关于医疗纠纷中病历问题的研究与思考

2016-02-15 09:58梁锋
中国继续医学教育 2016年21期
关键词:病案病历书写

梁锋



关于医疗纠纷中病历问题的研究与思考

梁锋

随着社会经济的飞速发展,全世界医疗水平也在不断提高,人们的维权意识以及健康观念也在发生着变化,随之医疗纠纷也日益增多。自然诉诸司法的医疗纠纷也在增加,由于医疗机构提交的病历书写不规范,使医疗机构在处理医疗纠纷中往往处于被动局面。病历资料作为医疗鉴定的重要依据真实的记录了对患者进行医疗的全过程,本文通过对现在医疗纠纷中病历问题的研究,对瑕疵病历如何规范书写进行了探讨,希望对医疗纠纷中病历鉴定难的问题提供一定的帮助。

病历资料;医疗纠纷;鉴定;减少;防范

病历是患者疾病发生后治疗的全过程的记录,也是整个医疗过程的详细记录,合乎规范的病历资料对于保障医护人员的权益起着重要的作用[1]。病历是医疗纠纷和事故中的一个重要依据,是法定的医学文件。书写病历应该严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》的要求规范书写。但是在医疗纠纷里面,因为病历书写不规范,导致医院无法提供有效的证据,从而使医院在很多的医疗纠纷中处于被动的地位。这个问题尽管得到了越来越多医院的高度重视,可是在发生的医疗纠纷中病历书写不规范的问题依然存在[2]。

1 病历书写形式化,缺乏对内容的关注

1.1病史记录太简单并且不全面

在病历记录中,病史过于简单是医疗纠纷中普遍存在的一个问题。患者进入医院后,第一个接触的医生,应该通过详细问诊的方式认真的书写病历,同时将患者就医的原因,以前相关的病史,病情如何发生以及发展的过程客观真实并完整的记录下来。这部分记录和入院的记录对于临床的诊断确定治疗方案起着重要作用[3]。但是在很多的医院中,大部分医生只注重形式上有没有这部分的内容,忽视了对病史的详细书写和搜集,严重影响了临床的诊断和治疗。

2 病历问题产生的原因

2.1对法律的意识缺乏

大部分医务工作人员并没有从思想上重视病历书写的重要性,并没有完全掌握《病历书写基本规范》。特别是对病案中的时间没有做出准确及时的记录,对病历缺乏足够的重视,轻视病历书写,工作量较大时就出现侥幸应付心理,忽视了对最基本时间的准确记录,缺乏严谨的工作态度。对法律的知识意识模糊,不懂得运用法律法规约束和引导医疗行为,对病历在发生医疗纠纷争议时的重大作用认识不够。

2.2缺乏责任心和基本的职业道德

随着医院快速的发展,所聘用的人员大量进入并成为临床的基本工作力量。由于来源的不同,其学历以及临床经验等各个方面出现参差不齐的现象。有部分医务工作者出现责任心不强和综合素质较差的现象,责任心不强的医务工作者觉得对于时间的记录问题不大,在出现医疗纠纷时权重较轻,同时也存在依赖应付心理,想等科室质检出现问题再修改也不会太晚,缺乏严谨的工作态度。部分医务工作者缺乏基本职业道德,有意地在病历上做出虚假的记录,在治疗时开出大量的与病情无关的促销药物,做很多不必要的辅助检查,这在一定程度上激化了医患矛盾。

2.3医院相关领导对病历的重视严重不足,监督的力度方面也不够

医院中没有形成学习相关法律法规的氛围,没有养成依据法律约束医疗行为的意识,对于病历的定期检查也没有规范化、日常化,更多的是注重形式,对实际的病历的内容检查不够严明,仔细,导致病历书写不规范的问题长期存在。

2.4人员不足和岗前培训不充分

聘用的相关人员,简化了岗前系统化的培训,或者有的甚至不参加培训,仓促上岗。又或者刚进入临床,缺乏丰富的经验和严谨务实的工作态度,加之个别的帮带老师没有认真地传授相关知识。另外许多新入职医护人员对《病历书写基本规范》不熟悉、基本的要点并未完全掌握[4]。最后受到精简的调整,使相关的护理工作者严重不足,部分岗位工作人员长期处于工作状态,休假也无法保证的情况下,精神很难集中,容易产生职业疲劳,加上护理工作的重复性,在这种状态下更容易发生书写的不规范,尤其是时间上面的错乱。

3 如何减少医疗纠纷的发生

坚决把好病历书写这一关,这是每个医护工作者的职责,也是每位临床工作者在从业过程中必须熟练把握并且认真去完成的基本技能。当前,病历都是由刚入职的医师来写,他们相对而言,工作经验和技术水平都不是很丰富,难免在书写病历的过程中有漏洞。但是,作为一名医务工作者,应该认真踏实地做好这一基本工作,不能厌烦这一简单的工作内容,要带着严谨的工作态度和高度负责的精神去认真的规范病历的书写,利用这个书写病历机会,在提高自身专业水平的基础上,培养良好的临床思维能力[5]。

3.1严格提高病历书写的质量

要适应当前法治社会发展的需要,必须严格提高病历书写的质量,也是杜绝非必要医疗纠纷的重要举措之一。与此同时也要加强医护人员的医德医风,全方面提高综合素质能力。各级医护工作人员必须在实际的工作中,坚持以患者为中心,全方面的提高服务质量和自身知识水平,做到有责任心有耐心,并且能去细心关爱患者,尊重和保障每个患者的知情权,认真仔细地诊断、治疗、记录病情,保持求真务实的工作态度和作风[6]。

3.2病历封存管理

病历封存是处理医疗纠纷工作中的重要步骤,探讨如何依法、按流程封存管理病历,避免工作疏漏,便于医疗纠纷处理。方法:查阅相关法律、法规、文献综述,结合工作中的实际,对医院因医疗纠纷所封存的病案进行统计分析,研究医院封存病案的管理工作是否到位,探析封存病案的合理方式、方法。结果:对医疗纠纷病案封存工作操作要细化,工作流程要优化,建立纠纷病历的优先处理机制,并安排专人加锁单独妥善管理纠纷病历的封存工作,封存病历过程中注重与患者及其代理人的沟通,避免激化矛盾。在日常工作中,医疗机构病案管理部门对于医疗纠纷中的病历,要做到规范、系统、合理、合法的全面管理。

3.3重视病历在医疗纠纷中的作用

在越来越多的医疗纠纷案件中,病历的真实性和完整性一直都是医患争论的焦点。病历的涂改让其真实性受到质疑,导致的结果就是鉴定机构没有办法直观的进行专业判断。医疗机构方承认病历有过涂改,但是表明对病历的实质内容并无影响。而患者一方则认为医疗机构有私自伪造、篡改病历,也有的认为病历有缺页现象。值得关注的是,我国的法律法规对证据持有者规定了严格的义务。如《医疗事故处理条例》及《执业医师法》中,都明确规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。医疗机构及其工作人员违反此规定的,不仅应承担行政责任乃至刑事责任,还要在诉讼中承担证据法上的责任,即承担举证不能的不利后果[7]。所以,病历资料不但是鉴定的依据,也对法官进行举证责任分配有重要的影响。医疗机构应高度重视规范制作及保管病历,重视病历在医疗纠纷中的作用。

4 总结

在医疗纠纷中,病历作为患者的诊疗过程,是一个书面的医疗证明,具有其他东西难以代替的重要作用。因此,医护工作人员必须要真实准确的做好病历填写,缓解医患紧张的局面。

[1]段燕,热沙来提,潘宜敏,等.医疗纠纷处理中病历封存的管理[J].中国病案,2012,13(9):36-37.

[2]于丹丹,赵作伟.医疗纠纷案例中的病案书写问题[J].中国病案,2010,11(3):14-15.

[3]丁春艳.论患者对病历资料享有的权利[J].法律与医学杂志,2007,14(4):271-280.

[4]高颖,李怀斌,张华.医疗纠纷案例中病历书写存在的问题[J].中国厂矿医学,2007,20(4):438-439.

[5]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013: 100-102.

[6]熊庆.孕产期体重管理指南[M].成都:四川大学出版社,2012: 89-92.

[7]程小云,朱银亭.开展妇幼保健特色服务促进妇幼保健事业发展[J].中国妇幼保健,2008,23(2):151-153.

Research on Medical Problems in Medical Dispute and Thinking

LIANG Feng Forensic Lab,Beijing Huaxia Material Evidence Identifcation Center,Beijing 100089,China

With the rapid development of social economy,medical level all over the world are constantly improve,people's consciousness and health concept is also changing,with the increase of medical disputes.Natural resort to judicial medical disputes are increasing,due to the medical institutions to submit medical record writing is not standard,the medical institutions in dealing with medical disputes are often in a passive situation.Medical records medical appraisal as an important basis for real to the whole process of medical treatment of patients,the records of this article based on the research of the medical records in medical dispute question now,how to standardize the writing of defect records are discussed in this paper,the hope of medical records in medical disputes,the difficulty of identifcation to provide certain help.

Medical records,Medical dispute,Appraisal,Reduce,To guard against

R197

A

1674-9308(2016)21-0026-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.21.014

北京华夏物证鉴定中心法医室,北京 100089

尤其是近年来我国快速进入老龄化社会,伴随着科技和人民生活水平的提高,人们的寿命都得到了普遍的延长,患者往往有多种疾病,一种疾病导致多个脏器损伤的情况极为常见。如果对患者过去的病史了解不详细,在治疗过程中预防措施不当会导致病情的变化,也容易引起患者家属对治疗结果的不满。

1.2病程内容书写潦草不规范

病程的记录不准确不全面,病程的记录是对患者在医院期间不间断进行记录的诊疗过程,通过诊疗过程可以了解医疗工作和诊疗措施是否合理准确。在发生医疗纠纷案例时,病程记录简单,缺少既往史、体温等项目的记录,千篇一律,重要内容也没有做记录,没有丝毫的参考价值,所以来说病程记录的问题相对比较集中。

病程记录不规范表现在不记录病情演变过程,且记录的过程中书写潦草,错字、别字、自造字比较多,涂改也是比较常见的一个问题,有的地方涂改个别字和词,有的是对关键性内容进行了涂改,更有甚者,对一些内容重新整理书写。

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