腭裂术后腭咽闭合不全的研究进展

项　立　廖礼姝　李立琪　李万山

腭裂术后腭咽闭合不全的研究进展

项立廖礼姝李立琪李万山

腭裂术后腭咽闭合不全是导致术后语音异常的主要原因。如何改善并治疗腭裂术后腭咽闭合不全及病理性语音是近年来临床工作者研究的热点之一。本文就目前临床手术、语音治疗腭裂术后腭咽闭合不全的方法、作用、存在问题、临床意义做一综述，以期有助于临床研究。

腭裂；腭咽成形术；语音治疗；腭咽闭合不全

1　手术治疗

1.1手术方法

目前国内外外科矫正VPI的方式可以分为静态（瓣）术式和动态（括约肌）术式。其中静态术式以咽后壁瓣为代表，是腭裂整复术后VPI最常见的手术方法。咽后壁瓣又可分为蒂在上的咽后壁瓣和蒂在下的咽后壁瓣，有学者报道[2]，蒂在上咽后壁瓣术式在减少患儿高鼻音方面优于蒂在下咽后壁瓣术式，但两种术后患者均要继续接受语音系统性治疗。腭咽括约肌是一种动态术式，着重于改变咽侧壁肌肉（特别是腭咽肌）结构的方向的咽成形术，其可被应用于治疗中等到严重腭咽闭合不全的病例，或者咽侧壁没有动度的病例。

1.2术后存在问题

腭咽成形术后患者可能会出现术后并发症包括低鼻音[3]、残留VPI[4]、感染至颈部骨髓炎、误吸、肺炎和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可能在任何类型的VPI手术术后出现，但有研究发现[5]，行蒂在上咽瓣咽成形术术后更容易出现该现象。

1.3作用及临床意义

手术治疗主要从生理结构出发，依靠外科手术途径完善存在缺陷的腭咽结构，帮助患者建立初期的发声基础。郭美玲[6]综述显示腭裂畸形程度越大，患者的舌位状况及软腭上抬能力越差，术后语音恢复状况越不理想，因此，腭咽手术尽量保留完整的腭咽结构对于后期语音恢复具有重要意义。

2　语音治疗

2.1治疗时间

临床普遍认为4～6岁是接受语音治疗的最佳时段。大部分这个年龄期的儿童能流畅地表达，语音清晰，逻辑正确，沟通顺利。此阶段的腭裂术后患儿的语音问题，主要分为两类，一类是腭咽闭合不全造成的构音障碍，另外一类是学习性构音障碍。如果确定是腭咽功能导致的语音障碍，则先行手术治疗，待切口痊愈后，再进行语音评估，以确定语音治疗的必要性。

2.1.1腭咽功能检查 首先对患者的腭咽闭合功能水平进行检查，主要对腭咽结构及运动功能进行观察，除主观采取语音清晰度表检测外，一般客观检查方法有X线检查法、CT检查法、新型密闭式雾镜检查法、鼻咽纤维镜检查法、核磁共振检测等，其中新型密闭式雾镜检查法由于其检查过程无侵入性、受检者无痛苦，经济有效，临床应用上更广泛，而动态MRI检查虽然也具有安全有效、无痛的特点，但因其费用昂贵，在临床应用上受到限制。

2.1.2发音功能评价 VPI患者与正常人相比声调模式无异常，但音强模式存在差异，且易停顿、语句流畅性较差[7]。临床上通过共振峰、带宽、嗓音起始时间（VOT）等来评价音质，相对于正常人腭咽闭合功能不良的患者具有一些固定的发音特点。如由于患者腭咽闭合功能不良，发音时无法在口腔内维持特定压力，在发辅音/t/时谱图上无法显示VOT；发元音时由于口鼻相同而引起共鸣，导致鼻音过重，且鼻音程度与腭咽闭合程度呈负相关；而辅音发音由于不能产生足够的压力完成发音过程而出现发音异常等[8-9]，这些相关声学参数可作为语音治疗的指导依据。

2.1.3语音训练纠正 将患者发音功能测评结果做为临床语音训练重点的参考依据，根据患者的发音特点和鼻音化程度有针对性的设置训练项目和纠正措施。语音训练项目主要分为听力辨别、发声方式纠正、元音及辅音等特征发音训练、腭咽及舌部肌肉训练等，训练初期患者训练频次应高，每次训练时长应足够。

2.1.4其他治疗技术应用 CPAP（Continuous Positive Airway Pressure）技术主要用于治疗共鸣障碍，而非构音障碍，最早由Kuehn等学者开始采用，他们注意到只有当受训者在治疗周期中可以发出口腔压力辅音时CPAP才有效，这是因为鼻音、声门塞音、鼻擦音和咽擦音可能导致发音时腭咽口不适宜的开放，而致使行CPAP治疗时发这些音不能产生任何有用的效果。

2.2语音治疗存在问题

语音矫正治疗是目前腭咽成形术后腭咽闭合功能改善的主要方法，但存在一定依从性和个体差异问题。语音治疗需要患者长期配合，对于患者依从性要求较高，并且语音治疗在4～6岁效果最好，临床上有些患者家属不了解语音矫正的重要性而拒绝治疗，导致患者语音未及时纠正而错失最佳时机。

2.3作用及临床意义

语音治疗弥补了手术治疗腭咽闭合功能不全在发音方面的不足，能够有效纠正患者不良的代偿性发音习惯，建立新的发音机制，对于进一步治疗VPI，改善腭咽闭合功能，使患者尽早融入社会生活方面具有重要意义。

3　讨论

随着科学技术的不断发展和进步，有越来越多的检查技术和治疗技术被应用到腭裂术后VPI的治疗当中，并取得了一定的成果。但同时每个治疗方法仍然具有各自的优点及缺点，目前尚未得到一种即对患者无任何伤害、价格便宜，又治疗效果显著的治疗方法。未来腭咽闭合治疗队伍的发展不再仅仅再依靠单纯引进先进机械设备和技术，还将依靠更专业化、系统化的治疗队伍，今后腭咽闭合功能不全患者从入院治疗起的手术治疗、语音治疗、心理维护、常规护理等各方面都将会得到更全面科学的规划，这对患者的术后有效率和恢复效果都具有积极意义。

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[5] 姜成惠，施星辉，江宏兵. 腭裂患者睡眠呼吸紊乱相关特征的研究进展[J]. 国际口腔医学杂志，2009，36（4）：479-481.

[6] 郭美玲，王予江. 腭裂腭咽闭合的研究进展[J]. 国际口腔医学杂志，2013，40（2）：216-220.

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Research Progress on Velopharyngeal Insufficiency of Post-Palatoplasty

XIANG LiLIAO LishuLI Liqi LI Wanshan Department of Dental， Children's Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China

The VPI is the main reason for the voice abnormalities after the UPPP. It is hotspot that how to treat VPI and how to treat pathological voice. In this paper， discussed the clinical's surgery and evaluation of speech's method，function， there is a problem， the clinical signifcance which used to treat VPI. In order to contribute to the clinical study.

Cleft palate， UPPP， Evaluation of speech， VPI

R78

A

1674-9308（2016）20-0063-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.041

重庆医科大学附属儿童医院口腔科，重庆400014

腭裂术后虽然已能完美关闭裂隙，减少口鼻瘘的发生，但是术后软腭长度和咽腔深度之间比例不协调，软腭上抬运动差等因素导致腭裂术后部分患儿仍存在腭咽闭合不全[1]（Velopharyngeal Insufficiency，VPI）。腭裂术后腭咽闭合不全临床上仍然以手术治疗和语音治疗为主。语音治疗自引入我国临床后有了很大的发展，根据语音治疗理论创建个性治疗方案并在临床治疗上取得了良好的效果。