经侧裂-岛叶入路显微手术与常规骨瓣开颅手术治疗基底节区高血压脑出血

杨 军 苏一家 莫永保

(广西贺州市人民医院神经外科，贺州市 542800)

·经验交流·

经侧裂-岛叶入路显微手术与常规骨瓣开颅手术治疗基底节区高血压脑出血

杨 军 苏一家 莫永保

(广西贺州市人民医院神经外科，贺州市 542800)

目的 探讨经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效。方法 按手术方法不同将79例高血压脑出血者分为显微手术组和常规手术组，显微手术组41例行经侧裂-岛叶入路显微手术治疗，常规手术组38例行常规骨瓣开颅手术治疗，比较两组临床疗效。结果 显微手术组手术耗时、术后昏迷结束时间、术后12 h内残余血肿量明显短于或低于常规手术组(P<0.05)，而术后1周GCS评分明显高于常规手术组(P<0.05)。显微手术组并发症发生率明显低于常规手术组(P<0.05)。显微手术组在术后3个月、术后6个月时的预后均明显优于常规手术组(P<0.05)。结论 经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血具有创伤小、血肿清除彻底、术后神经功能恢复好等优点，值得临床推广应用。

基底节区高血压脑出血；经侧裂-岛叶入路显微手术；常规骨瓣开颅手术

高血压血管病变引起的脑实质内出血是神经外科最常见急性脑血管病，以50～60岁伴有动脉硬化的中老年人为高发群体，具有较高的致残率和病死率，超过75%的存活者会遗留不同程度的神经功能后遗症[1]。颅内血肿清除术是治疗高血压脑出血的主要手段，虽然对于手术方式的选择目前仍未达成共识，但对于手术理念基本达成一致，即从以往单纯注重生存率转变为更加关注于术后生存质量[2]。笔者回顾性分析比较经侧裂-岛叶入路显微手术与常规骨瓣开颅手术治疗基底节区高血压脑出血的术后恢复及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年2月至2014年9月我院收治的高血压脑出血者79例，根据手术方式的不同分为显微手术组和常规手术组。其中显微手术组41例，男23例，女18例；年龄39～71岁，平均(55.28±7.16)岁；入院时GCS评分为>12分者10例，9～12分者14例，6～8分者17例；发病至手术时间为2.05～53.47 h，平均(8.51±2.36)h，其中<6 h者13例，6～24 h者22例，>24 h者6例；参照多田公式计算血肿量(血肿量=血肿最大平面长径×血肿短径×血肿高度/2)，患者血肿量为30～85 mL，平均(55.28±9.36)mL，其中<50 mL者26例，50～80 mL者15例；壳核出血24例，丘脑出血9例，血肿破入脑室者8例。常规手术组38例，男21例，女17例；年龄40～72岁，平均(56.62±8.27)岁；入院时GCS评分为>12分者9例，9～12分者13例，6～8分者16例；发病至手术时间为2.37～60.54 h，平均(8.83±2.53)h，其中<6 h 14例，6～24 h 19例，>24 h 5例；血肿量为32～85 mL，平均(54.85±8.14)mL，其中<50 mL 24例，50～80 mL 14例；壳核出血22例，丘脑出血8例，血肿破入脑室者8例。两组患者在性别、年龄、入院时GCS评分、发病至手术时间、血肿量、出血类型等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 患者均符合全国第四届脑血管病会议关于高血压脑出血相关诊断标准[3]，且经头颅CT检查明确，出血部位均位于基底节区，所有患者入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分均≥6分，发病至手术时间均<72 h，并将术前血压控制不佳、其他脏器严重功能衰竭、伴有心肺肝肾和血液系统疾病无法手术以及有其他原因如动静脉畸形、脑外伤、脑动脉瘤、肿瘤卒中等引起的出血者等情况排除在外。

1.3 手术方法

1.3.1 显微手术组 41例采取经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗。气管插管全身麻醉，患者头部偏向健侧、略后仰。取标准翼点入路，作长约6 cm的小弧形头皮切口，颅骨钻孔后扩大直径形成约3.0 cm×4.0 cm大小的骨瓣，“十”字剪开硬脑膜并以小圆针1号线沿骨窗周围悬吊，显微镜下锐性分离外侧裂，注意保护好静脉及深部大脑中动脉，释放出部分脑脊液以降低颅内压，显露岛叶皮质并于岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区缓慢切开岛叶皮层1～1.5 cm，到达血肿腔后，镜下利用微型吸引器低负压从血肿腔中心开始逐步吸除血肿。清除血肿过程中需注意保护周围脑组织，必要时可加以棉片进行保护，遇到与周围组织紧密粘连的血凝块不可勉强吸除，酌情利用小功率电凝处理活动性出血，确保彻底止血。术毕常规留置引流管于血肿腔。

1.3.2 常规手术组 38例行常规骨瓣开颅手术治疗，全麻下取长10～15 cm额颞皮肤切口，骨窗大小为6 ～10 cm，颞中回切口皮质，进入血肿腔后，肉眼直视下清除血肿，小功率电凝处理活动性出血，常规留置引流管。

1.4 术后处置 两组患者均于术毕即刻和术后12 h复查CT，以了解血肿清除及再出血情况，常规给予脱水降颅压、抗感染、维持水电解质平衡、预防胃肠道出血、控制血压及营养支持等综合处理。

1.5 观察指标 记录两组手术时间、术后昏迷结束时间、术后1周GCS评分、术后12 h内残余血肿量、术后主要并发症以及术后3个月、6个月时的日常生活能力(ADL)评分等。存活者按ADL评分法：完全恢复日常生活能力为Ⅰ级；部分恢复或可独立生活为Ⅱ级；需人帮助、扶拐可行为Ⅲ级；卧床但保持意识清醒为Ⅳ级；植物生存状态为Ⅴ级。以Ⅰ～Ⅲ级视为预后较好，Ⅳ～Ⅴ级与死亡患者视为预后不良[4]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0软件分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 效果 显微手术组手术耗时和术后昏迷结束时间明显短于常规手术组(P<0.05)，术后12 h内残余血肿量明显低于常规手术组(P<0.05)，而术后1周GCS评分明显高于常规手术组(P<0.05)。见表1。

2.2 术后并发症 显微手术组术后出现再出血1例、脑积水1例，应激性溃疡2例，主要并发症发生率为9.76%；常规手术组术后出现再出血4例、脑积水2例、应激性溃疡4例、肺部感染1例，主要并发症发生率为28.95%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.722，P=0.030)，显微手术组明显较低。

2.3 预后情况 显微手术组在术后3个月、术后6个月时的预后均明显优于常规手术组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术时间、术后昏迷结束时间、术后1周GCS评分比较

表2 两组患者术后3个月、6个月时的预后比较

3 讨 论

基底节区是高血压脑出血最常见区域，约占所有高血压脑出血患者的60.0%～70.0%，该类型脑出血主要源于大脑中动脉豆纹动脉破裂出血，病情急且凶猛，具有较高的病死率和致残率[5]，因此常需急诊行血肿清除手术处理，以尽快解除血肿对脑组织压迫、缓解继发性脑损伤。目前关于基底节区高血压脑出血手术入路和方式的选择上仍有争议[6，7]，基底节区解剖部位深在，常规入路清除该区域血肿难度较大，以往多采用常规大骨瓣开颅、立体定向穿刺血肿引流术等。虽然常规大骨瓣开颅手术仍在很多地区大量使用，但该法创伤较大、手术耗时较长、且容易造成脑损伤，近年来，对于高血压脑出血的手术治疗除了强调挽救生命外，更加重视对颅脑正常结构的保护及神经功能的恢复，因此越来越多神经外科医师主张采用微侵袭外科手术的术式。

经侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血是由日本学者Suzuki等在1972年首次报道，认为外侧裂为脑部自然间隙，由此进入无需过多分离即可到达深部血肿腔，从而减轻了对脑组织损伤和对内环境的干扰，降低了术后不良反应发生率，并促进术后神经功能恢复。近年来国内外多数研究采用经侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血并获得满意效果[8～10]。本研究针对我院采用经侧裂-岛叶入路显微手术和常规骨瓣开颅手术治疗基底节区高血压脑出血患者的治疗效果进行回顾性分析，结果与常规手术组相比较，显微手术组手术耗时和术后昏迷结束时间更短，术后12 h内残余血肿量更少，术后并发症发生率更低，术后1周GCS评分更高，而在随访中，3个月、6个月时的近期预后显微手术组也明显优于常规手术组，提示经侧裂-岛叶入路显微手术效果较好。综合笔者经验和文献结论，认为该入路显微手术具有如下优势：①利用脑组织自然裂隙进入血肿腔，更加接近血肿腔上下径的中心，手术操作路径短，并在非重要功能区进行操作，对脑组织损伤小；②操作位置较高，有助于显微镜下暴露血肿腔和周围组织，减少了常规脑皮层到血肿腔造瘘通道时的脑压板对脑组织长时间牵拉，避免脑组织损伤和神经功能缺损加重；③显微镜辅助操作下的镜头放大作用更容易找到出血责任血管，有助于精确止血，降低术后再出血发生率，且强度可调节的冷光源避免了热损伤；④侧裂池的开放有助于降低颅内压。

综上所述，采用经侧裂-岛叶入路显微手术具有创伤小、手术耗时短、血肿清除彻底、对正常脑组织侵袭轻、止血确切等特点，有效改善患者预后，是治疗基底节区高血压脑出血较为理想的手术方式。同时需意识到，该术式操作较为复杂，对术者技术要求较高，需要术者具备娴熟的神经外科显微技术操作经验，此外该术式并非适用于所有基底节区高血压脑出血[11]，应合理掌握适应证，对于一些血肿量较大、颅内高压侧裂分离困难等情况，需慎重选择。

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杨军(1977～)，男，学士，主治医师，研究方向：神经外科微创手术。

R 743.34

A

1673-6575(2016)02-0243-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.32

2015-11-03

2015-12-27)