微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性多发肾结石的临床研究

李陆安

(广西壮族自治区桂东人民医院，梧州市 543001)

微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性多发肾结石的临床研究

李陆安

(广西壮族自治区桂东人民医院，梧州市 543001)

目的 比较微通道与标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性多发肾结石的近期疗效及安全性。方法 将180例复杂性多发肾结石患者随机分为观察组和对照组，每组90例。观察组采用F16～F18经皮肾镜钬激光碎石术治疗，对照组采用F20～F24经皮肾镜钬激光碎石术治疗。比较两组疗效。结果 观察组手术时间显著长于对照组(P<0.05)，观察组术中出血量明显比对照组少(P<0.05)；两组患者结石取净率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组并发症发生率明显高于对照组(P<0.05)。结论 微通道与标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性多发肾结石均具有较好的临床疗效，各有优点，临床应结合结石大小、分布范围，选择适宜大小的经皮肾通道，以达到较好的手术治疗效果。

复杂性；多发肾结石；经皮；钬激光；近期疗效；安全性；肾通道

泌尿系统结石中，复杂性多发肾结石的治疗一直是个难点。由于经皮肾镜钬激光碎石取石术具有创伤小、出血量少、并发症发生率低和适用证广等优点[1]，在复杂性多发肾结石的治疗中得到了日益广泛的应用。笔者对我院收治的180例复杂性多发肾结石患者的临床资料进行分析，探讨经皮肾镜钬激光碎石术的近期疗效及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月至2015年5月我院收治的180例复杂性多发肾结石患者，患者入院后均经超声、CT检查等证实为复杂性多发肾结石[2]。随机分为观察组和对照组，每组90例。观察组男46例，女44例，年龄23～72岁，平均(36.5±10.2)岁；肾内结石直径11～49 mm，平均(28.1±10.3)mm；结石类型：双肾多发性结石31例，单肾多发性结石59例。对照组男47例，女43例，年龄26～70岁，平均(37.5±10.4)岁；肾内结石直径12～47 mm，平均(26.5±10.4)mm；结石类型：双肾多发性结石30例，单肾多发性结石60例。两组患者性别、年龄、肾结石直径及结石类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采取硬脊膜外麻醉，给予患者经皮肾镜钬激光碎石术治疗，基本无肾积水的患者让其截石位，将F4输尿管导管逆行插入患侧，一起将双腔气囊导尿管留置下来，F4输尿管导管逆行注入注射用生理盐水，促进人工“肾积水”的形成。手术过程中患者取俯卧位，将其腰部肾区抬高，使其腰背形成低拱形，B超定位下将穿刺点选择在第11肋间腋后线至肩胛下线之间，在结石所在的肾盏或结石表面插入18号肾穿刺针，穿刺成功的标准为将针芯拔出后流出尿液。建立经皮肾通道，将斑马导丝导入18号肾穿刺针鞘，在斑马导丝引导下运用F16～F18筋膜扩张器扩张，沿着导丝置入带鞘的F16～F18扩张器扩张肾盏内，将扩张器芯拔出，将输尿管镜插入F16～F18鞘，冲洗过程中沿着导丝向肾盏或肾盂进入，成功建立通道后将导丝退出。输尿管镜下对结石进行窥视，依据结石的大小、硬度差异等设置钬激光能量频率，以F16～F18鞘将结石轻轻抵住，逐层粉碎，操作时对钬激光能量频率设置进行随时的调整。运用连接输尿管镜的液压灌注泵适当水压将结石碎块冲出，稍大结石块可用鳄嘴钳将其钳取去除。手术之后将F5或Fr的双J管置入输尿管内，以F14～F16硅胶管行肾造瘘。

1.2.2 对照组 采取硬脊膜外麻醉，给予患者经皮肾镜钬激光碎石术治疗，基本无肾积水的患者让其截石位，将F4输尿管导管逆行插入患侧，一起将双腔气囊导尿管留置下来，Fr4输尿管导管逆行注入注射用生理盐水，促进人工“肾积水”的形成。手术过程中让患者取俯卧位，将其腰部肾区抬高，使其腰背形成低拱形，B超定位下将穿刺点选择在第11 肋间腋后线至肩胛下线之间，在结石所在的肾盏或结石表面插入18号肾穿刺针，穿刺成功的标准为将针芯拔出后流出尿液。建立经皮肾通道，将斑马导丝导入18号肾穿刺针鞘，在斑马导丝引导下运用F20～F24筋膜扩张器扩张，沿着导丝置入带鞘的F20～F24扩张器扩张肾盏内，将扩张器芯拔出，将输尿管镜插入F20～F24鞘，冲洗过程中沿着导丝向肾盏或肾盂进入，成功建立通道后将导丝退出。经输尿管镜下对结石进行窥视，依据结石的大小、硬度差异等设置钬激光能量频率，以F20～F24鞘将结石轻轻抵住碎石，或直接逐层粉碎，操作时对钬激光能量频率设置进行随时的调整。运用连接输尿管镜的液压灌注泵适当水压将结石碎块冲出，稍大结石块可用鳄嘴钳将其钳取去除。手术之后将F5或F6的双J管置入输尿管内，以F18～F22硅胶管行肾造瘘 。

1.3 术后处理 手术结束患者送回病房后立即抽血查血常规、生化肾功能、血电解质，术后4～6 d复查KUB或肾CT。术后肾内有少量小碎片(直径小0.5 cm)或基本无碎石片为结石取净。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，组间对比采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间对比采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间、术后血红蛋白、结石取净情况比较 观察组手术时间显著长于对照组(P<0.05)，观察组术中出血量明显比对照组少(P<0.05)；两组患者结石取净率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出 血量和结石取净情况比较 [n(%)]

2.2 并发症的比较 观察组总体并发症发生率明显高于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨 论

在泌尿系统结石的治疗中，复杂性多发肾结石一直是一个难点。由于经皮肾镜钬激光碎石取石术具有创伤小、出血量少、并发症发生率低、适用证广等优点，在复杂性多发肾结石的治疗中得到了日益广泛的应用[3]。钬激光为高能脉冲式固体激光，能够通过软光纤传递，被认为比较好的腔内碎石能源[4]。钬激光对正常组织损伤小、手术风险小、结石崩解快及术后伤口愈合快、瞬间峰值能量较大，甚至对于被肉芽组织包裹的结石也行之有效，同时具有止血功效，使视野清楚，手术碎石达到较为显著的效果等[5，6]，传统经皮肾镜取石术，需要建立26～34F的取石通道，易导致肾脏损伤，从而引起术中及术后肾出血，大大限制了其在临床上的推广应用[7]。标准通道[8]采用的是22～24F通道，既延续了传统经皮肾大通道的优势，又吸取了微创技术的特点，术中配合使用新型标准肾镜，取石效果明显且安全[9]。多年来，微创技术已不断发展，我国学者李逊、吴开俊等创造性地提出微通道技术，并迅速得到泌尿科外科医师的认同与重视[10，11]。微通道[8]采用16～20F通道，对肾实质损伤小，术中出血少，手术安全性较高；由于配合使用输尿管镜和微型肾镜，易于摆动、转动，从而易到达肾盂和大部分肾盏，但也有学者认为微创经皮肾取石手术存在手术时间长、视野小、操作不便等缺点[12]。本研究结果与国内研究报道结果[7，9]相似。微通道经皮肾镜取石术术中操作时间延长，可能是操作通道较小，视野欠清晰，还需使用取石钳反复钳取结石碎片等因素所导致[13]。手术时间较长时，可导致出血量增加[14]。

术后出血、感染、发热是经皮肾镜取石术比较常见的并发症[9，15]。在本研究中，观察组术后发热发生率高于对照组，术后发热、感染可能与手术时间长、术中集合系统灌注液压力过高相关[16]；标准通道可明显缩短手术时间，灌注液引出通畅且术中配合负压吸引装置有利于降低肾盂内压，有利于避免毒素、致热原的吸收[9]。此外，两组在术后迟发性大出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组略高于对照组。观察组发生术后迟发性大出血的患者，患肾有积水，无肾实质肥厚，可能肾穿刺点处有肾实质动脉，理论上分析可能是肾穿刺点欠准确，而术后迟发性大出血与经皮肾通道内有小动脉损伤是有关的[17]，比较大的经皮肾通道扩张器，可能会增加经皮肾通道处的血管损伤，增加了潜在出血风险。对照组发生出血的患者，还具有患肾积水少，肾实质厚度大等条件，肾实质肥厚可显著增加出血的风险[14]。从两组术后血红蛋白初步测量统计对比结果上看，对照组的失血量要比观察组的大，在术中如留置斑马导丝下窥视观察肾实质的经皮肾通道段扩裂情况，可见对照组所用经皮肾扩张器所扩裂的肾实质裂缝比观察组的肾实质裂缝要严重，肾实质裂缝越大，损伤肾实质血管的可能性就会增加。

综上所述，微通道与标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性多发肾结石均具有较好的临床疗效，安全性高，但两种类型经皮肾通道的临床疗效和安全性还是存在差别的，临床上应结合结石大小、结石多少、结石分布范围，选择适宜大小的经皮肾扩张器形成适合的经皮肾通道进行手术。

[1] 管 维,陈志强,杜广辉,等.EMS标准通道经皮肾与微创经皮肾取石治疗肾鹿角形结石的疗效比较[J].华中科技大学学报(医学版),2010,39(2):269-271.

[2] 方 谦, 张中华,刘 云,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石52例体会[J].江西医药, 2014, 49(2):135-136.

[3] 宋乐明,刘泰荣,杜传策,等.经皮肾微造瘘吸引碎石清石鞘在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(6):440-443.

[4] 王延伟.经皮肾镜钬激光治疗复杂肾结石35例临床体会[J].中国医学创新,2010,7(28):3-4.

[5] 夏 磊,薛 蔚,陈 奇,等.超声引导微通道经皮肾镜下碎石术的应用研究(附896例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):85-87.

[6] 李中兴,魏雪栋,吴 丹,等.输尿管镜下钬激光术治疗并发息肉的输尿管结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志, 2008,23(4):276-277.

[7] 李 逊,曾国华,袁 坚,等,经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版),2004,36(2):124-126.

[8] 李 虹,程 跃.鹿角形肾结石诊断治疗指南//中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M].北京:人民卫生出版社,2014:166-183.

[9] 杨 波,李建兴,胡卫国,等.两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例临床报告[J].北京大学学报(医学版),2010,42(4):447-450.

[10]李 逊,吴开俊,单炽昌.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志,1995,16(7):426-427.

[11]何 翔.经皮肾镜取石术发展历史及若干相关问题探讨[J]. 现代实用医学, 2012,24(6):601-603.

[12]王少刚,席启林, 叶章群,等. 经皮肾镜与微创经皮肾取石术治疗肾结石的效果比较[J].中华泌尿外科杂志, 2007,28(6):393-396.

[13]潘铁军.经皮肾镜取石术采取标准通道还是微通道？[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(10):657.

[14]徐桂彬,李 逊,何朝辉,等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(7):456-459.

[15]曾国华,麦赞林,袁 坚,等.MPCNL治疗上尿路结石:单中心10452例19年经验报告[J]. 中华泌尿外科杂志,2012,33(1):767-770.

[16]陈 奇,黄吉炜,夏 磊,等.B超引导下微创经皮肾镜取石术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志, 2012,33(1):24-28.

[17]何永忠,刘建河,曾国华,等.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(6):371-373.

Clinical study of percutaneous holmium laser lithotripsy in the treatment of complex multiple renal calculi

LILu′an

(TheGuangxiZhuangAutonomousRegionGuidongPeople’sHospital,Wuzhou543001,China)

Objective To compare short-term efficacy and safety of micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy in treatment of complex multiple renal calculi. Methods A total of 180 cases with complex multiple renal calculi were randomly divided into observation group and control group, 90 cases in each group. The observation group were given F16-F18 percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy treatment, and the control group were given F20-F24 percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy treatment. The therapeutic effect of the two groups were compared after treatment. Results The operation time of observation group was significantly longer than that of control group, the amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); The stone free rate of the two groups was not statistically significant (P>0.05). The complication rate of observation group was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Both micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy can obtain rather good effect in the treatment of patients with complex multiple renal calculi, and each channel has its advantages. In order to achieve a better therapeutic effect and safety of operation, we should choose the suitable size of percutaneous renal channel, according to the stone size and distribution range.

Complex multiple renal calculi; Percutaneous holmium laser lithotripsy; Short-term efficacy; Safety

李陆安(1967～)，男，本科，主治医师，研究方向：泌尿外科疾病。

R 692.4

B

1673-6575(2016)02-0213-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.22

2015-11-16

2016-01-11)