青岛市：失能老人长期护理实践与再思考

乔 彬

青岛市：失能老人长期护理实践与再思考

乔 彬

山东省青岛市从2005年开始开展医疗保险进社区工作，2012年7月份开始实施长期医疗护理保险制度，2015年起将长期医疗护理保险正式纳入社会医疗保险的框架，并将农村参保人员也纳入护理保险保障范围，实现了城乡全覆盖。

一、青岛市失能老人长期护理实践

（一）出台背景。随着老龄化和高龄化程度的提高，失能老人日益增多，给全市医保体系带来很大压力。从2005年开始，青岛市开展了医疗保险进社区工作，将部分医保业务向社区分流，用医保基金扶持社区医疗机构的发展，发挥其就近、方便、低成本的优势，承担门诊大病、家庭病床等医保业务。2006年又将老年护理院及具备相应医疗护理资质的养老机构纳入医保定点范围，其收住的失能参保人发生的医疗费用可纳入医保结算。这些政策方便了患者就医，缓解了失能者家庭的医疗和护理负担，同时也缓解了医保的压力，为最终建立全市长期医疗护理保险制度提供了思路。

（二）筹资方式。青岛长期医疗护理保险筹资由市医保基金按比例划入，无需个人缴纳费用。2015年，从职工基本医疗保险结余基金中一次性划转20%，作为启动和支持基金。当期的护理保险基金，职工按个人账户计入基数0.5个百分点从医保基金划入（每年约5亿元），城乡居民按当年基本医保筹集总额的10%划入（每年约3亿元）。职工和居民护理保险基金列入财政专户，由社保机构统一管理和支付，分别进行核算。

（三）保障人群。凡参加基本医疗保险的职工和城乡居民，均为长期医疗护理保险的保障对象。参保人因病、因伤完全失能的（失智及半失能的未纳入），其由定点护理机构提供的医药及医疗护理服务的费用（生活护理的费用未纳入）纳入护理保险支付。实施3年多来，已有4万多名参保患者享受了护理保险待遇，支出护理保险资金9亿多元。目前正在接受护理保险服务的有近2万人，其中“家护”16000多人，“院护”1600多人，“专护”近1000人。

（四）运行方式。有四种运行方式。“家护”：由具备相应资质的社区护理机构的医护人员登门实施医疗和护理。“院护”：入住老年护理院或医养结合的养老机构接受医疗和护理。“专护”：部分病情危重或特殊，一般护理机构因设备或技术条件难以收住的失能患者，入住二级以上定点医院专护病房接受专业医疗护理。“巡护”：指在医疗护理资源不足的农村地区，或者对于不具备享受“家护”条件的失能参保人，由社区护理机构或村卫生室提供的定期巡诊（护）服务。医疗护理费用（含医、药、耗材等费用）实行按床日包干管理。日包干标准：“家护”50元，“院护”65元，“专护”170元。职工统筹支付90%，个人负担10%；学生、儿童和按一档缴费的居民统筹支付80%，个人负担20%；按二档缴费的居民只享受巡护，统筹支付40%，个人负担60%。

（五）实施效果。从实践看，青岛市实施的长期医疗护理保险制度发挥了积极作用：一是医疗护理保险制度建立了多层次的医疗护理体系，较好地保障了失能人员的医疗护理需求。二是失能患者在家或养老机构即可得到医疗护理，使长期以来老百姓“住院难”的问题得到有效缓解。三是护理保险的支付大大减轻了失能患者及其家庭的经济负担。四是吸引了社会力量投入医养结合建设，推动了护理服务体系的发展。截至目前，青岛市具备医疗护理资质的定点机构发展到500多家。其中老年护理院或具备医护资质的养老机构增加到50多家，由医院开设的医疗专护机构增加到15家。2015年起，全市4000余家由乡镇卫生院实行一体化管理的村卫生室逐步提供巡护服务。五是促进了医疗资源的合理利用，提高了社保基金的使用效益。三年来享受护理保险支付待遇的累计已有4万多人，累计支付只有9亿元，如果没有医疗护理保险至少需支出30亿元。

二、对青岛市失能老人长期护理的思考

客观地讲，青岛实施的长期医疗护理保险制度只是医保体系内部的自我改善，该制度的实施并未从根本上解决失能老人长期护理问题，实际上失能老人需要的生活护理服务要占80%以上。目前我国养老服务业结构性矛盾比较突出，解决这个矛盾的方式主要有两种，一是采取政府福利补贴的办法，二是采取建立社会保险制度的办法。从国内外实践看，建立覆盖广泛的长期基本养老照护保险制度更为有利：

（一）有利于普遍提高失能老人生活质量。对于相当一部分失能老人来说，身体不便加上缺乏必要的照料和关怀造成很大得生存压力和精神压力，有的甚至处于生不如死的窘境。在广大农村地区，由于缺乏室内厕所、洗浴设施、自动化电器等，居住和生活条件较差，加上社会化服务体系不完善，这里失能老人的生活状况更加令人担忧。建立长期基本养老照护保险制度，通过社会共济方式承担起失能老人护理的主要责任，对于普遍提高失能老人生活质量具有十分重要的作用。

（二）有利于减轻家庭负担。老年人一旦失能之后，会给家庭增添很大照料负担。多子女家庭可以轮流照顾失能老人，但对于正值中年的子女来说，在承受社会和工作压力的同时，又增加了家庭负担和精神压力，事业和生活都会受到很大影响。对于独生子女或少子家庭来说，除非子女已退休离岗且身体健康，否则依靠子女照料失能老人几乎不可能。建立长期基本养老照护保险制度，将失能老人的养老负担由家庭转移到社会，对家庭来说无疑是一种巨大的解放，对于我国应对少子化社会养老问题，也是一种必然的选择。

（三）有利于推动养老服务业发展。目前我国千名老人拥有养老床位数只有27.5张，但全国养老床位空置率接近48%，养老服务业发展存在需求方购买力低和供给方成本高之间的矛盾。建立长期基本养老照护保险制度能够通过社会共济的方式大大降低需求方的费用支付，同时也能够保证供给方的正常收益，从而有效实现供需匹配，促进养老服务业发展。

（四）有利于促进宏观经济发展。对于失能老人来说需要有人长期护理，如果失能老人采取居家养老方式，则会对整个家庭的正常生活和工作产生很大影响，通过叠加效应进而对整个经济社会发展产生很大影响。建立长期基本养老照护保险制度，是建立社会化养老服务体系的前提条件，也是推动宏观经济健康发展以及社会和谐发展的必由之路。

（五）有利于减轻政府财政负担。从德日等建立长期基本养老照护保险制度的国家可以看出，以社会征缴为主体的保险制度代替以财政支出为主体的福利制度，可以大大减轻财政负担，避免陷入过度福利陷阱。同时，通过建立长期基本养老照护保险制度，可以促进宏观经济和养老服务业健康发展，进而能够增加税收，进一步改善财政状况。

（六）有利于维护社会公平效率。长期护理商业保险是市场经济的一部分，注重效率而忽视公平，大量中低收入者会因无力投保而失去保障。以财政资金直接转移支付为特征的社会福利政策，在注重公平的同时容易忽视效率。长期基本养老照护保险制度兼具福利政策和市场制度双重优势，较好体现了效率和公平的有机结合。

综上所述，我们认为应该尽快开展长期基本养老照护保险制度试点工作，按照统一性、福利性、普惠性、强制性、渐进性的思路设计方案，建立筹资、支付和服务三个体系。其中筹资体系中要包括设立新险种、明确缴费标准、确定财政补贴政策等；支付体系中要合理确定支付主体、支付形式、支付标准等；服务体系重点是要突出养老服务机构的龙头和支撑作用，就数量和所占比例而言机构养老是补充，但从整个养老服务体系中所起的作用看，养老机构是重要的支撑，特别是在为失能老人提供长期护理服务方面更是如此。要引导养老机构做大做强，鼓励养老机构向专业化、品牌化、规模化、连锁化发展，这样才能实现机构护理、社区支援、居家照护的无缝衔接，真正解除失能老人及其家庭的后顾之忧。

（作者单位：山东省青岛市民政局）