关于总额预付制管理体制改革的思考

陈自满

（铜陵学院，安徽 铜陵 244000）

关于总额预付制管理体制改革的思考

陈自满

（铜陵学院，安徽 铜陵 244000）

总额预付制在控费方面表现出色，但因为管理体制的不完善，其在地方实践中出现医疗服务下滑，甚至影响控费效果的现实问题。对基金平衡、权衡多种因素与引导激励等管理因素问题进行分析，建议通过优化基金预算管理制度，强化动态平衡、科学化管理与建立医卫联合体等措施来予以完善。

医疗服务；医疗保险；总额预付制；管理因素

一、引言

2009年国务院发布新的医改方案中，医疗服务支付机制成为重要内容，到2011年的国务院明确提出推进医疗服务付费方式改革[1]，再到十三五规划提到的改革医保支付方式，发挥医保控费作用[2]。从中发现医疗服务支付机制一直作为新医改的核心之一，在它的改革发展中，已从后付制为主转变为多种支付方式并行，特别是引入了预付制支付方式。主要原因在于后付制容易刺激医疗机构提供过度服务，造成医疗资源的浪费。而预付制支付方式则在控费方面表现突出，这种转变是对医保基金支出不断增长的一种回应，以调和控费与保持一定的医疗服务水平的矛盾。在众多预付制中，总额预付制因其具有很好控费效果而被广泛使用，它采用一定比率的二次付费来抑制医疗机构预算超出。但实际效果不容乐观，一方面，医院为了控制费用往往通过添置或更换新仪器，使用目录外药品等方式降低平均费用，甚至设置障碍拒收或推诿病人，使得医疗服务呈现下降趋势。另一方面，因为受医院就诊量、门急诊人次与住院人次比例、药品费用比例、工作量增长幅度等因素的影响，医疗就诊量过分集中，医疗服务水平高的医院往往超出预算费用，最终迫使医保基金无论结果如何都将如期全额支付，有时甚至对医院的预算外费用进行支付，控费效果降低。可见，此种支付方式理论中的控费优势遭遇实践的困难，管理中的科学测算、有效激励变得尤为重要。文章着重分析此种支付方式管理体制的有关问题，为它的进一步改革提供一些借鉴。

二、总额预付制改革涉及的管理因素

（一） 基金平衡问题

“现收现付”制度下，医保基金追求当年收支平衡。各地医保中心尽管坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行管理，但实践中往往担心以后年度医疗费增长而多积累资金，采用降低被保险人基本医疗待遇和加大个人分担比例来获得统筹基金多结余。实际上基金平衡应是综合平衡，即在筹资水平、保障水平、个人负担比例均适度下的动态平衡，是在一定的医疗保险基金支付基础上，为被保险人提供适度的医疗保障，从而实现经济效益和社会效益最大化的平衡。科学的方式是在减少医疗浪费的前提下，把当年的基金（留适当比例风险金）花光，让参保者得到一定的医疗保障。因此，制订合理的医疗保险费用支付办法,形成费用支付供需双方制约机制，从而确保基金在效益最大化前提下达到平衡。[3]而不能为了表面上的基金平衡，扩大医疗服务的价格效益比、成本效益比。就总额预付制而言，预算应该是一种综合预算，考虑到现有的“大医院就医的实际”，弹性决算成为必须。通过弹性决算引导医院加强内部管理，提高医疗服务比重；同时降低医疗服务成本，提高医疗质量，并不断改善服务态度，争取为更多的参保人员提供良好的医疗服务。提倡谁的服务态度好，就诊病人多，谁就超支多。

（二）权衡各种因素问题

科学合理医疗费用支付方法的制订是一个复杂的管理工程，需要综合考虑诸如当地的国内生产总值、人均国内生产总值、人均可支配收入，人口年龄结构与地区分布等直接关系基金收入与支出的指标，还要关注医疗机构数量、分布，卫生人员数量、结构，往年医疗机构工作量分布、医疗费用等关系基金支出及服务可及性的指标。[4]这些指标科学、有效的搜集、整理应用是支付方式良性运行的基础。同时也要认识到制定与选择支付方式毕竟是医疗保险管理体系中的一个部分。上述指标虽然重要，但制定合理的支付方式必须充分考虑当期医疗保险的具体情况。医疗保险的运行情况如何，决定了支付方式的选择与运行如何。只有选择与当地医疗保险政策规定和操作流程相配套的支付办法，才能实现费用支出与确保一定医疗服务的良性互动，最终实现公平与效率相结合。[5]

（三）引导激励问题

医疗保险基金天然地存在收入有限性和支出需求无限性的矛盾。这种矛盾的难以调和迫使医疗保险管理部门迫切寻求一种管理模式，能够提高医保基金的使用效率，用更低的投入获得更好的医疗服务供给。已有的研究表明：供方自我控制是基金平衡的关键,一个好的付费制度应能引导激励医疗机构自我主动控制费用、加强管理,改善服务质量[6]。客观上，医保对医生的行为激励需要医院力量的传导，医院事实上应该成为控制成本的主体。可见，医疗保险基金的管理上应注重经济的激励和引导，而不要越位限制约束供方控制成本。同时，过度地控制成本意味着医院盈利水平下降，减少病人享受好服务的可能。因此，一套合理的总额预付制管理模式，应实现用经济杠杆促使医院主动加强管理，规范医疗服务的供给行为，使其在满足自身利益和患者需求的前提下，实现自身补偿最大化。医保机构与医疗机构之间应形成一种更加建设性的关系，实现平等协商，合理进行预算管理，变单方规定为多方协商合作。

三、管理体制改革建议

（一）优化基金预算管理制度

实行总额预算管理后，基金是按照年初制定的预算运行，使基金超支的风险控制到最低点。但是，实际中的预算大多采取定值预算，无法随着医院有效服务的增加而增加，不利于发挥医疗机构的积极性。实际操作中，预算指标多种多样，合理的预算指标不仅有总医疗费用，还有门诊人次、住院人次、人头人次比、门诊与住院人次比例等多项工作量指标。所以，预算管理也应该更加有弹性，具体到总额预算制预算指标的管理，应该采取定值预算，弹性结算的方式。合理的弹性结算应注重发挥人头指标和均次费用指标的作用，因为患者会依据就医习惯到心仪医院就诊，在大数法则下这种“用脚投票”会形成医院就诊量、平均费用一般是较为固定的。应根据这两个指标最终决定实际支付总额，而不是死板的依据年初制定的支付总额。如此，一方面可促使定点医疗机构通过自身努力增加有效工作量获取更多的收入；另一方面也可能由于就诊人头、人次工作量太少而得不到年初预算总额的补偿。

（二）强化动态调整、科学化管理

各种支付方法各有优缺点，支付方法之间往往存在优势互补的相容作用，通过适当的混合支付方法，能够发挥各自的长处、限制其短处，实现弊端最小化与利益最大化的帕累托最优状态。实践上，就要实行“动态调整、科学管理”，借助多种支付方式的混合使用解决多个问题。为了达成科学管理，还要随着情况变化作动态调整，例如芜湖市采取的“总额预算、弹性结算和按病种相结合”复合方式，从制度设计层面来看尽管比较完善，但在实践中还存在小处方的问题。对此需要在平均费用管理、工作量管理以及部分专病专科定点管理上进行动态调整。可见，要用多种手段多种支付方式对付多个问题，实现支付形式科学化。但支付多元化并不意味着解决所有的问题，还需要在过程中作动态调整。在总额预付制为主的情况下，需要引入其他的支付方式，同时要随着各种特殊情况动态调整。

（三）建立医卫联合体

医卫联合体指的是医疗保险机构和医疗服务供方通过合作，实现对医疗保险基金运行和医疗服务供方营运的共同管理，最终达成医疗保险发展与医疗服务供方发展的良性互动，有效解决医疗服务提供的引导激励问题。为了建立一个合理、健康的医卫联合体，需要满足以下条件：首先，政府的有效监管。政府的监管是保证其非营利目的得以存在和延续的前提，医卫联合体在建立初期需要借助政府的权威性调和非营利性第三部门和市场行为主体的矛盾，促进多方主体合作共建；建立后，政府借助其权威性和调配资源的能力保证医卫联合体保证非营利性的目标。其次，合作主体地位的平等性。合作的前提是双方相对于另一方在有关经营方面的主要因素上具有比较优势，之所以合作是为了实现各方主体间的优势互补。同时在市场化条件下，不同行业间也存在一定的竞争关系，市场主体地位的平等性促使之间的竞争性得以充分实现，避免因地位不平等而造成在资源获取与政策扶持上的差异。此处所说的地位主要表现为政策扶持力度的不同以及因政府主管部门通过行政手段对所辖的事业单位及第三部门所进行的地位确定，包括了隶属与平行关系，监管与被监管关系，政府主管部门与市场化主体的关系。只有实现地位上的平等，才能本着共同的目标，实现技术、人力资源、管理上的优势互补，实现跨行业的合作共赢。一般情况下，在满足上述两项条件后，所建立的医卫联合体包括以下两种形式：一是独立法人型，指的是医疗保险机构和医疗服务机构实现合并，成立一个独立的法人，以前由医疗保险机构承担的医疗基金的筹集和支出职责成为此一独立法人的一个部门职责，医疗服务机构成为独立法人中的一个子部门，独立法人的领导层将要对医保基金的运行和医疗服务机构的经营负责，并要对独立法人的发展承担责任。二是协议合作型，指的是双方针对某一目标签署协议，通过服务外包，或者采取抽调人员组成项目组，共同让渡一部分职能进行共同管理。当下的中国，医疗保险机构隶属于政府人力资源与社会保障部门，主要承担着医疗保险基金的筹集和支出责任，对医疗服务机构的监管职责体现在对其医疗费用支出的控制上，对其医疗服务提供是间接的影响关系。医疗服务提供机构主要分为公立医院和私立医院两类型，公立医院隶属于政府卫生部门，由政府部门对其经营进行管理或者委托专人进行管理，而私立医院则相对独立，进行自我管理，政府卫生部门进行监管。为了建立医卫联合体，就需要政府各部门改变隶属关系，变隶属为监管，使医保机构和医疗服务提供者成为独立的市场行为主体，这是一个漫长的改革过程。从现实看，即使实现医保机构和医疗服务提供者成为独立的市场行为主体，建立独立法人型医卫联合体也是不现实的。一方面是因为独立法人型的医卫联合体难以实现医保机构和所有医疗服务机构的合并，只能采取和主要医疗服务提供机构的合并，这将造成医疗服务机构间关系的不对等，和医保机构合并的医疗服务机构将得到基金支出方面的照顾，不利于医疗服务机构之间平等竞争。另一方面，独立法人型将造成政府监管的困难。独立法人型的医卫联合体使得医保机构和医疗服务提供机构形成利益共同体，原有的医保机构对医疗服务机构的监管将形同虚设，同时政府有关部门间将出现多头监管的局面，难度增大。种种原因的存在，建立协议合作型的医卫联合体较为合理也更加容易。

[1]中华人民共和国中央人民政府.国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知[EB/OL].(2011-03-07)[2016-10-26].http://www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm.

[2]十三五规划纲要(全文)[EB/OL].(2016-03-18)[2016-10-26].新华网:http://www.sh.xinhuanet.com/2016-03/18/c_13 5200400_3.htm.

[3]郭瑛.张家港市医疗保险费用支付方式研究[D].上海:同济大学,2007.

[4]王崇金.社会医疗保险供方费用支付方式研究[D].济南:山东大学,2011.

[5][6]梁忠福.医疗保险费用支付方式探究——基于镇江模式的案例分析[D].北京:清华大学,2005.

Thoughts on the reform of the management system of Prospective payment of total amount money system

Chen Zi-man
（Tongling University, Tongling Anhui 244000,China）

Prospective payment of total amount money system does better in controlling costs, but because of the management system is not perfect make it in place in the practice of medical services decline, and even affect the cost control effect. The need for analysis in the fund balance, weigh a variety of factors and guide incentive management factors, through the optimization of fund budget management system, dynamic balance, scientific management and the establishment of United Medical Group and other measures to optimize it.

medical service; medical insurance; Prospective payment of total amount money system; the management system

F840.613

A

1672-0547(2016)05-0042-03

2016-08-30

陈自满(1986- ),男,安徽枞阳人,铜陵学院财税与公共管理学院教师,硕士,研究方向:社会保障理论与实践。