，取得了很多成绩，但也存在不少问题。突出的问题是：许多社区卫生机构规模偏小，在人力、设备、技术等方面比较落后，基本药物制度在目录遴选、招标、采购、配送机制方面存在缺陷导致药品偏少，诊疗受限。基本医疗功能不足，服务能力偏低，不能有效地建立居民的信任［3］。双向转诊制度在执行过程中向上级医院转诊为主，下转极少。

市场经济环境下大型医疗机构和社区卫生机构有着明显不同的价值取向，除向居民提供公共卫生服务并实行药品零差价销售的社区卫生机构外，几乎所有的医疗机构都在努力实现经济利益最大化。公立医院虽然强调公益性，对社会利益给予一定的关注，但在筹资渠道狭窄的条件下更趋向于从消费者获取经济利益。统计现行治理结构下，公立医院在不断扩张的同时，绩效水平并没有很大的提高［4］。从卫生资源分配来看，城市大中型公立医院卫生资源过度配置的情况十分普遍。目前的“看病难、看病贵”更多地表现为接受高水平的医疗服务难，高科技药品、稀缺药品和高精尖设备检查费用高，许多费用是医疗资源结构不合理、配置效率不高、浪费和不合理使用带来的［5］。由于资源的过度配置，又引发了供给者诱导需求或消费者的过度消费行为，甚者个别医务人员利用信息不对称而产生创造消费。由此除造成卫生资源极大的损失和浪费，也造成消费者不应有的经济损失和浪费。其结果前者必然导致宏观效率低下，后者形成不应有的医患矛盾，这与医疗市场的主导者对公立医院的价值取向和功能定位不明确不无关系。

统计当下我国公立医院承担的服务量占全国医院服务量的80%以上，全国三级甲等医院每天接诊患者中，近70%是可以到社区医院或一、二级医院接受治疗［6］。最近的一项调查结果显示，与社区医院相比，大医院仍是居民就医的首选，近六成的居民存在“只信任大医院而不信任诊所和社区医院的心理”这一现象［7］，公立医院门庭若市，社区卫生服务机构门可罗雀，医疗资源稀缺与医疗资源浪费同时并存，医疗市场呈极不合理倒三角就诊需求分布，也是公立医院与基层医疗机构未能协同发展的结局。

2　当下医疗市场现状的应对策略

2.1 分级医疗体系的内涵重建是医药卫生体制改革的关键 我国自建国以来逐渐建立了层次分明，规模清晰的初级、二级、三级3个不同层次的分级医疗卫生体系［8］，但其在不同的历史时段有着不同的内涵，医疗卫生改革前三者之间有着明确的医疗职能规划和功能定位，且初级医疗卫生保健单位以各企事业所属卫生处室为主，城镇职工及家属常见病、多发病就诊于基层卫生机构，疑难、急、重病症或需要手术者转往二、三级医院，转院发生费用回所属单位卫生处室签字后由单位公费医疗项目报销，特需患者自费就诊于上级医疗机构。分级医疗体系呈现科学的正三角就诊需求分布结构，我国卫生事业公平性处于世界前例。随着市场经济体制改革，企事业改制，大批基层卫生处室关闭，城镇职工及家属由“单位人”变成“社会人”无奈涌向社会医院就医。各级医疗机构受经济利益驱使，被动或主动地承担了所有的医疗和预防保健等卫生工作任务，在各级医疗机构收费价格差距并不大的前提下，高水平的医疗技术对患者信任度的影响不言而喻，医疗市场倒三角就诊需求分布迅速形成。这种不合理的就诊需求分布造成卫生资源的严重浪费，不断更新的高精尖的医疗技术和设备永远是稀缺的资源，“看病难、看病贵”的社会热点现象相伴而生。近20年来，国家通过一系列宏观调控政策，重要的医改举措之一即以一、二级医院为骨干积极推行社区卫生服务工作，加强基层医疗机构建设等，提高居民的健康水平，改变就医需求分布，优化卫生资源，缓解看病难看病贵的热点问题。但效果并不显著，由于多种原因导致这一重建新模式基层卫生机构的愿景形式多于内容。医改是世界性难题，是复杂性的系统工程，我国新医改在出台的一系列措施中，分级医疗体系的内涵建设和重新功能定位是医药卫生体制改革的关键。尽快呈现科学的正三角就诊需求分布是医药体制改革成功的标志，它应在公立医院与社区卫生服务机构协同发展的前提下完成。

2.2 加强基层社区医疗机构整合及建设，增强社区卫生机构的活力 目前我国社区卫生服务工作任务主要分为基本医疗和公共卫生两大块，国家公共卫生标准已确定和实施，基本医疗标准应尽快确定。社区卫生服务工作中两者并行不悖，在基层卫生工作检查中仅加强公共卫生监督，可导致社区卫生机构出现道德风险，忽视或弱化基本医疗的行为，将使公共卫生工作成为无源之水、无本之木。当下居民的需求仍以医疗为主的情况下，应以基本医疗为切入点，加强医疗队伍建设，提高医疗水平，培养造就消费者信得过的医护人员是社区卫生服务工作的当务之急。

习近平总书记指出，生活从不眷顾因循守旧、满足现状者［9］，在新医改过程中要扬弃社区卫生服务工作中不切实际的理念和作风，本文建议：社区卫生机构调整，关停并转规模过小、医护人员不足，设备简陋的社区卫生服务工作站点，重点建设至少达到一级医疗机构评审标准的社区卫生服务单元，夯实基层医疗卫生基础，具备处置常见病、多发病的能力，取得居民信任，促使患者转变就诊需求观念，而不仅仅是管理几种慢性病。将常见病、多发病患者留在社区卫生服务机构就诊，促使医疗市场形成科学的正三角就诊需求分布，可以有效缓解大医院的诊疗压力，方便和减轻大多数患者的经济负担，社区卫生机构也有利于完善辖区的公共卫生工作，是多方共赢的结果。

2.3 以人为本疏导患者 显然医疗改革以来，人们常常描述的就诊需求分布，是对消费者被诸多种复杂因素促成的就诊趋向的数学描述。内在动力是患者对大中型公立医院的信任，这与政府对大中型医院在基础规模建设、人力资源培养、高精尖设备等长期大量的投入密切相关，规模带来经济利益，资源配置决定患者就诊需求流向，卫生资源配置影响医疗卫生服务利用的可及性。面对医疗机构患者是弱势群体，他们没有技术权势，要维护自己的利益必须依靠社会规则给予的权力，其可以自由选择某个医疗机构就诊，也可以选择另一家医院需求健康的修复和维持。患者的就诊需求权力必须得到尊重，对消费者的就诊偏好只能疏导。

2.4 政府在医疗改革市场中的作用 改革开放后，政府虽然仍履行着支配和控制社会利益的功能，但是直接分配利益的方式已经动摇，市场经济本质上要求社会利益的分配通过市场而不通过政府来实施。十几年来政府通过一系列政策和措施，如推行社区卫生服务、医院财政收支两条线、药品器械统一招标采购、加大财政投入等干预医疗市场，取得了肯定的效果，但是并没有彻底消除“看病难、看病贵”的问题。政府作为宏观经济管理的主体集中，体现了各阶层和各方面的利益，在履行国家的基本经济职能，制定制度和政策、调控经济总量平衡和经济结构优化的同时，规范医疗市场的秩序，合理配置和充分利用资源，敦促大医院明确功能定位，通过委托社区卫生机构代理提供公共卫生服务、促进社会公平的分配。加大对社区卫生服务机构的支持，提升社区卫生服务机构医疗技术水平，保证财政补尝资金及时足额到位，拓展基本药品适用范围，以满足群众基本医疗服务需求为下限，制定基本药品目录，促使优质医疗资源下沉，引导居民社区就医。

市场经济中价格是衡量资源稀缺性的一种尺度，医疗领域高技术劳务越稀缺，它的价格就应该越高。政府通过监管初级、二级、三级医疗机构收费价格标准的权力，科学制定各级医疗机构收费标准，拉大收费价格差距，对消费者不合理的需求能起到抑制作用，促使患者做出机会成本的选择，改变常见病、多发病去大医院的就诊习惯，以充分利用价格杠杆调节当下医疗市场不合理的倒三角就诊需求分布。

2.5 医保政策倾斜引导就医 医保支付制度应符合新医改改革的目标模式，作为第三方代表着消费者（投保人）的利益，通过与医疗机构的谈判，对资金规划和绩效导向，落实在医保支付上，即将医保支付额度与分级医疗卫生机构绩效考核体系挂钩，进一步适度拉开不同级别公立医院与社区卫生服务机构的报销比例，用经济杠杆促使分级诊疗结构的形成。加快建立全国联网核算平台，在报销过程中实现医保人员信息对接和共享，降低成本，合理地利用资源。

3　公立医院与社区卫生服务机构加强全方位交流协同发展

公立医院与社区卫生服务机构是我国卫生事业中两大不同层次的医疗卫生体系，各级医疗卫生机构应转变利益观念，加强协调形成利益共同体。逐渐探索建立合理的利益分配机制，医护人员的技术劳务价值应该在市场经济中得到充分体现，从风险利益角度：大医院诊治的疑难、急、重症需要高技术、具有高风险，高风险就应高回报，诊疗高收费有其合理性。社区医疗机构承担常见病、多发病，诊疗相对容易，医疗风险相对偏低，诊疗费用定价要低有其必然性。通过各级医疗机构诊疗劳务价格的较大差距合理分流患者，在日常分级诊疗流程中获得各自的利益。

公立医院突破既定模式，注重医疗质量、医疗安全、学科建设、技术创新、成本控制。提高医疗技术含金量，保持和扩大优势学科，研发并运用高精尖技术提高疑难杂症的诊疗水平，通过技术高附加值实现质量效益型发展。高技术人才脱离繁重的常见病、多发病的日常诊疗工作，集中精力教学和科研，在传承和创新事业中受益。

社区卫生机构充分利用新医改向基层医疗倾斜的有利时机，尽快调整规模，在上级医院的协助下优化人力结构，充实服务内容，提高诊疗水平，更好地承担起基本医疗和公共卫生任务，取得消费者的信任，分流患者，做名副其实城镇居民健康的“守门人”。建立统一的医疗卫生信息化平台，公立医院与社区卫生服务机构之间互联互通，信息共享。通过网络信息平台转诊，远程会诊和临床指导教学。坚持分级诊疗和社区卫生服务机构首诊原则，建立规范的双向转诊制度。社区卫生服务机构及时将急、重、疑难患者及需要手术者及时转入二、三级医院，大医院的常见病、多发病及康复患者及时分流到社区卫生服务机构，各级医疗机构分工协作，合理利用医疗卫生资源，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医新秩序，可以有效地缓解“看病难、看病贵”的社会热点问题［10-15］。

当下我国利益主体和社会结构正发生重要变化，医疗市场中各要素单元协调一致、共同合作，找到一种机制使不合理的就医结构发生合理性的转变。尤其是公立医院与社区卫生机构在协调各方经济利益和社会利益的过程中，同心合力，相互依存，相互配合，全面协调关系，向以人为本的公共卫生服务政策转型是经济发展战略必由之路。从发展哲学来看：“这就意味着，发展并不一定是规模的扩大，而主要是一种结构性合理变革”［16-20］。

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On the surface lie the common phenomena of current healthcare that is “time-consuming and effort-taking”.This deeply reflects the distribution and competition of benefits， which is influenced by public trusts toward health services.Therefore，it plays a great role to focus on collaborative development of both public hospitals and community health service centers， which is worthy to be dug out in the reform of healthcare system.Hierarchical diagnosis system can clear medical institutions at all levels of the functional positioning and effective shunt difficult and urgent patients with serious and common disease in patients with multiple medical needs，the unreasonable of the medical needs of patients to correct for the scientific medical demand distribution structure.Implications of hierarchical diagnosis system vary from time to time during history.To diagnose hierarchically，the whole healthcare services of different layers must be united and overall planned.Collaboration and joint efforts are basic for the success of running this system.Especially with balancing the economic and social interests of all parties， coordinative development of public hospitals and community health service centers must be concentrated on.Only in the context of collaborative development of public hospitals and community health services can connotation’s construction and functions regrading be accomplished.

Public hospitals； Community health service centers

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.022

2016-03-08） （本文编辑：周亚杰）

①济南市第五人民医院 山东 济南 250022

黄玮

On Collaborative Development of Both Public Hospitals and Community Health Service Centers under Hierarchical Diagnosis System/HUANG Wei.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：076-079

First-author’s address：J i’nan 5th People’s Hospital，J i’nan 250022，China