ICU患者肺部感染发病情况的临床调查与中医诊治思维的探讨※

吕 均 岳良明 贾天贵 冯子驹 杨永强 张素蓉 杨 杰 鲜 波 庞福佳 伏安成 陈圣堂 何静蓉 沈丽蓉

（四川省广元市中医医院重症医学科，广元628000）

ICU患者肺部感染发病情况的临床调查与中医诊治思维的探讨※

吕 均 岳良明 贾天贵 冯子驹 杨永强 张素蓉 杨 杰 鲜 波 庞福佳 伏安成 陈圣堂 何静蓉 沈丽蓉

（四川省广元市中医医院重症医学科，广元628000）

目的探讨重症医学科（ICU）患者肺部感染的发病特征与中医诊治思维。方法收集我院ICU近2年来合并肺部感染的患者183例，对患者的合并症和并发症进行分析汇总，探讨其发病特征，探索中医临证时的诊治思路，为重症患者中医治疗思路的拓展，提供依据。结果入住ICU的肺部感染患者往往病情复杂，变化多端，容易出现多种并发症。结论ICU肺部感染患者多由内生诸邪起病，容易耗损气血，出现元气衰竭，引发多种变症。一些现代治疗手段具有辅助恢复肺脏功能的作用，值得借鉴。

肺部感染；病因；并发症；中医诊治思维；咳嗽

肺部感染性疾病，简称肺部感染，是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，病因以感染最为常见，还可由理化、免疫及药物引起［1］。ICU内肺部感染指发生在ICU这个特殊环境内的获得性肺部感染。为原无肺部感染的病人入ICU 48小时后发生咳嗽、咳脓痰或痰量明显增多，伴发热，肺部有实变或罗音等感染体征，胸部X线检查有新发生的或进展性浸润、实变等炎症改变，痰培养发现病原体。近年来ICU内肺部感染的发生率正日益增多，据1993年全国肺部感染学术会议报告，ICU内肺部感染的发生率达15%或以上。近年来，ICU患者院内感染的发病率逐渐上升，病死率高。感染已成为ICU患者主要的并发症和死亡病因，尤其以肺部感染，占第一位［2］。中医在肺部感染的治疗方面有一定的特色，但是仍然存在较大的盲区，为了更好的认识ICU的肺部感染，现对我院2014年1月—2016年2月入住我院ICU的肺部感染患者进行汇总和分析，并探讨中医的临证思维和应对思路，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料我院ICU2014年1月—2016年2月入住ICU时间≥2天的重症患者共计539人次，病程中诊断肺部感染的患者共计183例，发病率为33.95%。平均年龄为（68.31±14.314）岁，平均ICU住院时间为（11.66± 19.334）天。其中：男125例，平均年龄（67.83±14.442）岁，ICU住院（12.98±21.896）天，女58例，平均年龄（69.34±14.103）岁，ICU住院（8.81±11.766）天，男女比例2.14∶1。性别年龄比的单因素方差分析（ANOVA）P=0.507＞0.05，提示183位患者中男女年龄比较差别无统计学意义，显示183位患者男女之间的年龄差距不大。

1.2 治疗方法对183位患者的合并疾病和并发症发生情况进行分析汇总，探讨其变化特征，分析ICU肺部感染的危险因素；同时对患者临床严重情况进行分析归纳，探索中医在相关并发症发生时的病机特征和应对措施，为重症患者中医治疗思路的拓展，提供依据。

1.3 统计学处理所有资料在计算机上用IBM SPSS Statistics 19统计软件进行处理。

2 结果

2.1 进食困难成为普遍问题183位肺部感染患者中，有135人不能自主进食或不能进食，占73.77%。其中因意识障碍不能进食的有85人，包括各种昏迷、脑病；19人因为消化道出血，限制饮食，包括消化道溃疡、肿瘤和肝硬化食道静脉曲张破裂等等。也有因为治疗不能进食的，如有109人机械通气而不能进食；8人消化道手术不能进食等等。大部分患者都需要留置胃管来解决进食问题，个别患者甚至需要特殊通道，如食道癌术后患者需要术中留置胃管，胃部手术需要留置鼻肠管，胰腺手术患者需要空肠造漏等等。

2.2 长期卧床制动是肺部感染重要危险因素183位患者中，除44位慢阻肺患者由于肺部感染加重入住ICU外，严重创伤骨折卧床感染29人，脑血管意外昏迷后感染56人，食道和腹腔手术后感染7人，严重腹腔感染后合并肺部感染11人。这些患者大多需要卧床制动，误吸和痰液坠积是ICU肺部感染发生的主要原因，与文献报道相似［3］。

2.3 机械通气致肺部感染机械通气既是治疗肺部感染的重要手段，同时也是导致肺部感染发生的重要危险因素。183位患者中，44人因慢阻肺加重入住ICU，有26人因呼吸衰竭行机械通气治疗，平均带机时间10.12天，恢复32人次，院内死亡12人，好转率72.73%。其他原因并发肺部感染84人次，平均带机时间13.08天，恢复51人次，好转率为60.71%，院内死亡33人。显示机械通气对于严重感染患者的治疗作用是明确的。539位患者中，共行手术127台次，机械通气治疗72人次，发生肺部感染21人次，感染率为29.17%；未行机械通气55人次，肺部感染6人次，感染率10.91%。手术患者，呼吸机带机大于5天42人次，肺部感染15人，占比为47.86%，院内死亡4人；小于5天以内的30人，肺部感染5人，占比为35.89%，死亡2人。显示机械通气增加肺部感染几率，带机时间过长也可能增加肺部感染，与文献报道相似［3-4］。

2.4 疾病并发肺部感染严重骨折创伤、大型手术、严重慢性疾病急性加重和引起腹腔高压的疾病都容易并发肺部感染。125位严重创伤患者，肺部感染29人次，感染率为23.20%。127台手术患者中，肺部感染27人次，感染率为21.26%。22位肠梗阻患者中，肺部感染10人次，感染率为45.45%；25位肝硬化患者中，6位大量腹水腹腔高压患者均发生肺部感染，感染率24%；严重心功不全患者120人，有55人次合并肺部感染，感染率45.83%；11位严重腹腔感染患者均发生肺部感染。

2.5 ICU肺部感染严重ICU中的肺部感染大多都比较严重，多重耐药菌居多，容易合并二重感染，并发症多，预后较差［5］。183位患者中，发生感染性休克33人次，发生呼吸衰竭65人次，17人次出现多脏器损伤，发生缺氧性脑病23人次，发生低蛋白血症61人次，院内死亡53人次，放弃治疗回家死亡（院外死亡）39人次，总死亡率达到50.27%。从细菌培养来看，培养标本包括了咽拭子、血、尿、分泌物、胸腹水、痰等，培养菌株前10位分别为鲍曼不动杆菌50次、铜绿假单胞菌18次、白色念珠菌14次、嗜麦芽窄食单胞菌11次、大肠埃希菌10次、肠球菌9次、格高菲肠杆菌6次、肺炎克雷伯菌5次、近平滑念珠菌、产气肠杆菌各4次。

3 讨论

ICU病房的患者病种复杂，病情危重，大多接受了侵入性操作和治疗，加之长期大量应用高效广谱抗生素，医院感染发生率较高，后果亦相当严重，直接或间接增加了死亡率，而肺部感染占各种医院感染的首位［6-7］。肺部感染以肺炎较典型，具有代表性。临床常表现为呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状变化等。ICU的肺部感染常见于吸入性损伤、气管切开或插管、误吸、肺水肿、肺不张、休克、手术麻醉、创面侵袭性感染、化脓性血栓性静脉炎等［8］。本研究中显示，误吸、痰液坠积是ICU肺部感染主要原因，昏迷、气管插管和原有心肺疾病加重是ICU肺部感染重要的危险因素。气管、支气管的肃痰功能受到干扰，痰液引流不畅，就可能发生坠入性肺炎和气道的反复感染。本研究还发现，ICU肺部感染的患者如果能及时有效的进行痰液引流，避免心肺功能的损伤，则病情很容易得到控制，否则就容易发生呼吸衰竭、感染性休克、多脏器损伤和缺氧性脑病，容易发生多重耐药菌感染和二重感染，容易发生营养不良和低蛋白血症等等，与文献报道相似［9］。治疗上难度较大，预后较差。本病的治疗，首先是原发病积极有效的治疗，同时针对病原菌的治疗和有效的痰液引流，要注意保护心肺功能，避免脏器功能不全，还要加强对症处理和支持治疗。有效地翻身拍背、主动咳嗽，促进痰液引流和排出，是防止痰液淤滞而致感染难以有效控制和避免诱发支气管阻塞及肺不张等并发症的重要手段。发生呼吸衰竭和缺氧性脑病的，要及时尽早进行机械通气治疗和脑保护处理，发生休克的要及时抗休克治疗，避免发生多脏器损伤。已经发生多脏器损伤的和感染严重难以控制的，尽早行血液净化治疗。

4 中医临证思路分析

4.1 ICU肺部感染属于肺痈范畴ICU肺部感染类似于《金匮要略》中的“肺痈”病，内生诸邪致病是其显著特征。ICU的肺部感染常常合并有发热、咳嗽、气喘、呼吸困难、痰液粘稠或呈脓性，或伴神昏谵语等症状表现，同时肺部常伴有典型的炎症体征和影像改变，容易出现多种变证，具有典型的疾病演变过程。与《金匮要略》所描述的“肺痈”病特征极为相似，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。……风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。上气，面浮肿，肩息，其脉浮大不治。……肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾，腥臭久久吐脓如米粥者为肺痈，桔梗汤主之。……肺痈胸满胀，一身面目浮肿，……咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”其所描述症状与ICU常见肺部感染症状表现极为相似，故中医按“肺痈”论治本病似乎更符合本病特征。但《金匮要略》所描述肺痈常常由于风热外邪侵袭，损伤肺络，瘀热互结，“血为之凝滞，蓄结痈脓”而发为肺痈。而ICU的“肺痈”，大多由于内生诸邪，尤其是痰瘀邪热内蕴而发病，极少由于外感引起，这是ICU肺部感染的显著特征。

4.2 直伤肺脏、元气受损是ICU肺部感染的重要特征ICU肺部感染患者常常由于吸入性损伤、气管插管、误吸、肺水肿、肺不张等因素直伤肺脏，引起肺之功能失调，脏器受损。或因他脏病变，传入于肺，或胸腹腔病变直接阻碍肺之气机，致使肺之宣降功能受阻，清肃之力降低，肺司呼吸和通调水道功能不足，痰饮水湿内生，郁久化热成瘀生痰，痰饮瘀热互结，壅遏气道，“蓄结痈脓”，发为“肺痈”，故见咳嗽喘促，呼吸困难和发热等表现，此类患者往往痰液粘稠，咳吐困难。内生之痰饮瘀热，极易伤阴耗气动血，引发多种变证。若胸中元气被耗，肺气不足，则肺之生理功能下降，可能出现气喘、呼吸费力、低氧血症等呼吸衰竭表现，清阳之气不能入内，机体元气耗损，神明失于滋养，则可能出现神昏、疲乏、困倦等缺氧性脑病表现。肺之肃降功能降低，痰涎清肃不足，蒙蔽神窍，则可能出现神识不清，神昏谵语等肺性脑病表现。气血津液的严重耗损和元气大伤，脏腑相传，五脏相因，产生多种内邪为害，则出现多脏器功能不全的表现。若元气耗损太过，胸中元气大亏，甚至发生衰竭或暴脱危候，表现为休克猝死等危象。若影响了肺通调水道功能，就可能出现饮停胸膈、甚至水气凌心的左心衰、肺水肿危象。临床上患者的呼吸衰竭若不能得到及时纠正，病情就可能进一步进展，甚至很快就会发生死亡，及时恢复肺之生理功能显得十分重要和紧迫。

4.3 扶正固本、驱邪排痰是本病治疗的重点ICU肺部感染的发生主要在于痰饮瘀热等邪气的内停，阻碍脏腑气机，耗损机体元气，致使脏腑衰竭、内生诸邪为患，治疗早期应注意在驱邪的同时，加强痰液的引流，同时要注意扶正补虚固本防脱，防止脏器功能衰竭，要注意虚实标本兼顾。后期出现各种并发症时注意及时早期采取有效的治疗手段进行干预。

4.4 现代治疗手段具有辅助恢复肺脏功能的作用按传统中医思路，发生呼吸衰竭和心力衰竭的患者，由于脏腑之气衰竭，即出现了“脏绝”，大多无药可治。如《素问·玉机真藏论》云：“急虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬于堕溺，不可为期。其脉绝不来，若人一息五六至，其形肉不脱，真脏虽不见，犹死也。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》也指出：“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大不治。”这是因为，脏腑之间依靠元气来维系，彼此之间形成生克制化、相互制约、相互影响的依存关系，元气的根本来自于肺脾肾三脏气血的补充，自然界中的清阳之气要进入人体，形成元气，有赖于肺主气司呼吸和治节功能的正常调节。呼吸衰竭患者表现为脏绝之“肺绝”证，由于正气暴虚，元气耗损，外邪陡然中人，仓卒获病，五脏气机闭塞，周身脉道不通，气不往来，肺不能顺利转化和利用自然界中的清阳之气，机体元气不能得到及时有效的补充，维系脏腑之间生克制化关系的元气不能正常发挥其功能，甚至出现脏腑之间的生克制化关系衰退或消亡，则五脏功能失常，相关脏腑功能就可能出现紊乱，各种病理产物（内生诸邪）大量产生，且不能及时排出体外，滞留在体内干扰各脏腑机能，形成恶性循环，最终可能导致病情恶化进展，出现元气耗竭，阳气暴脱，而表现为多脏器功能不全，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。随着科技发展，尤其是机械通气治疗技术的日趋完善，机械通气能部分模拟肺的功能，包括主气和司呼吸作用，肺衰早期及时行机械通气治疗和氧气的补充，大多能阻断疾病进展，为疾病恢复创造条件。部分患者通过吸入浓度较高的氧气，如鼻导管吸氧或面罩吸氧，就可能为疾病的恢复赢得时间。随着疾病进展，多脏器损伤逐渐加重，病理产物增多，内生诸邪增加，扰乱了内环境平衡，导致病情迁延反复，最终可能出现多脏器功能衰竭而死亡。血液净化治疗是目前发展较快的一种治疗手段，可在较短的时间内清除体内杂质，清除内生诸邪，净化血液，恢复脏腑之间的协调平衡，达到调整内环境平衡的目的，为促进机体元气的恢复，促使脏腑功能的恢复创造条件。

4.5 进食和服药问题的思考元气的耗损，则脾胃运化功能也会受到影响，胃不能受纳传导，则饮食不能进，脾胃运化不足，则元气耗损后不能得到及时的补充，就会出现营养不良、低蛋白血症，表现为疲乏困倦、消瘦等。中医中药重要功能作用的发挥前提条件就是患者必须能进食服药，“有胃气则生，无胃气则死”，故有“保得一分胃气，便有一分生机”，“胃气一伤，非但不能运化饮食亦且不能运载药力”，尤其对于重症患者，不能进食就不能服药，也就“不能运载药力”，重症患者如何解决进食困难问题成为历代医家难以跨越的障碍，近年来，随着肠内营养技术的发展，尤其是“管喂”技术的运用，为中药服用方法的创新提供了依据，使中药在重症患者中的运用成为可能。

［1］叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007，4（6）：15-34.

［2］张延设，时风丽，袁康，等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防［J］.中华医院感染学杂志，2001，11（5）：346-347.

［3］陈明，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析［J］.中华医院感染学杂志，1998，8（4）：212.

［4］刘大为.实用重症医学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：129-130.

［5］朱莉，金旎.ICU院内感染多重耐药菌的种类、耐药性以及预防措施研究［J］.北京：中华全科医学，2015，13（10）：1622-1624.

［6］杜小静，丁伟，施新娟，等.ICU患者肺部感染的原因分析及对策［J］.山东医药，2005，45（29）.

［7］毛玉光，刘洁.ICU病人肺部感染的原因及疗效分析［J］.中外健康文摘，2012，6（26）：139-140.

［8］潘丽杰，孟建斌，董颖，等.ICU老年患者肺部感染的临床特点与预防措施［J］.中华医院感染学杂志，2015（8）：1773-1774.

［9］李健，关欣兰.ICU老年肺部感染患者的临床特点［J］.蛇志，2011，23（2）：156-157.

Discussion on the Clinical Investigation and TCM Diagnosis and Treatment Thinking of Pulmonary Infections in ICU Patients

LYU Jun，YUE Liangming，JIA Tiangui，FENG Ziju，YANG Yongqiang，ZHANG Surong，YANG Jie，XIAN Bo，PANG Fujia，FU Ancheng，CHEN Shengtang，HE Jingrong，SHEN Lirong
Department of Intensive Care Medicine，Guangyuan Hospital of TCM，Sichuan Province，Guangyuan 628000，China

Objective To study the characteristic and TCM diagnosis and treatment thinking of intensive care medicine（ICU）patients with pulmonary infection disease.Methods 183 cases ICU patients with pulmonary infection in almost 2 years were collected. The pulmonary infection in patients with comorbidities and complications was analyzed.Its characteristics were discussed.The diagnosis and treatment of TCM in clinical thinking was explored，which provided basis for traditional Chinese medicine in the treatment of severe patients.Results Pulmonary infection in ICU patients'condition is complex，often change multiterminal，and prone to a variety of complications.Conclusion Most of ICU patients with pulmonary infection is due to a variety of endogenous pathogens，the pathogen easy to damage the body，qi and blood，energy attenuation and leakage，and caused all sorts of change.Some modern treatments have the function of the lung function restoration，and are worth using for reference.

pulmonary infection；causes；complications；TCM diagnosis and treatment thinking；cough

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.018

1672-2779（2016）-20-0038-04

杨杰 本文校对：张雄

2016-05-25）

国家中医药管理局国医大师孙光荣传承工作室项目；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目