显微输精管附睾吻合术在男性不育症治疗中的应用

莫晓彬

(广东省东莞市计划生育服务中心，东莞市 523079)

显微输精管附睾吻合术在男性不育症治疗中的应用

莫晓彬

(广东省东莞市计划生育服务中心，东莞市 523079)

目的 探讨显微输精管附睾吻合术在男性不育症治疗中的应用。方法 选取附睾梗阻性无精子症的男性不育症患者34例行显微输精管附睾吻合术，对术后患者精子的复通率、精子数量、精子活力、复孕率、生育指数等进行统计分析。结果 34例患者术后精子数量为3 000～4 000万/mL占50%(17/34)，在4 100～6 000万/mL占29.4%(10/34)，大于6 000万/mL占20.6%(7/34)。术后患者平均精子活力为1级占2.9%，2级占5.8%，3级占55.9%，4级占35.3%。34例生育指数为0者占8.8%(3/34)，生育指数为0～1者占20.6%(7/34)，生育指数大于1者占70.6%(24/34)。34例术后精子复通率为91.2%(31/34)，1年后复孕率为35.3%(12/34)，2年后复孕率为20.6%(7/34)。 结论 采用显微输精管附睾吻合术治疗男性不育症具有显著的临床效果。

显微输精管附睾吻合术；男性；不育症

随着科技的发展，显微外科技术的应用，显微输精管吻合术以其良好的临床治疗效果越来越受到大家的认同。我院采用显微输精管附睾吻合术治疗男性不育症，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2015年1月在我院就诊的男性不育症患者34例，年龄24～45岁，平均年龄为(29.42±3.32)岁，经检查结果显示，均为双侧附睾肿块。病程1～4年，平均病程为(2.43±0.34)年。患者术前经过3次以上的常规精液检查，将精液离心沉淀后，确定无精子。对患者进行双侧输精管造影检查结果显示，双侧输精管至附睾端畅通、精囊发育正常，所有患者均为附睾梗阻性无精子症。

1.2 方法 对34例患者采用硬膜外麻醉，进行双侧显微输精管附睾吻合术进行治疗。对患者左侧阴囊进行横向切口，将附睾肿块进行切除，采用手术显微镜(12×)方法，将近睾输精管分离断。在近睾丸处将附睾背膜切开，轻轻挤压使附睾管露出，用尖头刀片将附睾壁挑破，白色附睾液流出，吸取附睾液送检。以Ⅱ-0无损伤尼龙线，将输精管远睾端黏膜与附睾管全层端侧套叠纵向缝合2针，再以9号无损伤尼龙线，将输精管浆肌层与附睾被膜间断缝合5针，以减张固定。将附睾固定适当位置，左侧同法处理。

1.3 评价标准 对术后患者精子的复通率、精子数量、精子活力、复孕率进行统计分析。精子活力一般分为5个等级：0级表示精子不能活动；1级表示精子只在原地蠕动，活动能力差；2级表示精子只向前曲线运动，活动力一般；3级表示精子直线向前运动，活动很好；4级表示精子呈快速直线前向运动，活动极好。正常时，3级与4级之和应超过50%，活动精子中至少有25%的精子呈直线向前快速运动。生育力指数(I)：主要以活动精子的百分率(M)、每毫升精液中精子数(N)、精子运动速度(V)、畸形精子的百分率(A)及10为常数组合计算，其公式为：I=M.N.V./A.106 ，若大于1，表示有生育力，若为0，表示完全不育，若在0～1之间，表示尚有可能生育。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者术后精子数量为3 000万～4 000万/ml占50.0%，在4 100万～6 000万/ml占29.4%，大于6 000万/ml 占20.6%。术后患者平均精子活力为1级占2.9%，2级占5.8%，3级占55.9%，4级占35.3%。34例患者生育指数为0者占8.8%，生育指数为0～1者占20.6%，生育指数大于1者占70.6%。见表1。34例患者术后精子复通率为91.2%(31/34)，1年后复孕率为35.3%(12/34)，2年后复孕率为20.6%(7/34)。

表1 精子数量、精子活力、生育指数比较 (n)

3 讨 论

随着社会经济的发展，工作压力的增大，越来越多男性出现不孕不育的现象[1，2]。其中梗阻性无精症占不孕症的10.0%～30.0%[3]。在梗阻性无精症中最常见的是附睾梗阻[4]。传统的输精管附睾吻合术对于疾病的治疗效果不佳[5]。

3.1 发病原因 不孕不育症已经成为当今社会的多发病、常见病，关系着家庭的幸福以及家庭成员的心理健康。长期从事放射性工作、工作处于高温环境以及工作中接触农药、涂料、油漆、重金属等，无防护措施将对生殖系统产生有害影响。此外，穿牛仔紧身裤、经常桑拿浴等，由于附睾、阴囊、睾丸暴露在高温环境中，不利于精子的生成、成熟。吸烟成瘾、性病、滥服药物等是精子的隐形杀手。生殖功能正常的夫妇，婚后保持正常的性生活2年，在没有采取避孕措施情况下未怀孕视为不孕症。由于女方原因导致的不孕称为女性不孕；由于男方原因导致的不育则称为男性不育。而其中男性不育则是相对复杂的一个临床综合征，导致不孕的原因[6]上也可分为四部分：输精管及附属性腺病变、下丘脑垂体的病变、精子运动功能障碍、睾丸病变。

3.2 输精管附睾吻合术的操作要点 输精管附睾吻合术是临床上用于治疗附睾梗阻性无精症导致的男性不育的最有效的方式。在选择手术方案时，首先进行阴囊探查，在阴囊探查中，若精子存在于睾丸端输精管内，则可以选择输精管吻合术进行治疗；若未在输精管睾丸端的管内液中发现精子，则需根据梗阻时间的长短和输精管内精液的性状(如稠厚程度和颜色等)来判断是否能够选择输精管附睾吻合术进行治疗。但在实际手术操作中，要求手术者精湛的医术及丰富的外科手术经验[7]。但是要想在直径仅0.3～0.4 mm大小的管腔建立一个相对良好、通畅并且防渗漏的吻合，具有相当高的难度，这也是影响手术效果、复通率和致孕率的关键所在[8]。常用有端端附睾管吻合术和端侧吻合术，端端附睾管吻合术在临床的应用中由于手术过程复杂，手术用时较长，如今已很少作为手术首选方式。端侧吻合术方法简单、手术用时短，疗效可靠[9]。本研究中采用改良的端侧吻合术，在输精管腔中置入附睾管套叠，这样在流体液压的作用下，附睾液流入输精管时，附睾管壁能够紧贴在输精管壁上，吻合口处的管腔在压力作用下将更宽畅，同时高效地防止了渗漏，避免了术后肉芽肿的形成。另外，良好的血供也是吻合成功的重要条件，游离输精管时，注意保留其血供，避免损伤输精管动脉，也保证了附睾的血供。而且，吻合口的无张力，及吻合结束时，将睾丸固定于适当位置，也是吻合成功的重要因素。

3.3 精子活力改变 本研究结果表明，34例患者术后精子数量为3 000万～4 000万/ml占50%，在4 100万～6 000万/ml占29.4%，大于6 000万/ml占20.6%。术前由于输精管梗阻精子数量为0，经过输精管附睾吻合术后精子数量都明显升高。术后患者平均精子活力为1级占2.9%，2级占5.8%，3级占55.9%，4级占35.3%。精子活动能力或活动强度用精子活力表示，由于只有能够进行前进运动的精子才能够正常受精，因此精子活力是评价精子能力的重要指标。正常状态下，3级与4级精子活力等级下精子之和应超过50.0%，在经过输精管附睾吻合术后3级4级之和为91.2%，说明输精管附睾吻合术不会降低患者的精子活力。34例患者生育指数为0者占8.8%，生育指数为0～1者占20.6%，生育指数大于1者占70.6%。经手术后有生育能力的占70.6%，尚可能生育者占20.6%，而经手术后仍不能生育的患者8.8%，说明输精管附睾吻合术能够使>90%的不育症患者重新获得生育能力。34例患者术后1年后复孕率为35.3%，2年后复孕率为20.6%，更确证了输精管附睾吻合术增加了不育症患者的生育能力。综合以上所述，本研究采用显微输精管附睾吻合术的精子复通率为91.2%，保证不育症患者的精子活力，经治疗2年后复孕率为55.9%，说明在男性不育症的治疗中输精管附睾吻合术具有显著的临床效果。

3.4 输精管显微外科吻合术的优点 梗阻性无精子症的致病因素中感染性占首位。随着人们观念的开放，在性行为过程中传播疾病导致感染的发病率提高，且该因素比重在逐年增加。自体外受精联合胚胎技术(IVF)/卵浆内单精子注射(ICSI)技术问世以来，已被国内、外的许多生殖中心所采用，为治疗男性不育症提供了新的方法。但输精管显微外科吻合和输精管附睾显微吻合方法与之相比具有以下优点：①获得每一个后代的经济成本低；②患者可以通过自然受孕获得后代，避免了可能的伦理道德问题，减少了多胎产风险；③IVF/ICSI技术对女性生理干扰大。因此，选择输精管附睾吻合术在提高生育能力的同时，避免了IVF/ICSI技术的不利方面。 随着不育症显微外科的发展，输精管附睾吻合术在临床中的应用越来越受到青睐。

3.5 提高男科显微外科的手术水平 在手术显微镜下进行男性不育症治疗的外科手术是对医师脑力、技术及体力的挑战。而显微输精管附睾吻合术是为数不多的几年内都可能不确定手术效果的手术。因此，可通过做好以下方面工作提高男科显微外科的手术水平。首先，借鉴国外先进经验，与我国国情相结合，建立具有我国特色的男性不育显微外科培训体系。同时，结合内地培养与选派外送的方式，培养技术骨干。建立全面的培训体系和完善的专业医师考核评价系统。其次，由于术后对治疗效果的评价困难，建立标准化的术前、术后评估和术后随访流程，完善治疗效果的评价。不育症患者对手术方案的选择直接关系到手术成功与否。因此，术前对患者基本情况进行详细的检查，做出正确的评估显得尤为重要。术后对患者的评价是对手术成功与否的验证，对手术的改进也很重要。最后，通过临床科学研究，进一步完善手术流程。

总之，通过显微输精管附睾吻合术对梗阻性无精子症进行手术治疗，能显著提高不育症男性的生育能力，具有推广应用价值。

[1] 朱生云,王 雷.输精管附睾管改良式端侧吻合治疗附睾梗阻性无精子症[J].中华显微外科杂志,2006,29(4):318.

[2] 刘继红,王 涛.重视显微外科技术在男科手术中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(2):81-83.

[3] Shapiro RH, Muller CH, Chen G, et al.Vasectomy reversal associated with increased reactive oxygen species production by seminal fluid leukocytes and sperm[J].J Urol,1998,160(4):1341-1346.

[4] Kolettis PN, Sharma RK, Pasqualotto FF, et al.Effect of seminal oxidative stress on fertility after vasectomy reversal[J].Fertil Steril,1999,71(2):249-255.

[5] 吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993:1337-1338.

[6] 黄伟玲.325例不孕不育症原因分析[J].吉林医学,2011,32(36):7749-7750.

[7] 杨营利,李永廉.应用显微外科技术治疗梗阻性无精症42例疗效分析[J].中华显微外科杂志,2012,35(6):510-511.

[8] 郭 烽,魏 辉,张晓忠,等.显微技术附睾管输精管吻合治疗梗阻性无精子症[J].岭南现代临床外科,2007,7(2):138-139.

[9] 李永廉,邱晓东,孟 然.显微外科技术针头支架法输精管吻合术42例分析[J].中华显微外科杂志,2007,30(2):158-159.

莫晓彬(1973～)，男，本科，副主任医师，研究方向：计划生育男科疾病。

R 698.2

B

1673-6575(2016)02-0263-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.40

2015-11-27

2016-01-21)