建立长期护理保险制度是促进养老服务业发展的关键措施

杨立雄

建立长期护理保险制度是促进养老服务业发展的关键措施

杨立雄

一、养老服务业快速发展

进入21世纪后，我国老龄化加速。为应对老龄化带来的危机，政府出台了多项政策支持养老服务业的发展。在宏观政策方面，《国务院关于加快发展服务业的若干意见》《国家人口发展“十二五”规划》《中国老龄事业发展“十二五”规划》等均对养老服务的发展提出了要求；党的“十八大”明确提出“积极应对人口老龄化，大力发展老龄服务事业和产业”的目标。国务院、民政部、发改委等各个部门也都出台了相应政策，包括：《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》等。与养老服务投入密切相关的老年福利支出由2007年的3.97亿元增长到2012年的81.18亿元；2013年起，中央财政将健康服务业、养老服务业纳入了促进服务业发展专项资金支持范围，并下拨22.2亿元资金，重点支持农村健康服务业、养老服务业设施建设。2014年中央财政又专门下拨24亿元服务业发展专项资金，用于支持在吉林、山东等8个省份养老服务的试点工作。

在政策的支持下，我国养老服务得到了快速发展。在机构养老方面，养老机构数和养老床位数飞速增长。到2016年2季度，全国各类养老服务机构和设施27796个，床位数达到661万张；社区养老机构和设施数达到26903个，社区互助型养老设施62304个，社区日间照料床位数超过123万张。

二、养老服务业面临严峻挑战

但是，以政策为驱动力的养老服务业的发展面临挑战。据推算，2015年我国老年人护理服务和生活照料的潜在市场规模将超过4500亿元，养老服务就业岗位潜在需求将超过500万个；2020年老年人护理服务和生活照料的潜在市场规模将超过5000亿元，可新增社会就业岗位超过710万个。但是从发展趋势看，2015年的预测目标没有达到，2020年的预测目标也很难达到。

养老服务业受到社会高度重视，政府也在全力支持其发展，社会资本正在大举进入这一市场。但是，养老服务业面临的危机也在显现。首先，养老机构床位入住率下降，造成资源浪费。近些年来，我国养老机构床位数发展很快，但是带来一个严重的后果是床位入住率快速下降。到2016年第二季度，全国为老年人和残疾人提供服务的机构整体入住率只有61%，部分地区甚至不到40%。多数民办养老机构处于严重不饱和状态，一些大型的民办养老机构其入住率甚至不到10%，惨淡经营。其次，养老护理人才缺乏，护理队伍素质低下。按照预测，到2020年，我国失能老人将达到4600万，需要养老护理员的数量达1000万人。但是受职业发展局限、待遇偏低、社会地位不高等因素影响，多数人不愿从事护理工作，养老护理员的缺口较大。目前养老护理人员的整体年龄偏大，多数没有受过专业的训练。目前，全国取得养老护理员职业资格证书的人员仅有5万，具有大专以上学历的护理人员仅占总数的20%左右，具有护理技能、医学知识的人员仅占8%，其他大多数是知识水平偏低的下岗女工或农民工。再次，居家养老服务内容单一，难以满足老年人的服务需求。居家养老服务是一个微利行业，从事这一行业的机构多数为家政公司，居家养老的服务内容以送餐、清洁、代购等为主，而专业化程度较高的康复服务、辅助器具服务、助医服务、助急服务等则难以开展起来。最后，农村养老服务处于空白，多数老年人难以享受基本养老服务。目前农村五保户可以入住敬老院，享受基本养老服务。受敬老院入住条件以及自身经济能力的限制，一些有入住愿意且符合条件的老年人难以享受到机构养老服务。而在居家养老服务方面，目前则基本处于空白，不仅缺少服务机构和服务人员，也缺少服务内容。

制约养老服务发展的根本原因在于老年人及其家庭的养老服务支付能力低。农民的养老金水平每月少则只有70元，多则只有几百元；城镇职工养老金相对较高，但2014年企业离退休人员每月人均养老金2251元。而入住养老机构的价格每月少则上千元，多则上万元。这样造成了养老机构服务的结构性矛盾：一方面，社会上存在大量有入住养老机构愿意的失能老年人；另一方面，养老院空余大量床位。面对这种状况，少数养老机构锁定于高端老人群体，出现设施豪华化、设备高端化、收费贵族化等倾向；而更多的养老机构则处于亏损状态，无能力更新设施设备，无能力提升护理人员待遇，管理经营步入恶性循环。同样，在居家养老方面，由于老年人的支付能力低，基本上只能提供简单的代购、清洁、洗浴等服务，而失能老人急需的护理、康复、助医等服务还难以满足。

三、建立长期护理保险制度势在必行

养老服务的核心是服务，其成本主要是人力资本支出。随着人力资本的日渐增长，养老服务越发昂贵，依靠老年人的养老金支付养老服务费用多数人做不到，而且随着家庭的小型化和“4-2-1”家庭结构的形成，依靠家庭支付养老服务费用将给家庭造成沉重负担。急需建立第三方支付制度，即长期护理保险制度。2016年6月27日，人力资源社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），首次在河北承德市、吉林长春市、上海市、重庆市等15地启动长期护理保险制度试点。这表明，建立长期护理保险制度已提上议事日程。

建立长期护理保险制度的核心问题是筹资问题。一些地方在探索长期护理保险制度时，采取从医疗保险基金“切块”的办法解决筹资问题。如青岛在2012年建立长期医疗护理保险制度时，将其基金划分为两部分：一部分来源于历年基本医疗保险结余基金的20%；另一部分来源于职工基本医疗保险基金的个人账户，每月按照个人账户月人均总额0.5%标准划拨。《指导意见》沿用了这一思路，要求通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金。这种筹资方式引起的阻力小，具有可行性。但是这种筹资模式也存在一些问题，一些地区的医疗保险统筹基金结余量少，可以划拨的资金有限，难以满足长期护理保险的筹资需要。因此有些地区为了提高医疗保险统筹基金结余量，会进一步降低报销比例，增加个人的医疗负担。至于调剂职工医保费率，从现在的经济形势看，也很难实施。所以较为可行的只有通过优化职工医保统账结构，即缩小个人账户规模（甚至取消个人账户），以增加社会统筹账户规模。但这种做法获得的基金也较为有限。

从总体上看，我国社会保险和住房公积金的总缴费率相对较高，在试点长期护理保险制度时，如再增加长期护理保险缴费，易引起企业和个人的反对。因而采取调结构的方法是可行的。但是，仅从医疗保险基金中“切块”获得的资金有限，建议将养老保险、医疗保险、工伤保险和失业保险视为一个整体，各地根据自身的实际情况，从上述四种社会保险缴费率中“切块”，尤其是养老保险缴费率相对较高，一些地方政府正在下调养老保险缴费率，建议暂缓下降养老金缴费率，从中“切块”用于新建长期护理保险制度。具体设想如下：年龄在41～50岁，从养老保险统筹基金中切出1%，个人账户基金中切出0.5%，共计1.5%，形成护理保险基金；51～60岁，从统筹基金中切出1.5%，个人账户基金中切出1%，共计2.5%，形成护理保险基金；61岁至退休，从社会统筹基金中切出2%，个人账户基金切出1%，共计3%，形成护理保险基金。政府补助相应的比例，政府补助部分由中央和地方两级政府分担。

建立长期护理保险制度要关注的重点人群是农村居民和城镇灵活就业人员，他们的养老保险和医疗保险水平相对较低，如从中再切一部分用于长期护理保险制度，不仅降低现有的社会保险待遇，而且获得的长期护理保险基金也难以维持制度的运行。建议“建制度，低标准”的思路，选择经济较为发达的地区进行试点，低标准起步，在制度成型后进行推广。资金筹措可以考虑将医疗保险个人账户全部转换为长期护理保险基金，政府按年龄段进行定额补助，政府补助部分由中央和地方两级政府分担。目前，部分地方政府给予了养老服务补贴，基本是一种普惠性的福利制度。建议政府改革养老服务补贴制度，将资源用于农村老年人和城镇低收入老年群体。

（作者系中国人民大学中国社会保障研究中心教授）