跟骨延长截骨术与跟骨骰骨楔骨截骨术治疗儿童柔韧性扁平足效果比较

高雷，闫桂森，郭源，王满宜

(北京积水潭医院，北京100035)

跟骨延长截骨术与跟骨骰骨楔骨截骨术治疗儿童柔韧性扁平足效果比较

高雷，闫桂森，郭源，王满宜

(北京积水潭医院，北京100035)

目的 比较跟骨延长截骨术与跟骨骰骨楔骨截骨术(简称3C截骨术)治疗儿童柔韧性扁平足的临床效果。方法选择保守治疗无效、行手术治疗的柔韧性扁平足患儿28例(44足)，其中行跟骨延长截骨术29足(跟骨延长组)，跟骨骰骨楔骨截骨术15足(3C截骨组)。两组术前及术后6个月采用美国足踝医师学会制定的后足评分系统(ACFAS)评价后足功能(包括主观评分和客观评分)；行足负重正位及侧位X线检查，测量正位及侧位跟骨距骨角、跟骨倾斜角、距舟覆盖角、正位及侧位距骨第一跖骨角。结果与术前比较，跟骨延长组和3C截骨组术后ACFAS主观评分均升高(P均<0.05)；两组术后ACFAS主观、客观评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术前比较，跟骨延长组术后正位及侧位跟骨距骨角均降低；两组术后距舟覆盖角、正位及侧位距骨第一跖骨角均降低，跟骨倾斜角均升高(P均<0.05)。跟骨延长组术后正位及侧位跟骨距骨角、距舟覆盖角均低于3C截骨组(P均<0.05)。结论跟骨延长截骨术和3C截骨术治疗柔韧性扁平足效果均较好，但前者对足部顺列的纠正效果优于后者。

柔韧性扁平足；跟骨延长截骨术；跟骨骰骨楔骨截骨术

扁平足在婴幼儿时期比较常见，患儿的足弓随着年龄增长而逐渐发育，10岁以后足弓高度与成人接近[1，2]。临床上除少数由于跗骨联合等导致的僵硬性扁平足外，绝大部分是柔韧性扁平足，即存在距下关节活动，于足尖负重时足弓可恢复的扁平足[3]。少数柔韧性扁平足患者存在顽固性疼痛、胼胝，甚至溃疡，规范保守治疗后不能缓解[4]。截骨术是目前临床上治疗柔韧性扁平足的常用方法，跟骨延长截骨术和跟骨骰骨楔骨截骨术(简称3C截骨术)的治疗效果均较好，但是关于两种手术方法的治疗效果临床对比分析较少。为此我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年7月～2015年1月北京积水潭医院小儿骨科收治的柔韧性扁平足患儿28例(共44足)，男18例、女10例，年龄7～16岁、平均11.5岁；单侧12例，双侧16例。纳入标准：①临床检查确诊为柔韧性扁平足(非负重时足弓存在，负重时足弓塌陷或者消失)；②经门诊指导规范保守治疗(足弓垫及跟腱拉伸等)至少6个月，症状不能缓解。排除合并足部先天性疾病，神经系统疾病及僵硬性扁平足患者。根据手术方法进行分组，其中行跟骨延长截骨术29足(跟骨延长组)，行3C截骨术15足(3C截骨组)。

1.2 手术方法 两组均取仰卧位，采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。跟骨延长组行跟骨延长截骨术：采用经跗骨窦改良Ollier切口，切开皮肤及皮下组织，显露浅层腓骨长短肌腱及腓肠神经，腓骨肌腱行鞘内松解，并切除隔膜。将跗骨窦内软组织自跟骨峡部掀向背侧，标记跟骰关节，但不打开关节囊，保持关节囊的完整性以稳定跟骨前侧截骨块。截骨线的起点位于跟骰关节近端1.5～2.0 cm处，止点位于前距和中距关节面之间。确定止点时可使用弯钳穿过跟骨峡部滑向内侧，到达中距关节面，向前探查，找到中距关节和前距关节的间隙，术中保持截骨平面从近端外侧略向远端内侧倾斜。截骨完成后，维持足处于外翻位，从前足背外侧穿针进入跟骰关节，C型臂X线机透视确保内固定通过跟骰关节的解剖中心。撑开延长前在两侧截骨端从外向内打入Steinmann针，作为把手或使用专用的撑开器。截骨端撑开时，舟骨和跟骨前侧截骨端作为一个整体围绕距骨头向跖侧和内侧移动。通过透视确定距舟覆盖角恢复到正常解剖范围(5°～39°)，插入合适尺寸的梯形植骨块，使用Steinmann针逆行穿过植骨块，打入后侧截骨块进行固定。3C截骨组行3C截骨术：通过跟骨外侧斜行切口行跟骨内移截骨，切口位于腓骨肌腱的后外侧(注意避免损伤腓肠神经)，于跟骨背侧骨膜外、跟腱前侧和距下关节后部关节囊之间插入弯钳。保证弯钳一直处于骨膜外，不要戳破骨膜，进入跟骨内侧面，位于胫后血管神经束的深面。于跟骨跖侧进行骨膜外保护，在跟骨外侧自背侧向跖侧斜行切开骨膜，剥开5 mm骨膜，暴露距下关节后侧关节囊。使用电锯或者宽骨刀进行截骨，截骨上端应距离距下关节后侧关节囊1 cm，方向与足底呈45°，截骨方向保持为横截面。使用Steinmann针水平打入跟骨后侧骨块，作为截骨方向的参考，并在内移操作时作为把手。保持足处于跖屈位，进行内移纠正并确保骨块没有背侧移位。纠正完成后，足背伸，使截骨端可以得到稳定加压。通过内侧切口显露内侧楔骨，于楔骨中1/3的跖侧面行闭合楔形截骨，使前足可跖屈和旋前，以重建足弓。通过延长跟骨切口的远端部分显露骰骨，把腓骨肌腱牵向跖侧。在骰骨中部进行截骨，把楔形楔骨块插入骰骨。使用骨圆针、Steinmann针、螺钉或者钢板进行固定。两组术中均行Silfverskiold试验[5]判断跟腱挛缩情况，存在跟腱挛缩者切断腓肠肌腱膜或者延长跟腱。术后均采用石膏前后托中立位制动，跟腱延长者使用长腿前后托制动。术后6周拆除石膏，X线片显示截骨愈合后拔针，不负重下行功能锻炼1个月，逐渐负重行走。

1.3 相关指标比较 ①后足功能：两组术前及术后6个月采用美国足踝医师学会制定的后足评分系统(ACFAS)[6]评价后足功能，该评分系统包括主观和客观评分两部分。主观评分通过量表让患者对于疼痛、外观和功能进行自评，满分50分。客观评分由临床医师通过门诊检查获得，包括踝关节及距下关节活动情况、单肢提踵能力、痛性跛行等，满分32分。评分越高说明后足功能越好。②放射学参数：患者术前及术后6个月行足负重正位及侧位X线检查，参照Davids等[7]的方法测量正位及侧位跟骨距骨角、跟骨倾斜角、距舟覆盖角、正位及侧位距骨第一跖骨角。测量10次，取平均值。

2 结果

2.1 两组手术前后后足功能比较 与术前比较，跟骨延长组和3C截骨组术后ACFAS主观评分均升高(P均<0.05)；两组术后ACFAS主观、客观评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后ACFAS主观、客观评分比较(分

注：与同组术前比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后放射学参数比较 与术前比较，跟骨延长组术后正位及侧位跟骨距骨角均降低；两组术后距舟覆盖角、正位及侧位距骨第一跖骨角均降低，跟骨倾斜角均升高(P均<0.05)。跟骨延长组术后正位及侧位跟骨距骨角、距舟覆盖角均低于3C截骨组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后放射学参数比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与3C截骨组术后比较，#P<0.05。

3 讨论

研究发现，至少20%的成人存在扁平足，大多数为柔韧性扁平足，无临床症状[3]，不需治疗[3，8,9]；但当患者出现负重时疼痛，影响日常活动且长期保守治疗疼痛不能缓解时，则需行足部手术给予纠正[4]。治疗柔韧性扁平足的手术方法较多，目前应用最多的是能够保留距下关节活动的截骨术[10,11]。由于扁平足患者静态负重时距下关节呈外翻状态，即距下关节复合体相对距骨头背屈、旋前和围绕距骨头外旋[12]，故目前采用的截骨术均以纠正距下关节外翻为目的。

3C截骨术最早由Rathjen和Mubarak提出，是针对Koutsogiannis跟骨后侧内移截骨的改良截骨术[10]。3C截骨术的本质是通过跟骨后侧截骨端的内移，改变腓肠肌和比目鱼肌复合体的力臂，减小对距下关节的外翻应力，但未真正对距下关节外翻进行纠正，仅是通过代偿性畸形改善踝外翻的角度，因此可看成是对足臼的Chiari截骨[13]。该方法联合楔骨闭合楔形截骨术、骰骨开放楔形截骨术和距舟关节内侧紧缩术，均是为了改善残余的前足及中足背屈和外旋功能。本研究结果显示，3C截骨组手术前后评估后足距骨和跟骨相对关系的正位及侧位跟骨距骨角比较无统计学差异，同样说明了3C截骨术是通过足臼外代偿畸形改善后足外翻的。跟骨延长截骨术是由Evans提出的，Mosca完善了这一手术方法，包括切口部位、特殊截骨部位和方向、骨移植物形状、足跖外侧软组织限制处理等[4,13]。由于跖筋膜的长度固定，跟骨延长后产生的卷扬机效应使距下关节复合体相对距骨头跖屈、旋前和足臼围绕距骨头内旋，可直接纠正静态负重时距下关节的外翻畸形。一项对尸体扁平足模型进行跟骨延长截骨术的三维CT研究证明，跟骨延长后中足相对后足内收和跖屈，骰骨和舟骨作为一个整体移动，所以跟骨延长截骨术可看成是对足臼的Salter截骨[12，13]。本研究结果显示，与术前比较，跟骨延长组术后正位及侧位跟骨距骨角、距舟覆盖角、正位及侧位距骨第一跖骨角均降低，跟骨倾斜角均升高，且术后正位及侧位跟骨距骨角、距舟覆盖角均低于3C截骨组；上述结果说明跟骨延长截骨术对柔韧性扁平足患儿足部顺列的纠正效果优于3C截骨术。

Phillips[14]对跟骨延长截骨术患者进行7～20年(平均13年)的随访，结果23例患者中17例疗效达到优良。Anderson等[15]对9例跟骨延长截骨患者随访平均6.5年，随访结果显示效果较好。Rathjen等[10]结果显示，3C截骨术患者短期临床效果满意。Blot等[11]研究显示，单纯跟骨内移截骨术患者远期X线参数会发生改变，部分治疗效果可能丧失。因此，对于3C截骨术的治疗效果还需进一步长期随访观察。跟骨延长截骨术可增加外侧柱的压力，有导致跟骰关节半脱位的可能(本研究跟骨延长组均采用预穿针的方法，避免跟骰关节半脱位)。Adams等[16]研究显示，无论是否存在跟骰关节半脱位都不会影响临床评分，但我们认为应该考虑到半脱位和距下关节并发症对临床评分的长期影响。本研究两组术后ACFAS主观和客观评分比较均无明显差异，可能还需要延长随访时间进一步观察。

综上所述，跟骨延长截骨术和3C截骨术治疗柔韧性扁平足效果均较好，但前者对足部顺列的纠正效果优于后者。

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