乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫在基层医院的临床应用▲

李 晨

(广西博白县人民医院普外科，博白县 537600)

乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫在基层医院的临床应用▲

李 晨

(广西博白县人民医院普外科，博白县 537600)

目的 探讨在基层医院开展早期乳腺癌前哨淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫术的临床可行性及应用价值。方法 对84例T1～2N0M0期乳腺癌患者于手术时应用亚甲蓝进行前哨淋巴结活检术，依据术前患者意愿分替代组和清扫组，替代组如前哨淋巴结活检阴性则免行腋窝淋巴结清扫，清扫组前哨淋巴结活检后直接行腋窝淋巴结清扫。统计前哨淋巴结检出率、准确率、假阴性率等相关指标，比较两组患者术后并发症及腋窝复发的发生率。结果 ①检出率为90.4%；清扫组中准确率为96.7%，灵敏度为92.8%，特异性为100%，假阴性率为7.1%，假阳性率为0。②并发症：替代组术后上肢麻木、肿胀、僵硬、肌力减退、腋窝外形改变方面均明显较清扫组减少，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。③复发情况：随访21.5个月，替代组出现腋窝复发2例，清扫组1例，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 应用亚甲蓝进行前哨淋巴结活检，能准确预测早期乳腺癌患者腋淋巴结转移状况，前哨淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫术后并发症少，复发率低，基层医院仍可将其作为早期乳腺癌患者的安全分期手术。

早期乳腺癌；前哨淋巴结活检术；并发症；基层医院

腋窝淋巴结状态是乳腺癌患者最重要的预后因子之一[1]。目前乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy， SLNB)已为越来越多的医生和医疗机构所接受，SLNB取代腋窝淋巴结切除术(axillary lymph node dissection，ALND)已成为欧美国家及国内部分主流医疗中心对早期乳腺癌前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)阴性患者腋窝的常规治疗模式。基层医院受技术、设备等因素制约，开展SLNB技术的临床可行性仍有待商榷，但不应被拒之门外。本院自2008年6月开始开展SLNB替代ALND的手术方式，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2015年2月本院共对84例临床T1～2N0M0期原发性乳腺癌患者施行SLNB。全部为女性患者，年龄26～71岁，中位年龄51.6岁。患者均符合以下条件：①术前病理确诊为乳腺癌；②临床查体腋窝未触及淋巴结肿大；③术前超声提示乳腺肿瘤单发，肿瘤直径≤5 cm；④既往乳腺或腋窝未行任何手术；⑤术前未接受过任何药物治疗。患者均签署知情同意书。

1.2 手术方式 麻醉成功后，取亚甲兰4 mL于乳晕下注射，局部按摩5 min，停止按摩5～10 min后，取腋毛边际切口约3 cm，切开皮肤、皮下组织，仔细解剖蓝色的淋巴管，找出蓝染的淋巴结(尽可能在乳腺角附近沿着蓝染淋巴管解剖，以确保鉴别的SN最接近乳腺)[2]，摘除此淋巴结后，再循蓝色淋巴管向近端追踪，查看是否还有更靠近乳腺组织的SLN存在。将蓝染淋巴结切除后作好标记，继续寻找是否还有其他蓝染淋巴管和淋巴结。所有蓝染或可触及肿大的淋巴结均予以切除。替代组SLNB后快速冰冻切片，术中病理SLN阴性者则结束腋窝手术，术后病理阳性的补行ALND，术中SLN阳性进一步行ALND。清扫组SLNB之后常规完成ALND，对所有腋窝淋巴结(包括SLN)做连续石蜡切片病理检查。乳房手术：根据肿瘤的情况(位置、大小)及患者的意愿，选择开放或腔镜下侧卧位腋后线入路切乳或保乳术。

1.3 辅助治疗 根据患者的情况选择术前新辅助化疗或术后辅助化疗，化疗方案为CAF(CTX/ADM/5-Fu)或AT(ADM/DocetaxeL)总共6～8个周期。对于行保乳术的患者予行全乳及瘤床追加剂量的放疗治疗(在外院放疗科进行)，放化疗结束后雌激素受体阳性患者均建议内分泌治疗5年(口服三苯氧胺20 mg/d)。

1.4 评价标准 参照美国Louisville大学标准计算[3]：①检出率=SLN检出例数/实施SLN检测总例数×100%；②敏感度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结阳性例数×100%；③准确率=(SLN真阳性+真阴性例数)/SLN活检总例数×100%；④假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%；⑤假阳性率：SLN假阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%。

1.5 随访及并发症的评估 患者在完成化疗及放疗后进行术后复查，2年内每3个月复查1次，对于超声发现异常腋淋巴结者行活检。选取上肢麻木、肿胀、僵硬、肌力减退、腋窝外形改变等常见的并发症，在最近一次复诊时通过填写调查表的形式来让患者自我评估。

1.6 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床病理资料 全组84例，76例(清扫组44例，替代组32例)成功检出SLN，检出率90.4%，8例失败。临床分期：清扫组T1N0M018例，T2N0M026例；替代组T1N0M011例，T2N0M021例。清扫组SLN阳性13例(29.5%)；SLN阴性31例(70.5%)，其中1例(3.2%)出现腋窝淋巴结转移，但仅在1枚淋巴结中出现微转移。清扫组SLN的准确率为96.7%(31例中30例正确)，敏感性为92.8%(14例腋窝淋巴结阳性患者检测出13例)，特异性为100.0%，假阴性率为7.1%(14例腋窝淋巴结阳性患者有1例检测为阴性)，假阳性率为0。替代组11例SLN为阳性(34.3%)，行ALND；21例SLN为阴性(65.7%，仅行SLNB，1例术后SLN阳性补行ALND手术。乳房手术方式：清扫组17例行保乳术，27例行改良根治术；替代组12例行保乳术，8例行改良根治术。

2.2 随访 至2015年6月20日止，清扫组中44例患者中有33例有完整随访数据，替代组20例SLNB患者中有18例有完整随访数据。在麻木、肿胀、僵硬、肌力减退、腋窝外形改变等远期并发症方面比较，替代组均少于清扫组，两组比较，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者的远期并发症比较 [n(%)]

*P<0.001，#P<0.05，与清扫组比较。

2.3 区域淋巴结复发 两组均随访21.5个月，替代组出现腋窝复发2例，清扫组1例，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

作为为保留腋窝提供最可能准确依据的微创技术，乳腺癌SLNB近年来已被大量的循证医学Ⅰ、Ⅱ级证据证实其在早期乳腺癌中应用的安全性。与欧美发达国家相比较，国内对SLNB的技术研究起步较晚，主要是集中在大中城市各主流医院。基层医院开展SLNB规模更是有限，主要原因可能与基层医院所收治的患者中，以中晚期为主要分布格局的情况在相当时期内不会改变[4]及基层医院医疗条件限制(如核素设备、冰冻)有关，也与医生、病人的观念以及对于复发的恐惧有关。基层医师除了要加强乳房疾病的普查，提高早期乳腺癌诊断水平，更要尽快适应类似乳腺癌SLNB技术的发展。

3.1 以亚甲兰为示踪剂在基层医院行SLNB的临床可行性 单纯以亚甲兰为示踪剂行SLNB操作简单、费用低廉、效果满意，特别适合没有核素设备的基层医院应用。尽管早期有报道染料法行SLNB效果不如同位素法和联合示踪法[5]，但随着经验的增多及技术的不断改进，其检出率(94.0%)和准确性(97.0%)亦已接近同位素法[6]。实施SLNB术者的经验也非常重要，掌握SLNB技术存在“训练曲线”，要求每位手术者都需要经过专业的训练过程。采用亚甲兰作为示踪剂进行SLNB的操作并不复杂，基层医院具有传统乳腺外科技术的医师如能到上一级医院相应的乳腺专科进行一定时间的专门培训，便能很好掌握SLNB的技术。外科医生经培训后，此技术定位乳腺癌SLN的成功率在90%以上。本研究是经过SLNB相应技术培训后进行的，全组84例均采用亚甲兰染色法，SLN的检出率为90.4%(76/84)，清扫组中准确率为96.7%，灵敏度为92.8%，特异性为100.0%，假阴性率为7.1%，假阳性率为0，与文献报道一致[7，8]，且全组均未出现副作用。

3.2 两种术式比较 传统的ALND一直是浸润性乳腺癌手术腋窝处理的金标准。但临床Ⅰ期和Ⅱ期患者的腋窝淋巴结转移率仅为4. 7%和14.2%[9]，如果对所有乳腺癌患者进行ALND，将只有少部分患者受益，大部分患者没有生存获益。相反过度的腋窝淋巴清扫可导致诸如术后患肢麻木、肿胀、僵硬、肌力减退、腋窝外形改变等并发症，严重者明显给患者造成极大的痛苦，这是目前国内外临床治疗上的一大难题。为此，能否在不降低乳腺癌的根治性的前提下缩小腋窝淋巴结清扫范围，准确判断腋窝淋巴结转移情况至关重要。随机试验研究显示，对SLNB转移阴性者，SLNB与ALND进行比较，无病生存率无显著性差异[10]，但SLNB手术创伤小，术后并发症更少。本研究结果也显示出SLNB替代ALND可以明显减少麻木、肿胀、僵硬、肌力减退、腋窝外形改变等并发症的发生，在局部复发方面，随访时间平均16.5个月，替代组2例，清扫组1例出现腋窝复发，两组比较差异无统计学(P>0.05)。

3.3 导致SLNB假阴性的原因 普遍资料表明，SLNB临床运用的最大障碍即SLN假阴性。理论上如对此类病人不做腋窝淋巴结清扫，将增加术后复发或转移危险。结合文献分析，基层医院开展SLNB导致SLN假阴性的原因可能有以下几点：①与跳跃性转移有关。腋窝外SLN主要位于内乳区和锁骨上，如发生跳跃性转移，一般只能通过淋巴闪烁扫描发现，蓝染法SLNB对此往往无能为力。本研究替代组中1例术后8个月发现锁骨上转移，考虑与此有关。如何获得腋窝外SLN的信息及如何活检，仍是目前SLNB的一个难题，不论采用何种方法获得腋窝外SLN，势必使手术创伤更大，对患者带来新的损伤，这与SLNB的初衷相违背。②与手术活检有关。可能通过术前肿物穿刺活检较切除肿瘤活检确诊更能降低SLN假阴性。基层医院相当一部分乳腺癌病人先通过门诊活检后再入院，这类病人可能因为活检导致局部淋巴回流路径改变而影响SLN的检出。本研究发现的2例SLN假阴性，均为切除肿瘤活检后再行SLNB的病例，是否与此有关，有待进一步总结更多的病例证实。③与肿瘤大小有关。SLNB的假阴性率随肿瘤的增大而增加[8]，较大的肿瘤可能因肿瘤细胞堵塞淋巴管，阻碍亚甲兰的通过。本研究选择的病例均为T1～2N0M0期，清扫组中SLNB总符合率96.7%(30/31)，与文献报道结果相符，这是本研究成功率较高的基础。④与病理学检查准确性有关。术中冰冻病理检查比石蜡片假阴性率高，其主要原因是常规的冰冻切片不能发现淋巴结的微转移癌，而假阴性主要发生于SLN微小转移患者。基层医院由于技术方面原因，术中冰冻切片对淋巴结微转移的检出率往往偏低。除加强病理科建设外，笔者认为随着网络技术的普及，如基层医院能加强与上级医院病理科合作，实现远程病理会诊，能进一步提高基层医院术中冰冻检查的准确性，有效降低人为因素造成的SLN假阴性率。

综上所述，本研究利用亚甲兰示踪SLN的检出率、准确率、假阴性率均基本与文献报道相似，达到临床应用要求的标准。通过SLNB与ALND两组资料的比较，在早期乳腺癌的治疗中SLNB替代ALND是安全、微创、可行的。相信随着SLNB技术的不断完善，在基层医院仍可将其作为早期乳腺癌患者的安全分期手术。

[1] 陆云飞,陈 波,曾 健,等.乳腺癌前哨淋巴结定位切除、微转移检测及其临床意义[J].广西医学,2006,28(1):25-28.

[2] 陈春明,王德伟.乳腺癌前哨淋巴结活检在根治术中的临床应用[J].海南医学,2004,15(2):72-73.

[3] Jin Kim H, Heerdt AS, Cody HS,et al. Sentinel lymph node drainage in multicentric breast cancers[J]. Breast J, 2002,8(6):356-361.

[4] 林建雄,李瑞华,吴志强,等.基层医院乳腺癌外科收治情况分析[J].中国肿瘤,2005,14(9):591-592.

[5] Cody HS 3rd,Fey J,Akhurst T,et al.Complementarity of blue dye and isotope in sentinel node localization for breast cancer:univariate and multivariate analysis of 966 procedures[J].Ann Surg Oncol,2001,8(1):13-19.

[6] 陈道瑾,甘 毅.染料法前哨淋巴结活检治疗乳腺癌进展[J].中国现代手术学杂志,2003,7(6):472-474.

[7] 王永胜,王 磊,刘娟娟,等.临床腋淋巴结阴性乳腺癌前哨淋巴结研究[J].外科理论与实践,2001,6(4):206-209.

[8] 贾卫娟,苏逢锡,陈积圣.乳腺癌哨兵淋巴结活检126例的临床研究[J].中华普通外科杂志,2003,18(3):133-135.

[9] 尼尔马,沈坤伟,韩企夏,等.乳腺癌前哨淋巴结活检30例分析[J].中国癌症杂志,2000,10(6):481-484.

[10]Fisher B,Jeong JH,Anderson S,et al.Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy,total mastectomy,and total mastectomy followed by irradiation[J].N Engl J Med,2002,347(8):567-575.

Clinical application of sentinel lymph node biopsy in breast cancer instead of axillary lymph node dissection in primary hospital

LIChen

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofBobaicounty,Bobai537600,China)

Objective To explore the clinical feasibility and application value of sentinel lymph node biopsy instead of axillary lymph node dissection for early breast cancer in primary hospital. Methods 84 cases of T1-2N0M0breast cancer patients were divided into substitution group and the cleaning group. If sentinel lymph node biopsy was negative, no axillary lymph node dissection was performed in the substitution group; cleaning group patients axillary lymph node were dissected after sentinel lymph node biopsy. Sentinel lymph node detection rate, accuracy, false negative rate and other related indicators were analyzed, and postoperative complications and the incidence of axillary recurrence were compared between the two groups. Results ①The detection rate of sentinel lymph node (SLN) was 90.4% in all breast cancer patients; In cleaning group, the accuracy rate was 96.7%, the sensitivity was 92.8%, the specificity was 100%, the false negative rate was 7.1%, the false positive rate was 0. ②Complications: upper limb numbness, swelling, stiffness, muscle strength decline, changes in the shape of the armpit of substitution group were significantly lower than that of cleaning group, the difference was statistically significant (P<0.05). ③Recurrence: among 21.5 months of follow-up, there was 1 case of axillary recurrence in the substitution group, 2 cases in the cleaning group, and no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Application of methylene blue for sentinel lymph node biopsy can accurately predict early breast cancer patients with axillary lymph node metastasis, sentinel lymph node biopsy instead of axillary lymph node dissection and less postoperative complications, low recurrence rate.It can still be used in primary hospitals for surgical staging in patients with early breast cancer.

Early-stage breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Complication; Primary hospital

广西玉林市科学研究与技术开发项目(编号：201426004)

李晨(1973～)，男，本科，副主任医师，研究方向：临床普通外科。

R 737.9

A

1673-6575(2016)02-0171-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.07

2015-11-29

2016-01-28)