八面来风

八面来风

国务院印发整合城乡居民医保制度意见

国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就建立统一的城乡居民基本医保制度提出“六统一”的要求：一要统一覆盖范围。覆盖除职工基本医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。四要统一医保目录。由各省（区、市）在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

《意见》提出，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，提供一体化的经办服务；原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。

（新华社）

人社部：加快整合城乡居民医保制度

1月18 日，人社部召开视频会对贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》工作进行专题部署。副部长游钧在讲话中指出，要按照“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”的总体思路，从突出“三个重点”(突出整合制度政策、突出理顺管理体制、突出提高服务效能)、实现“六个统一”(统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理)方面，整合城镇居民医保和新农合，建立统一城乡的居民医保制度。各省要统筹体制整合、制度整合、经办整合3个层面，于2016年6月底前对推进工作做出总体规划，加强制度顶层设计，明确时间表与路线图；统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案，并同步做好预算安排、参保登记、费用征缴等实施准备工作，力争2017年统一制度正式启动运行。

（人社部官网）

民政部：城镇居民低保月人均439元

民政部1月25日召开2016年第一季度新闻发布会。会议指出，“十二五”期间社会救助水平大幅提升，群众有更强获得感。截至2015年11月底，全国城市、农村低保月人均标准分别达到439元、255元；月人均补助水平分别达到298元、139元；月人均支出水平分别达到了303.4元和144.6元，有力保障了6611.1万城乡低保对象的基本生活。“十二五”期间，直接实施医疗救助1.1亿人次。

（《人民日报》）

四部门发文指导公立医院绩效评价

国家卫计委、人社部、财政部、中医药管理局近日联合印发了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》。在公立医院绩效评价方面，重点评价指标包括公众满意度和员工满意度，并按同类医院得分排名；实行同级医疗机构检查结果互认以及上级医疗机构检查结果共享；前20位病种次均门诊及住院费用；医保目录外药品及卫生材料占比；住院重症病人及三级、四级手术占比；抗菌药物使用强度；临床路径管理的专业和病种数；落实分级诊疗制度情况；医疗收入结构；人员支出占业务支出比例等。在基层医疗卫生机构绩效评价方面，重点评价指标包括患者满意度与职工满意度，并按同类机构得分排名；居民健康知识知晓率；完成基本公共卫生服务的数量和质量；辖区居民基层医疗卫生机构利用情况；次均门诊及住院费用；中医药、康复、计划生育技术等服务开展情况；协同服务、主动服务、责任制服务开展情况等。

（健康报）

部社保中心发布2015中国社保十大新闻

近日，人社部社保中心联合《中国社会保障》杂志社，发布2015年中国社会保障十大新闻：1.机关事业单位养老保险制度改革“落地”，养老保险双轨制终结；2.养老基金投资办法出炉；3.全民参保登记计划试点覆盖50%；4.全面实施城乡居民大病保险；5.降低失业、工伤和生育保险费率；6.城乡居民养老保险首次提标，全国城乡居民基础养老金最低标准提高至每人每月70元；7.改革完善军人退役养老保险制度；8.社保卡发行突破8亿张，全国除西藏外，29个省(自治区、直辖市)已实现所辖地市全部发卡；9.打赢精准脱贫攻坚战；10.向抗战老战士发放纪念章和慰问金。

（《中国社会保障》杂志）

宁夏：规范基本医疗保险转诊转院管理

自今年1月1日起，宁夏回族自治区实行门诊分级转诊制度和住院分级转院制度，已参保的城镇职工和城乡居民可按规定办理转诊转院手续。为鼓励患者首诊在基层，对按规定分级转诊的参保者，转诊到上一级医疗机构的，医保报销时仍按转诊前医疗机构较高的报销比例报销。五市所辖县（市）参保人员赴自治区内三级协议医疗机构就医住院的，须经所在县（市）二级协议医疗机构专家组开具证明后，方可转院治疗。赴外省（区、市）协议医疗机构就医住院的，须经区内三级协议医疗机构专家组开具证明后，方可转院治疗。对违反本规定未办理转院手续，自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的，按规定报销比例的50%支付。急诊急救参保患者和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者无须遵守转诊转院程序。

（宁夏人社厅医保处 咸胜玉）

文山：查实一起假发票骗保案

2015年12 月23日，云南省文山州医保中心接到一份居住在山东的退休人员的住院费用发票，金额为65380.77元，诊断为脑室内出血。在核实过程中发现以下疑点：患者出院科室为神经内科，但开具出院证明的医师为神经外科；费用明细混乱，未按日期或者大项进行分类。经请当地医保中心协查发现，该发票及费用清单上显示的科室没有查到患者住院信息，发票上住院号与住院金额相符，但患者信息不是该患者。经与患者家属沟通，对方承认发票为假发票，患者确实因脑出血到该医院门诊检查，然后到当地一家民营医院住院治疗，实际费用为17000余元。医保中心对患者家属进行了严厉的批评教育，并保留追究相关法律责任的权利。

（文山州医保中心 高荣辉）

马鞍山：加强门诊规定病种抗菌药管理

为确保抗菌药物的合理应用，马鞍山市规定，自今年1月1日起，门诊规定病种参保人员必须持定点医疗机构门诊病历和医师开具的处方到定点零售药店购买抗菌药物。各定点医疗机构、门诊规定病种定点零售药店必须严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》和抗菌药物临床应用相关管理制度规定，不得违规使用和销售抗菌药物。凡门诊病历疾病诊断与处方疾病诊断或门诊规定病种不相符的，一律禁止按门诊规定病种结算。

（马鞍山医疗工伤生育保险管理服务中心 杨良灯 方 晶）

泰和：15种病种纳入门诊特殊病管理

江西省泰和县日前公布2016年度门诊慢性特殊病种申报和鉴定结果。共有15种病种纳入门诊慢性特殊病管理，包括恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭、慢性活动性肝炎合并肝硬化、心脏病、白血病、高血压3级、慢性阻塞性肺气肿、再生障碍性贫血、血友病、尿毒症、精神病、糖尿病合并严重并发症、器官移植抗排异治疗；共有1542人可享受门诊特殊病种待遇。为确保公平、公正，今年的审核与以往有不同：一是由纪检部门全程监督；二是将资料打包前往市处由专家统一审核；三是在医保网站、各医院公布结果，接收群众监督。

（泰和县医疗保险局 陈红梅）

北京朝阳：多举措应对医保报销高峰

年底一般是医保医疗费用集中申报的高峰期，为减少经办人员排队等候的时间，北京市朝阳区医保中心制定了多项措施：服务大厅提前10分钟收单，增开窗口，增派人员，增设大厅主管，维护现场秩序；全面推行网上预约，与单据申报量多的单位做好沟通，引导错峰申报；实现初审、录机、装订、复审岗有效衔接，安排业务骨干进行流水线式审核，最大限度减少经办人等候时间；建立科长巡查制度，视单据申报情况动态增加工作人员；印发新版申报须知，为经办人员提供培训，提高申报质量。2015年12月接收即时审核单据8444份，环比增长63.6%。

（朝阳区医保中心 任 静）