南通市：关于基本照护保险制度名称和内容的思考

杨 扬 杨根来

南通市：关于基本照护保险制度名称和内容的思考

杨 扬 杨根来

江苏省南通市1982年进入老龄化社会，先于全国17年、江苏省4年进入人口老龄化。2013年，南通市启动了调研工作，拟率先建立起一项基于社会保险机制的相对独立的社会保险制度——基本照护保险。2015年，南通市人社局、民政局、财政局等部门进一步加大调研力度，对制度设计、可行性进行了研究论证，10月16日，南通市政府印发《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》，12月17日，人社局印发《南通市基本照护保险实施细则（试行）》。从2016年1月1日起正式实施基本照护保险制度。

一、名称问题

基本照护保险制度和医疗护理保险、医疗照护保险制度、长期护理保险制度、长期护理保障等制度的确切定位为时尚早。

从各地探索实践的视角看，至少有三个以上不同的概念：基本照护保险制度、医疗护理保险、医疗照护保险制度。南通的制度为“基本照护保险制度”，和青岛2012年7月开始积极探索“医疗护理保险”、长春2015年5月起试行“失能人员医疗照护保险制度”相比，南通市把制度命名为“基本照护保险”，更加名副其实，是相对完整意义的长期照护保险。实施长期照护保险制度全民参保计划，创新了我国的社会保险制度，是独立于现有养老、医疗、失业、工伤、生育等5项社会保险险种之外的第6个社保险种，其保障内容主要为生活照料、生活护理，与现行医疗保险相对独立，又相互衔接。

从政府倡导的视角看，最早的名称叫 “老年人长期护理制度”“长期护理保障制度”和“长期护理保险业务”。2011年9月17日，《国务院关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》（国发〔2011〕28号），提出“研究探索老年人长期护理制度，鼓励、引导商业保险公司开展长期护理保险业务。”此后“长期护理保险制度”开始见诸于法律和政府文件。2013年7月1日，修订后的《中华人民共和国老年人权益保障法》第29条指出，“国家逐步建立长期护理保障制度。鼓励、引导商业保险公司开展长期护理保险业务。”2013年9月28日，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出“积极开发长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。”2013年12月27日，《民政部办公厅 发展改革委办公厅关于开展养老服务业综合改革试点工作的通知》“探索建立长期护理保障制度，保障特殊困难老年人基本生活等。”

2015年之后，“长期护理保险制度”开始广泛使用并进一步规范。3月6日，《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》提出“完善治疗—康复—长期护理服务链”。10月29日，中国共产党十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》指出“探索建立长期护理保险制度”。11月18日《国务院办公厅转发卫生计生委等九部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》进一步提出“继续做好老年人照护服务工作。进一步开发包括长期商业护理保险在内的多种老年护理保险产品，鼓励有条件的地方探索建立长期护理保险制度，积极探索多元化的保险筹资模式，保障老年人长期护理服务需求。鼓励老年人投保长期护理保险产品。”

2016年3月3日，《中国人民银行 民政部等五部门关于金融支持养老服务业加快发展的指导意见》指出“探索建立长期护理保险制度，积极探索多元化保险筹资模式，保障老年人长期护理服务需求。”2016年4月7日，《国家卫生计生委办公厅 民政部办公厅关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》提出“进一步开发包括长期商业护理保险在内的多种老年护理保险产品，鼓励有条件的地方探索建立长期护理保险制度，积极探索多元保险筹资模式，保障老年人长期护理服务需求。鼓励老年人投保长期护理保险产品。”5月17日，《国家卫生计生委办公厅 民政部办公厅关于遴选国家级医养结合试点单位的通知》提出“要探索建立长期护理保险制度，积极探索多元化的保险筹资模式。”6月24日，《民政事业发展第十三个五年规划》，把“探索建立长期照护保障体系”作为单独一节，提出“建立健全长期照护项目内涵、服务标准、质量评价等行业规范和体制机制，探索建立从居家、社区到专业机构等比较健全的专业照护服务体系，保障老年人长期护理服务需求。”

总之，南通市的“基本照护保险制度”来源于社会保险的五大险种，虽然和中央规范的名称有些不同，但是作为探索实践，这一制度对于厘定和分析医疗护理保险、医疗照护保险制度、长期护理保险制度、长期护理保障制度不无益处，更有启发作用。

二、内容问题

长期照护保险的制度定位、保障人群、筹资来源、保障范围和标准、失能鉴定标准和流程等关键内容，探索还在路上。

（一）服务内容、覆盖和保障范围

照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，享受照护保险待遇。市区符合此条件的人数初步估计约5500人左右。根据照护保险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大保障人员范围。根据照护保险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大保障范围，适时将中度失能人员及失智老人纳入保障。

参保人员在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的。参保人员接受定点照护服务机构提供的上门照护服务的。参保人员因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理，需要长期支持治疗的。

（二）筹资标准和待遇保障标准

基本照护保险制度规定，筹资标准暂定为每人每年100元，其中个人缴纳30元，参加职工医疗保险的人员个人缴纳部分从个人医保账户中一次性扣缴，参加居民医疗保险的法定劳动年龄段、超过法定劳动年龄段的人员个人缴纳部分，在缴纳居民医保费的同时按年度缴纳，城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员及未成年人、学生儿童个人缴纳部分由财政全额补贴；职工医疗统筹基金根据年初职工医疗保险参保人数按每人每年30元标准筹集；财政按每人每年40元标准补助，筹资标准以内、个人缴费和职工统筹基金筹集资金以外的政府补助，由市财政于年初一次性划入照护保险基金。基金总规模1.1亿元左右。

经照护保险经办机构评定，符合享受待遇条件的人员，属于照护保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由照护保险基金按比例支付。在定点照护服务机构中医疗机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付60%，同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇。在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付50%。接受定点照护服务机构提供上门照护服务的，照护保险基金分服务项目按标准按月限额支付，月度限额暂定为1200元。

照护保险基金以个人缴费与财政补助相结合为主，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助；照护保险待遇与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应，保障需要长期照护人员的基本照护需求，低水平起步，逐步提升；照护保险与医疗保险相对独立、相互衔接，实行分类管理；照护保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，独立核算，专款专用，接受社会监督。

（作者杨扬系国家康复辅具研究中心科研部硕士，杨根来系北京社会管理职业学院老年福祉学院院长、教授）