儿童腹型过敏性紫癜与阑尾炎的鉴别诊断

迟颖



儿童腹型过敏性紫癜与阑尾炎的鉴别诊断

迟颖

【摘要】在临床实际工作中，儿童腹型过敏性紫癜与阑尾炎容易混淆。在本文中，我们选取了2007～2015年4例误诊为阑尾炎的过敏性紫癜患儿的病例，探讨和分析两者在诊断中的异同点。儿童阑尾炎多是右下腹部固定压痛，而腹型过敏性紫癜的疼痛部位多不固定。仔细鉴别其中的异同点，有助于减少误诊和漏诊的发生率，提高临床诊断的有效性。

【关键词】腹型过敏性紫癜；阑尾炎；鉴别诊断

临床诊断过程中，小儿腹型过敏性紫癜与阑尾炎容易混淆、误诊。主要原因是两种疾病的临床特征相似程度比较高，腹部体征容易混淆，延误了病情和手术[1-3]。在本文中，结合日常的临床实践，归纳了这两种疾病的异同点，做好如何区分和诊断，减少误诊和漏诊的发生，现报告如下。

1 腹型过敏性紫癜

1.1 定义

过敏性紫癜在儿童中的发生率较高，男童的发生率高于女童，多发生在春秋两季。过敏性紫癜的病因和病机还未阐述清楚，发病前常有伴有上呼吸道感染史，临床症状有低热、食欲不振、乏力等。有文献研究认为过敏性紫癜和疾病感染、药物、疫苗接种、麻醉等及机体的异常免疫代谢有一定的相关性[4]。病变部位多涉及皮肤、肾脏、关节及胃肠道等脏器。大部分的病例以皮肤紫癜为首发症状，但如果患儿以腹痛、呕吐、血便、发热、关节痛、睾丸肿痛为首发表现，临床要注意与败血症、细菌性痢疾、阑尾炎、肾小球肾炎等疾病相互鉴别[5-6]。

过敏性紫癜是最常见的出血性疾病，由于机体对某些致敏物质发生的变态反应，导致毛细血管脆性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官内出血。过敏性紫癜伴有腹部症状时称为腹型过敏性紫癜，表现为恶心、呕血、腹痛及便血等，最为常见的症状是腹痛，多为阵发性绞痛。根据文献据报道，超过50%的腹型过敏性紫癜患儿的腹部症状先于皮肤紫癜出现，因此在疾病的早期，十分容易易误诊为急腹症。

1.2 临床症状

开始可有发热、头痛、关节痛、全身不适等。皮肤的损伤表现为针头至绿豆大小的瘀点或者瘀斑、皮疹等，病情严重的患者甚至可发生水疱、溃疡等。好发于四肢伸侧，尤其是双下肢和臀部。皮损对称分布，成批出现，容易复发[7-8]。其引起腹痛的主要原因是血液外渗进入肠壁，以回肠下段最为常见。临床表现为全腹、肚脐周围及右下腹的阵发性剧烈绞，伴有恶心、呕吐等症状。

1.3 鉴别要点

腹痛压痛点多不固定，消化道局部肠壁增厚，肠蠕动功能变差，腹腔有少量积液，肠系膜淋巴结肿大。所谓腹型过敏性紫癜，就是在皮肤或黏膜紫癜的基础上伴有胃肠症状：如腹痛、呕吐、便血或黑便，甚或肠套叠。其原理是胃肠黏膜上也出现紫癜[9-10]。

2 小儿阑尾炎

2.1 定义

小儿阑尾炎是5岁以上儿童常见的急腹症。弥漫性膜炎的并发率和阑尾穿孔率高，甚至致死。小儿患有阑尾炎的年龄越小，其临床症状越不典型，短时间内即发生穿孔、坏死，若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至死亡。

2.2 临床症状

小儿发热、腹痛即应去诊断是否有阑尾炎，进行检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。临床症状常表现有：体温多在37.5～38.5℃，最高可达39～40℃，甚至会出现寒战、高热、抽搐、惊厥等症状；持续性腹痛，开始于上腹或脐周，数小时后转移至右下腹部[11-12]。

阑尾腔阻塞时，伴有阵发性腹痛加重；呕吐常为首发症状，呕吐程度较重，持续时间也长；压痛点多在麦氏点上方。反复检查可发现右下腹有明显压痛，婴幼儿的盲肠位置偏高，其压痛点偏内上方，婴幼儿的腹部壁薄，不容易判断有无肌紧张。小儿会出现不愿活动，喜右侧屈膝卧位，走路时腰部屈曲。检查时应保证耐心，并与周围对比检查；临床表现出腹胀和肠鸣音减弱；有文献研究显示，小儿阑尾炎的发病时间和季节成一定的相关性，上呼吸道感染和胃肠炎多发时阑尾炎的发病率也会提高[13-14]。因此，小儿常先有上呼吸道疾病，再有急性阑尾炎。

2.3 鉴别要点

根据临床特征，诊疗方法基本上以“右下腹持续压痛、及时阑尾切除”为原则。转移性右下腹痛在临床上常伴有恶心、呕吐、右下腹局限性压痛和肌紧张等临床症状，白细胞水平增高即可诊断。当阑尾炎病重时患儿的右下腹部压痛就十分明显；但当阑尾炎症较轻时，稍微按压患儿的右下腹变有躲避或皱眉。临床上一致认为，允许阑尾炎有误诊，但不能漏诊。阑尾在儿童及青年时期有发达的淋巴组织，对机体免疫起着一定的作用[15-18]。但是人成年后，阑尾带来的免疫功能被淋巴结和脾脏代替，因而行阑尾切除术对人体的健康无显著影响。

重症阑尾炎手术后再发生腹痛是常见的并发症，也要及时判断是否为腹型紫癜。在临床上，不排除手术前已存在腹型紫癜，表现为坏疽性阑尾炎。临床上亦不能排除在阑尾炎手术中，由于患者的抵抗力低下，某些致敏药物导致腹型紫癜的发生。

3 讨论

本文中，4例腹型过敏性紫癜误诊为阑尾炎的患儿，其都首先表现为胃肠道的压痛，误诊为急性阑尾炎，此后再出现皮肤紫癜。他们腹痛程度不重，右下腹轻压痛，治疗过程中出现全身皮疹，因右下腹压痛考虑阑尾炎，行手术切除阑尾。但是患儿的阑尾炎症状不明显，临床探查可见肠壁水肿、增厚，浆膜下有散在出血点，手术后腹痛无明显缓解，诊断为腹型紫癜。分析误诊的原因主要如下：（1）临床医生及检查人员对腹型过敏性紫癜疾病的临床特点不够熟悉；（2）过敏性紫癜的临床症状与急性阑尾炎的临床症状相似程度太高；（3）临床腹部压痛症状首先出现，然后再出现皮肤紫癜[19]。如腹型过敏性紫癜可因腹膜及肠黏膜点状出血从而导致消化功能紊乱[20]，有14%的患儿消化道症状表现出现在皮肤紫癜出现之前，十分容易将腹痛、呕吐、血便误诊细菌性痢疾、阑尾炎等等消化系统疾病[21]。（4）临床医生在采集疾病史以及在身体检查时不够全面，尤其是腋窝及腹股沟等处的检查。

紫癜性腹痛，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张多不明显， 腹部压痛常不固定。腹部检查时首先要结肠排空，粪便堆积可导致假阳性的产生。血常规的检查结果如果显示白细胞、中性粒细胞比例及C反应蛋白升高，则应诊断为阑尾炎，但在阑尾炎的早期，血常规的变化不明。过敏性紫癜患儿，临床往往先出现腹痛，然后出现皮肤紫癜。本组4例患儿均因腹痛就诊，体检时不仅有右下腹压痛， 而且出现肌紧张，容易诊断为急性阑尾炎。但如果同时出现发热、白细胞计数及中性分类增高，就为过敏性紫癜。

因此，在临床上如果出现以下情况，即使临床症状无皮疹，也应判断有无腹型过敏性紫癜：（1）疾病的发病前存在各种致敏因素，包括感染、食物、药物、花粉过敏等。（2）临床表现为脐周、下腹部隐痛或阵发性绞痛，症状严重但体征不明显[22]，儿童腹痛应排除有无过敏性紫癜[23]。（3）腹型过敏性紫癜多于其他疾病一起出现，对患儿出现阵发性腹痛或剧痛，同时伴有关节及尿液检查异常者，排除是否为过敏性紫癜[24]，对身体进行全面的检查，尽量利用CT、彩超等其他辅助诊断[25]，避免盲目治疗。（4）对无明显诱因出现睾丸疼痛的患儿要仔细查体，及时行超声检查明确是否睾丸扭转，如排除，应警惕是否为过敏性紫癜[26-27]。对于不能及时诊断的疾病，留意病情变化。

阑尾炎术后因有并发症存在，如切口感染、肠间脓肿、盆腔脓肿等，随着抗感染治疗或对症治疗后腹痛多可逐渐减轻，故术后仍有腹痛除考虑阑尾炎也应探查腹型紫癜的可能性。高度疑诊的患儿，及时处理，以防漏、误诊及严重并发症出现。

综上所述，如果患儿的临床症状表现为腹痛、恶心呕吐、腹泻及血便等症状，应注意排除是否为腹型过敏性紫癜；其次注意对本病的鉴别诊断，注意要询问有无紫癜史，当患儿出现几天以上腹痛病史，腹部无固定压痛点时，应密切观察病情变化。

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作者单位：100020北京，首都儿科研究所附属儿童医院风湿免疫科

Differential Diagnosis of Abdominal Allergic Purpura and Appendicitis in Children

CHI Ying, Department of Rheumatology, Institute of Pediatrics, Children's Hospital of Capital, Beijing 100020, China

[Abstract]In clinical practice, the abdominal allergic purpura is easily confused with appendicitis.In this paper, we selected 4 cases of allergic purpura misdiagnosed as appendicitis during 2007～2015, we investigate and analyze the similarities and differences for the diagnosis of abdominal allergic purpura and appendicitis.Infantile appendicitis's pain mostly on the right lower abdomen with fixed tenderness, and the pain of abdominal type allergic purpura is not fixed.It is helpful to reduce the incidence of misdiagnosis and missed diagnosis and improve the clinical diagnosis by identify the similarities and differences for the diagnosis of abdominal allergic purpura and appendicitis.

[Key words]Abdominal allergic purpura, Appendicitis, Differential diagnosis

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.059

【文章编号】1674-9308（2016）07-0088-02

【中图分类号】R726

【文献标识码】A