辨证治疗脂肪肝临床研究进展※

许佳年 张毅明 张 琴 李 洁

（1同济大学附属第十人民医院针灸科，上海200072；2上海市静安区中医医院针灸科，上海200072；3上海市同仁医院科研处，上海200336；4上海市气功研究所，上海200030）

辨证治疗脂肪肝临床研究进展※

许佳年1张毅明2张 琴3*李 洁4

（1同济大学附属第十人民医院针灸科，上海200072；2上海市静安区中医医院针灸科，上海200072；3上海市同仁医院科研处，上海200336；4上海市气功研究所，上海200030）

查阅2008—2015年脂肪肝相关文献，认为病位在肝，病机特点以脾胃虚弱、肝郁气滞、肝郁脾虚、肾精亏虚等为主，辨证以健脾化湿，疏肝健脾，化痰祛瘀等为治则，经典方剂柴胡疏肝散、二陈汤、茵陈五苓散、香砂六君子汤等，以及医家根据各自临证经验的自拟方剂。用药频次较高者为山楂、泽泻、柴胡、何首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、虎杖、大黄等。

文献；脂肪肝；中医药疗法；综述

脂肪肝是肝脏一种常见病变，当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%，或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。随着人们饮食结构的改变和诊断手段的提高，我国脂肪肝发病率呈上升趋势，严重危害着人们的身体健康，因此，尽早防治脂肪肝具有重要的社会意义。近年来，中医药在防治脂肪肝方面取得了一些进展，现综述如下。

1 临床研究

1.1 病因病机中医学无“脂肪肝”病名，大多归属于“胁痛”“肝着”“积证”等范畴，许多医家结合自身临床经验提出了多种病机分析，邹必英[1]认为病位在肝，病因病机为脾胃虚弱、肝郁气滞、肾精亏虚以致痰饮、瘀血等有形之邪内生，相互胶结，阻滞经脉。何道同等[2]认为肝脾功能失常乃始动因素，肝郁脾虚乃基本病机，而痰、湿、瘀、热则是其进展的表现形式。俞芹等[3]认为病位在肝，病变脏腑在脾，病机特点以邪实为主，浊、毒并存。基本病机为肝郁脾虚、气滞血瘀。叶青艳等[4]跟随名师总结病机要点痰湿最早出现，又是发生发展之关键，痰湿贯穿始终，或夹热、夹瘀、夹虚。于天祥等[5]认为主要病理因素为脾虚、肝郁、湿热、痰瘀、肾虚。薛蕾[6]分析病因乃嗜酒过度，过食肥甘，劳逸过度，情志失调，他病迁延所致，病机则是肝脾肾功能失调为本，痰湿瘀血为标。吕娇娇[7]认为核心病机为“气虚毒蕴”，脾气虚衰为本，湿、痰、瘀、酒杂揉，久蕴成毒为标，本虚标实为病机特点。邱汉平等[8]从体检人群归纳病因除饮食不节外，与情志失调、先天禀赋不足或他病迁延、久病体虚等密切相关，脾虚痰湿是其基本病机。张顺贞等[9]将饮食不节、劳逸失常归为主要病因，主要病机为肝失疏泄，脾失运化，肾虚气化不及，其基本病机乃痰瘀互结。

尽管各家提出了各种病因病机的分析，较为趋于一致的还是认为脂肪肝乃本虚标实，湿痰瘀既是致病因素，又是脾肝肾功能失调的病理产物，这些因素交互作用，互为因果，使得病机复杂而迁延。

1.2 辨证分型范小芬等[10]对928例非酒精性脂肪性肝病患者运用聚类分析提示中医证型分为湿热内蕴、脾虚湿痰、肝郁脾虚、痰瘀互结、肝肾不足5类比较符合临床实际。因子分析提示超重／肥胖、胁胀、胁痛、肝区不适是共有的“病情因子”；湿热内蕴、脾虚湿痰、肝郁脾虚、痰瘀互结、肝肾不足5个“证候因子”对证型分类具有鉴别意义。郭艳玲[11]根据辨证治疗发现有效率最低的是气血瘀阻型，最高的是肝郁脾虚型，痰瘀阻络居中，充分体现病理变化越重、疗效越差在脂肪肝到脂肪性肝炎再到脂肪性肝硬化的演变过程。王唯坚等[12]对155例NAFLD患者进行证侯分析，依次为肝郁脾虚(39.4%)、痰湿内阻(24.5%)、痰瘀互结(18.7%)、肝肾不足(9.8%)和湿热内蕴(7.6%)。储建坤等[13]对150例非酒精性脂肪肝患者进行多因素Logistic回归分析，以肝气郁滞型、湿热内蕴型、痰湿内阻型、瘀血阻滞型、肝肾阴虚型五种症候为主。辛世卿等[14]从中医辨证分型与客观化指标间关系分析发现，各证型血清生化指标、血管内中膜厚度及斑块发生率均有不同程度差异，肝郁气滞、肝郁脾虚型多为轻度脂肪肝，痰湿内阻型多为中度，痰瘀互结型多为中-重度，湿热蕴结型多为重度。李国先等[15]从超声分度发现轻度脂肪肝以肝郁气滞型最常见，中度以痰湿内阻型为主，重度以痰瘀阻络型为主。郝美娜等[16]发现肝脏剪切波速度与痰湿蕴结、痰瘀互结、肝郁气滞、脾虚湿蕴、湿热蕴伏各证具有一定相关性，为中医证型客观诊断提供了可靠依据。

1.3 辨证施治

1.3.1 治疗原则根据从单纯性脂肪肝到脂肪性肝炎再到脂肪性肝硬化的演变过程，专家们在临床上既结合了各自辨证经验，又非常注重客观化检验结果，并根据所伴随的肥胖、高血脂、高血糖、高血压、糖尿病等相关危险因素，以“证”为核心，以中医整体观的治疗优势，结合临床经验、客观指标和实验研究成果辨病选药。目前针对脂肪肝的辨证分型主要集中于脾虚湿盛、肝郁脾虚，痰瘀互结等，辨治原则以健脾化湿，疏肝健脾，化痰祛瘀为主。早、中期，以痰湿偏盛为主，病情进展，血瘀之征渐露，发展至肝纤维化和肝硬化时，血瘀居多，痰湿少见，因此，确立治疗原则要把握各个病理阶段虚实转化，以及湿、痰、瘀等既为致病因素，又为病理产物间的相互演化，更好地从源头掌控疾病的转归，脂肪肝的发展处于动态变化，明辨所处病理阶段，精准辨证施治，是未来发展的趋势。

1.3.2 治疗方法

1.3.2.1 经典方剂根据文献，医家们在运用经典方剂之时，结合现代药理研究加以化裁，乐琦琦等[26]总结有疏肝方，以柴胡疏肝散、逍遥散为代表；化痰方二陈汤、温胆汤、小陷胸汤为代表；利胆方小柴胡汤、茵陈五苓散为代表；健脾理气方枳实消痞汤、香砂六君子汤为代表；活血方血府逐瘀汤为代表。此外，胃苓汤、三仁汤、茵陈蒿汤、六味地黄丸、膈下逐瘀汤、龙胆泻肝汤、一贯煎、二至丸、平胃散、复元活血汤等也较为常用，有学者从近15年223篇文献、547个证型发现用药频次最高为山楂、泽泻、丹参、柴胡，其次为何首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、草决明、虎杖、大黄、甘草等。近年来还报道以半夏泻心汤合大柴胡汤加味，参苓白术散加味，柴芍四君子煎剂化裁，海藻玉壶汤加减，加味茵陈五苓散等临床观察，疗效确切。在经典方剂基础上结合个人临证经验灵活化裁，各有侧重。

1.3.2.2 自拟方剂医家们首先确立主要辨治法则，根据这一法则遣方用药，适当兼顾其他方面。疏肝健脾法就是一个代表，何道同等认为，脂肪肝的治疗应以疏肝健脾为核心，辅以清热、化痰、活血、化瘀、补肾等。李忠敏[27]以疏肝健脾基本方（柴胡、郁金、枳实等）与洛伐他汀对照，3个月后总有效率优于对照组。李军祥等[28]采用多中心、分层随机、平行对照、盲法评价、优效性研究设计，运用疏肝健脾方（绞股兰、柴胡、广郁金等）加减，证候评分及部分症状改善优于易善复对照组，而改善肝脏酶学、肝/脾CT比值等无显著差异。龚享文等[29]Meta分析：疏肝健脾法临床有效率、肝功能、血脂、B超改变均优于西药组，且无明显不良反应，但GRADE证据质量为低级别，具有很强偏倚性。周滔等[30]采用调肝理脾法进行队列研究，以茯苓、白术、郁金等疏肝健脾，茵陈蒿、虎杖等清热祛湿化瘀，对重度患者肝功能，以及中、重度中医证候改善，优于西药治疗。

还有学者针对湿痰瘀等病理产物，以化痰祛瘀活血为主要辨治法则，凌嫚芝等[31]以“痰瘀同源”为依据，认为痰瘀既是致病因素，又是病理产物。脾、肾本虚，肝郁、痰瘀交阻标实为本病病机，自拟化痰活血汤辨治痰瘀互结型。王康等[32]以化痰祛瘀方加减治疗痰瘀互结型酒精性脂肪肝的临床疗效与水飞蓟宾胶囊和还原型谷胱甘肽联用相当，减轻脂肪肝程度。许娟等[33]根据文献化瘀祛痰法具有多靶点、整体调节的作用机制，运用化瘀祛痰汤疗效显著。由于湿痰瘀等病理产物交互作用，随着病情进展，将使病机变得日趋复杂、迁延，因此，尽早化痰祛瘀活血在脂肪肝早期进行有效逆转。

还有些学者主要针对各项临床指标如肝功、血脂、血糖、体重指数等辨证自拟调脂、降脂、消脂方，全方位考量多重因素交互作用，既聚焦病因病机，又凸显各自辨证思路和方法，还着眼于组方中各味中药药理作用，以期兼收并蓄。有的以疏肝健脾为主，兼以

化瘀消导，如张小钦中药降脂汤，朱新平调脂软肝饮，李松花宁肝汤等；有的则以清热化湿为主，如魏春山疏肝消脂方和黄俊敏山楂降脂方；还有以益气健脾为主，兼以补肾，如刘怀跃平肝煎剂和林燕山丹降脂方等。

李慧等[34]分析认为单纯脂肪肝可转变为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化，而中医认为肝纤维化、肝硬化多有血瘀，在脂肪肝发展为肝纤维化之前，予活血化瘀干预。张国等[35]以“积聚”为检索词对明清主要医籍进行检索，收录其防治方药，分析用药规律，发现明清医家在防治上以理气、活血化瘀、补虚、温里和泻下药为主，共计占60．29%，其中补虚以健脾益气药居多，占补虚药48%。明清医家在治疗上注重祛邪兼顾扶正，祛邪偏重理气活血兼顾通腑，扶正偏重益气健脾温阳。张岩等[36]提出依照“治未病”基本内容未病先防、己病早治、既病防变、病愈防复四阶段辨证论治，治则各有侧重，注重危险因素、原发疾病、扶助正气等原则，将“治未病”理论贯穿脂肪肝治疗始终。崔翔等[37]对中、西医治疗现状进行分析，提出以“治未病”思想为指导的中医管理模式构想，建立以西医辨病、中医辨证、体质辨识、危险因素辨识为一体的综合辨病模式和长期随访体系，分层管理策略和体系，具有中医特色的健康宣教体系和中医药特色疗法干预体系。

2 针灸推拿

根据文献，针灸治疗一般以电针或针药结合为多，程井军等[64-65]电针SD模型大鼠肝俞、足三里、丰隆、太冲穴，4周后能抑制NF(核因子)-κB的活性和降低非酒精性脂肪性肝炎大鼠血清Leptin水平，减轻脂质过氧化。曾志华等[66]应用电针足三里、丰隆、太冲、三阴交结合肝俞、腰阳关和期门敷贴，立普妥对照，3个疗程后ALT、AST、TC、TG、血糖、血清胰岛素、胰岛素抵抗指数、血清RBP4含量均明显下降，B超肝脏声像图明显好转，总有效率优于对照组。钟海平[67]针药结合，穴取足三里、中脘、合谷、丰隆、章门、肝俞，自拟方(柴胡、郁金、茯苓、山楂、丹参、桃仁等)，易善复对照，针药组对血脂、肝功能影响优于对照组。杨凯等[68]单纯穴位埋线（中脘、天枢、丰隆、阴陵泉、阳陵泉、带脉），B超客观影像评价，总有效率达83%。卢利仁等[69]穴位埋线配合口服多烯磷酯酰胆碱胶囊，对照单纯服药，6个月后治疗组与对照组有显著性差异。顾亚娇等[70]将肥胖型NAFL患者随机分为电针组和针刺组，两组均在调整饮食、适量运动基础上治疗3个月。电针组体重指数、腰臀比值与对照组有显著性差异，电针效果明显优于普通针刺。何为等[71]选择非酒精性脂肪肝并发胰岛素抵抗者144例，对照组水飞蓟宾葡甲胺片治疗，观察组在对照组基础上针灸曲池、支沟、合谷、中脘、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交、血海、太冲穴，并自拟健脾化痰方（党参、白术、茯苓、茵陈、生山楂、丹参等），观察组总有效率、空腹血糖、空腹胰岛素浓度、胰岛素抵抗指数优于对照组。王甍等[72]行穴位埋线（膈俞、肝俞、大肠俞、中脘、气海、足三里、丰隆、阳陵泉），肝指数较模型组明显降低，IR无明显变化，其作用机制可能与降低JNK1表达以及抑制JNK1磷酸化，并进一步抑制其Ser307位点磷酸化，从而改善胰岛素抵抗有关。侯翠敏等[73]随机选取97例非酒精性脂肪肝患者，在饮食、运动指导基础上，对照组口服辛伐他汀和水飞蓟宾葡甲胺片，治疗组行腹部推拿1次/天，90天后治疗组肝脏CT值明显提高，肝/脾CT值趋于正常，对照组略有改善，但无显著性差异。

3 结语

既往对脂肪肝的研究多集中于单药、单方或复方、针灸治疗的临床报道及作用机理，难以体现病证结合的临床特点；复方虽能体现中医整体辨证优势，但因各家辨证思维、临证经验及组方不相同，且有些复方采用随证加减，研究难度较大，具体机制及作用靶点不易明确；治未病是中医独特优势，从发病机制看脂肪肝是可逆的，其形成和发展是一个比较漫长的病理过程，应进行长时间干预，最佳干预时间仍需进一步研究。因此建立中医辨治脂肪肝规范标准，统一证型，通过药理试验筛选疗效确切中药组方，药味少而精准，运用针药联合，发挥多靶点、多环节治疗特色，采用前瞻性临床研究，以影像学与实验室检查双重标准，作为疗效判定，更为符合主流医学诊断标准，结合先进诊断技术作为辅助判断指标，提供规范新技术，并尽可能通过可以量化的饮食方案、运动处方，进行行为干预，长期跟踪观察，增加样本量，搜集大数据，客观评价远期效果，发挥中医治未病的巨大优势。

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Clinical Research Progress on Treatment of Fatty Liver Disease based on Syndrome Differentiation

XU Jianian1,ZHANG Yiming2,ZHANG Qin3,LI Jie4
(1.Department of Acupuncture and Moxibustion,Shanghai 10th People's Hospital affiliated to Tongji Universtiy,Shanghai 200072,China; 2.Department of Acupuncture and Moxibustion,Shanghai Jingan District Hospital of TCM,Shanghai 200072,China; 3.Department of Science and Research,Shanghai Tongren Hospital,Shanghai 200336,China; 4.Shanghai Qigong Research Institute,Shanghai 200030,China)

After searching 2008~2015 relative literatures about fatty liver disease,we thought that liver is the disease location,the causes and pathogenesis characteristics are weakness of spleen and stomach,liver depression and qi stagnation,liver depression and asthenia of spleen,asthenia of kidney essence.The treatment principles of syndrome differentiation are to strengthen the spleen and resolve dampness,soothe the liver and strengthen the spleen,resolve phlegm and remove stasis,etc.The classic prescriptions are Chaihu Shugan powder,Erchen decoction,Yinchen Wuling powder,Xiangsha Liujunzi decoction etc,and self-drafted prescription according to the doctor's own clinical experience.The more frequent herbs are Hawthorn Fruit,Oriental Waterplantain Rhizome,Chinese Thorowax Root,Fleeceflower Root,Tumeric Root Tuber,Pinellia Tuber,Dried Tangerine Peel,India Bread,Giant Knotweed Rhizome,Rhubarb,etc.

literature;fatty liver disease;therapy of TCM;review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.21.060

1672-2779（2016）-21-0137-04

：李海燕本文校对：梅爱红

2016-05-31）

上海卫生系统先进适宜技术推广项目（No：2013SY072）

*通讯作者：zhangq1030@163.com