肾小球滤过率评估方法及临床检验中的适用性问题

郭志芳

(河南辉县市人民医院，河南 辉县市　453600)



肾小球滤过率评估方法及临床检验中的适用性问题

郭志芳

(河南辉县市人民医院，河南 辉县市453600)

摘要：对慢性肾病患者的肌酐、血清尿素氮、半胱氨酸蛋白酶抑制剂等测定指标进行统计，获得其临床检验的相关性，为临床治疗提供评估依据。

关键词：肾小球滤过率；慢性肾病；肌酐；半胱氨酸蛋白酶抑制剂；血清尿素氮

在临床肾功能评估中，肾小球滤过率(GFR)是常用的指标。GFR的测定方法主要有双血浆法，利用TC-DTPA血浆清除率来判定，也可以采用菊粉清除率方法，两者具有相似的准确性[1]。对于肾功能进行测定，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys-C，简称胱抑素C)和碘海醇是较为理想的标志物，在GFR测定中具有更高的准确性。由于肾小球滤出量不能直接测定，通常需要在某类标志物中获得相应的清除率；所以，一般将肾小球滤过率的标志物划分为两类：一类是内源性标志物，另一类是外源性标志物。本文主要对这两种标志物进行对比研究。

1内源性测定肾小球滤过率的方法

内源性肾小球滤过率的测定方法主要有五种。

1.1血清尿素清除率法

由于肾小球滤过率无法进行直接测定，借助于血清尿素的清除率来判断和评估GFR值，其结果具有较高的准确性。当肾小球滤过率不断下降时，由此带来的血清尿素含量会升高，同时，在其他因素及药物作用下，尿素清除率测定中的敏感性略显不足。特别是在患者消化道出血，服用诸如磺胺类、右旋糖酐类药物后，对血清尿素的测定及吸收会干扰正常的测定结果，往往引起低估趋向。另外，本身尿液标本的获取问题，也给临床诊断带来干扰。

1.2血肌酐评估方法

肾小球滤过率低于正常1/2时，血肌酐值才会升高，而血肌酐值自身主要作为肾功能早期敏感性测定指标，对于与肾小球滤过率相关的其他指标，如肾外排泄、肌肉容积、肾小管排泄等指标来说，也会干扰和影响肾小球滤过率的测定；因此，在采用肌酐清除率测定中，为了减少测定误差，测定中对患者尿液多重采样和测量。

1.3β-痕迹蛋白方法

低分子量蛋白质主要位于脑脊液中，在人的血液和尿液里也可以测得。β-痕迹蛋白测定法近年来在肾功能疾病中应用较多，β-痕迹蛋白本身在人体的存活，主要功能是对血小板聚集的抑制，增强血管扩张，且具有催发睡眠的作用[2]。在肾功能患者临床检验中发现，早期肾功能患者的β-痕迹蛋白明显下降，也就是说当β-痕迹蛋白测定值下降时，可以作为肾小球滤过率的早期测定指标。在高血压、糖尿病、肾移植等病人中具有广泛的临床应用价值，也是较为理想的测定GFR值的标志物。

1.4胱抑素C测定法

从化学生理上分析胱抑素C，作为非糖蛋白质，通常情况下在人体的产出率较为恒定。同时，在生理测定中发现，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C能够在肾小球中自由滤过，而不能被肾小球排泄，可以作为GFR理想标志物。近年来医疗检验发现，胱抑素C与GFR，以及Cys-C之间具有较强的相关性，特别是在肾小球滤过率轻度下降时，Cys-C具有显著变化，在临床测定中具有较高的准确性。

1.5肿瘤相关胰蛋白酶抑制剂测定法

肿瘤相关胰蛋白酶抑制剂化学成分由56个氨基酸残基组成，对于胰蛋白酶具有较强的抑制效果；另外，肿瘤相关胰蛋白酶抑制剂与肾功能病变具有较强的相关性，特别是当肾小球滤出率下降时，肿瘤相关胰蛋白酶抑制剂水平明显升高。可见，在肾功能检验中，利用肿瘤相关胰蛋白酶抑制剂作为标志物也具有很高的评估价值。

2外源性标志物的测定方法

在外源性标志物测定方法中，主要有放射性核素标记物法、非放射性核素标记造影剂法以及菊粉清除率法。

2.1放射性核素标记物法

在放射性核素标记物选择上，最早以Cr-乙二胺四乙酸作为清除剂来对肾小球滤过率进行测定；后来有学者提出利用Tc-二乙三胺乙酸进行测定，能够更有效地获得滤出率值，而避免肾小管的影响。在两种标记物对照测定中，利用Cr-乙二胺四乙酸进行测定时，由于放射剂用量较少，且能够与γ2显像法进行综合，因此在临床上具有较广的应用。Tc-二乙三胺乙酸标记物测定方法，在国际上被肾核医学会作为双血浆法测定GFR的参考标准。另外，在肾动态显像法应用中，有报道提出根据肾脏摄取率来推算GFR，该方法不需要抽血、采集尿液样本，且操作易行、准确性较高。学者Assadi等人通过多血浆清除率法与显像法进行对照发现，由于血浆蛋白受肾脏深度及结合率等因素的影响，显像法在早期GFR测定中准确度不高，而在中晚期肾功能疾病中具有较高的准确性和临床应用价值[3]。

2.2非放射性核素标记的造影剂法

从GFR测定标志物的选择上，也可以选用非放射性核素标记的造影剂，如碘海醇。碘海醇作为非离子水溶性X线造影剂，能够被肾小球滤过，而不与血浆蛋白结合，也不能被肾小球吸收，可以从尿液中全部排泄；不足点在于，碘海醇清除率测定法需要使用较大剂量，可能对患者的肾功能带来较大伤害，在临床使用中，可以借助高压液相层析法减少剂量的使用，却增加了测定成本。还有学者提出利用毛细血管电泳法测量碘海醇的浓度，在临床上具有快捷、经济等应用前景。

2.3菊粉清除率法

从临床检验实践看菊粉清除率测定法，尽管该方法具有非常高的准确性，但由于测量步骤繁琐，在临床上无法作为常规测定方法使用，仅用在实验研究中。

3肾小球滤过率测定新法及发展

根据患者年龄、体质、疾病等因素的不同，在选定不同测量方法中，需要从技术上加以改良。如利用CG方程和MDRD公式可提高测量准确性。对于CG方程，有学者提出该方法会高估GFR值，可以通过对肌酐排泌提升测定的准确性；MDRM研究小组在对1 070例慢性肾病患者进行生理机能数据测定中发现，利用MDRD改良公式可以对肾脏疾病患者的GFR值进行准确评估，但其研究局限于西方人群。由于人种差异性对MDRD改良方程具有重要影响，因此其方法并不适用于东方人群。西方人群在体重、脂肪、细胞外液等方面要高于我国人群的平均值。

3.1瘦体重肌酐清除率测定法

近年来，瘦体重肌酐清除率测定法受到临床检验的关注，并成为当前较为先进的GFR测定新法[4]。有学者对瘦体重肌酐清除率测定法与Tc-二乙三胺五乙酸测定法进行对比，结果显示：瘦体重肌酐清除率法无论是准确性还是推广适用性都优于Tc-二乙三胺五乙酸测定法。其主要特点在于：瘦体重肌酐清除率法能够通过对人体进行生物电阻抗法测量，从而获得人体每日的肌酐排出量，由此来推算GFR值，其准确度及重复性较高。

3.2利用CT或MRI优化显影剂法

随着CT及MRI检测技术的广泛应用，在显影剂的选择中可以实现对不同年龄段患者的肾功能状况进行测定。有学者从螺旋CT与两点法PatlakPlot技术分别对90例不同年龄组患者进行GFR值测定，比较发现，不同年龄组的CT测定值与实验室GFR测定存在明显的线性相关性，对于提升GFR测定准确性具有显著改善效果。

3.3CKD-EPI方程测定法

肾脏疾病研究机构CKD-EPI在对8 254名西方慢性肾脏疾病患者人群进行基线数据研究中发现，CKD-EPI方程在改良算法下与MDRD测定方法相比更具精确性，特别是在GFR值大于60 ml/(min·1.73m2)的患者测定中，临床检验更具推广价值。

4结语

综上所述，适用性菊粉清除率法仅限于实验研究中；TC-DTPA放射性核算测定法因成本较高，对特殊设备要求较高，无法开展常规检验；MDRD公式测定法与CG方程法操作简便，不需要额外收集尿液，临床应用较广；碘海醇测定法与Cys-C测定法在早期肾病患者评估中具有较广泛的适用性。

参考文献

[1]任颖,巴雅,李素华,等.CKD-EPI与MDRD肾小球滤过率评估公式在慢性肾脏病患者中的适用性研究[J].中国全科医学，2012，15(5B):1586-1589.

[2]Camargo E. G.,Soares A. A.,Detanico A. B.,etal.The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD‐EPI) equation is less accurate in patients with Type 2 diabetes when compared with healthy individuals[J]. Diabetic Medicine ,2010(1):128-132.

[3]何日明,曾又佳,韩鹏勋,等.肾小球滤过率估算方程评估早期慢性肾脏病的准确性[J].实用医学杂志，2014,30(5):824-827.

[4]卞炳贤,周韵斓,沈立松.肾小球滤过率评估方程在不同人群中的适用性[J].检验医学，2015，30(7):680-683.

[责任编辑:方艳]

Evaluation Methods of Glomerular Filtration Rate and Their Applicability in Clinical Examination

GUO Zhifang

(The People′s Hospital of Huixian, Huixian 453600, China)

Abstract:The creatinine, serum urea nitrogen, cysteine protease inhibitors and other indicators of the patients with chronic kidney disease were analyzed to obtain their correlation with clinical testing, and to provide evaluation basis for clinical treatment.

Key words:glomerular filtration rate; chronic kidney disease; creatinine; cysteine proteinase inhibitor; serum urea nitrogen

中图分类号:R448

文献标志码:A

文章编号：1008-6811(2016)01-0051-03

作者简介：郭志芳(1970—)，女，河南辉县人，河南省辉县市人民医院检验科检验师，研究方向为临床检验。

收稿日期：2016-01-10